Rozdział 39: Kręgosłup

Kręgosłup ogólnie

Kręgosłup składa się zwykle z 33 kręgów: 24 kręgów przedkręgowych (7 szyjnych, 12 piersiowych i 5 lędźwiowych), a następnie kości krzyżowej (5 połączonych kręgów krzyżowych) i kości ogonowej (4 często połączone kręgi kości ogonowej). 24 kręgi przedkrzyżowe umożliwiają ruch, a tym samym sprawiają, że kręgosłup jest elastyczny. Stabilność zapewniają więzadła, mięśnie i kształt kości. Skróty C.,T., L., S. i Co. są używane dla poszczególnych regionów, a po nich czasami następuje V. dla kręgu lub N. dla nerwu.

Krzywienia.

Dorosły kręgosłup prezentuje cztery skrzywienia przednio-tylne: piersiowe i krzyżowe, oba wklęsłe przednio, oraz szyjne i lędźwiowe, oba wklęsłe tylnie (ryc. 39-1). Skrzywienia piersiowe i krzyżowe, określane jako pierwotne, pojawiają się w okresie embrionalnym, podczas gdy skrzywienia szyjne i lędźwiowe, określane jako wtórne, pojawiają się później (choć przed urodzeniem) i są podkreślane w niemowlęctwie przez podparcie głowy i przyjęcie postawy wyprostowanej.

Części kręgu.

Typowy kręg składa się z (1) ciała i (2) kręgozmyku, który ma kilka wyrostków (stawowe, poprzeczne i kolczyste) dla stawowych i mięśniowych mocowań. Pomiędzy trzonem a łukiem znajduje się otwór kręgowy: suma otworów kręgowych tworzy kanał kręgowy, w którym znajduje się rdzeń kręgowy (rys. 39-2). Poza wyrostkami poprzecznymi i kolczystymi, które pełnią funkcję krótkich dźwigni, 12 kręgów piersiowych jest połączonych stawami z połączonymi ze sobą długimi dźwigniami, czyli żebrami.

Ciała kręgów są oddzielone od siebie krążkami międzykręgowymi. Ciało składa się głównie z kości gąbczastej i czerwonego szpiku, ale krawędzie górnej i dolnej powierzchni składają się z pierścienia zwartej kości, płyt końcowych kręgów. Łuk kręgowy składa się z prawej i lewej szypuły (łączącej się z korpusem) oraz prawej i lewej blaszki. Wyrostki poprzeczne wyrastają bocznie w miejscu połączenia trzonów i blaszek, a wyrostki kolczyste odchodzą do tyłu od połączenia blaszek. Wyrostki stawowe górne i dolne wystają pionowo z łuków kręgów po każdej stronie i posiadają powierzchnie stawowe. Kiedy kręgi znajdują się w swojej anatomicznej pozycji, wcięcia pomiędzy sąsiadującymi trzonami tworzą otwory międzykręgowe, z których każdy zazwyczaj przekazuje struktury nerwowe, w tym zwoje rdzeniowe i korzenie brzuszne nerwów rdzeniowych.

Związek nerwów rdzeniowych z kręgami.

Pierwszy nerw szyjny wychodzi pomiędzy czaszką a kręgiem, a nerwy szyjne od C2 do 7 kontynuują wychodzenie z kanału kręgowego nad odpowiednio ponumerowanymi kręgami. Nerw C8 wychodzi pomiędzy kręgami C7 i T1, a pozostałe nerwy rdzeniowe wychodzą poniżej odpowiednio ponumerowanych kręgów.

Właściwości regionalne kręgów

Kręgi każdego regionu mają specjalne właściwości, które zostały opisane poniżej.

Kręgi szyjne.

Siedem kręgów szyjnych charakteryzuje się otworem w każdym wyrostku poprzecznym, znanym jako otwór poprzeczny (foramen transversarium). Górna para foramina transversaria przepuszcza tętnicę kręgową. Kręg C1, który podtrzymuje czaszkę, nazywany jest kręgiem szczytowym, a kręg C2, który służy jako oś kręgów szczytowych, nazywany jest osią.

Atlas (ryc. 39-3).

Atlas (C1), który nie posiada ani ciała, ani wyrostka kolczystego, składa się z dwóch mas bocznych połączonych krótkim łukiem przednim i dłuższym łukiem tylnym. Każda z mas bocznych posiada górną i dolną część, odpowiednio dla kłykcia potylicznego czaszki i dla osi. Wyrostki poprzeczne są długie i słabo wyczuwalne in vivo bezpośrednio poniżej małżowiny usznej. Łuk przedni ma z przodu przedni wyrostek (dla więzadła podłużnego przedniego), a z tyłu fasetkę (dla densa osi). Łuk tylny jest wyżłobiony po obu stronach dla tętnicy kręgowej i małego nerwu C1, a za nim znajduje się bulwa tylna.

Oś (ryc. 39-4).

Oś (C2) charakteryzuje się densem (lub wyrostkiem zębodołowym), który wystaje ku górze z ciała i łączy się z przednią częścią atlasu. Dens jest zakotwiczony do kości potylicznej (przez więzadła szczytowe i strzałkowe) i jest ograniczony z tyłu przez więzadło poprzeczne atlasu (ryc. 39-3). Często twierdzi się, że densreprezentuje ciało atlasu, ale jest to wątpliwe.

Pozostałe kręgi szyjne (ryc. 39-5).

Dolne kręgi szyjne, od C2 do 6 są typowe i prezentują krótkie, dwudzielne wyrostki kolczyste. Trzony są małe i mają owalny kształt. Istnieją wystające ku górze wargi na nadolnych granicach trzonów kręgów. Odpowiadają one ściśle wgłębieniom w bocznej granicy dolnej części trzonów kręgów powyżej. Każdy wyrostek poprzeczny, przebity przez otwór poprzeczny (foramen transversarium), kończy się bocznie bulwami przednimi i tylnymi, które są połączone „blaszką międzykręgową” lub prętem. #Pręty te są wyżłobione przez brzuszne, pierwotne ramiona nerwów rdzeniowych, które przechodzą za otworami poprzecznymi. Kręgi C6 mają duże przednie wypustki i nazywane są wypustkami karotydowymi, ponieważ tętnice szyjne wspólne mogą być na nie uciskane. Kręg C7 posiada długi, nieprzesuwalny wyrostek kolczysty i jest znany jako vertebra prominens. (Wyrostki kolczyste kręgów C6 i 7 oraz kręgu T1 są zazwyczaj widoczne in vivo, gdy szyja jest zgięta). Wyrostki przednie (costal processes) kręgu C7 mogą rozwijać się oddzielnie jako żebra szyjne. (Żebra lędźwiowe są mniej częste.)

Kręgi piersiowe (fig. 39-5, 39-6 i 39-7).

Należy zauważyć, że wszystkie kręgi są grzbietowe, chociaż tylko 12 jest piersiowych. Na 12 kręgach piersiowych spoczywają żebra. Kręg T1 (jak C.V.7) jest przejściowy w wyglądzie. Kręgi od T2 do 8 są typowymi kręgami piersiowymi z trzonem w kształcie nerki (ryc. 39-5). Wyrostki poprzeczne kręgów od T1 do 10 mają wyrostki kostne dla guzków żeber. Wyrostki kolczyste są długie, smukłe i nachylone: ich końce leżą naprzeciwko ciała przyległego lub nawet na poziomie krążka międzykręgowego poniżej ciała przyległego. Różne powierzchnie czołowe dla żeber na T1 i na trzonach kręgów T9 do 12 są rozmieszczone w różny sposób. T11 i 12 mają kształt przejściowy, tzn. częściowo przypominają kręgi lędźwiowe. Garbaty grzbiet określany jest jako kifoza.

Kręgi lędźwiowe (fig. 39-8 i 39-9).

Pięć kręgów pomiędzy klatką piersiową a kością krzyżową jest dużych i nie ma ani otworów poprzecznych ani kostnych (fig. 39-5). Ciało jest spadziste jak nerka, a szypułki i blaszki są krótkie i grube. Część blaszki pomiędzy wyrostkami stawowymi górnym i dolnym jest znana jako pars interarticularis i u niektórych osób może ulec urazowi (powodującemu spondylolistezę, czyli zsunięcie się trzonu jednego kręgu do przodu na kręg lub krzyżak poniżej). Od wyrostka stawowego górnego ku tyłowi odchodzi wyrostek sutkowaty. Wyrostek poprzeczny, który odpowiada żebru, jest długi i cienki, a wyrostek dodatkowy może wystawać ku tyłowi od jego nasady. Wyrostki kolczyste są czworoboczne i wystają poziomo do tyłu. Piąty kręg lędźwiowy, zwykle największy kręg, jest odpowiedzialny głównie za kąt lędźwiowo-krzyżowy (pomiędzy częścią lędźwiową kolumny a kością krzyżową). Nadmierne „zagłębienie” pleców określane jest mianem lordozy.

Kość krzyżowa (rys. 39-10 i 39-11).

Pięć (czasami sześć) kręgów łączy się u dorosłego człowieka, tworząc kość krzyżową, która może być wyczuwalna poniżej „małego grzbietu”. The sacrumarticulates powyżej z L5, bocznie z kości biodrowych, i inferiorlywith coccyx. Ma mniej więcej trójkątny wygląd z powierzchnią miedniczną i grzbietową, boczną masą po każdej stronie, podstawą i wierzchołkiem.Powierzchnia miedniczna, wklęsła i skierowana do przodu i do wewnątrz, przedstawia cztery sparowane otwory krzyżowe dla brzusznych głównych gałęzi nerwów krzyżowych od 1 do 4. Powierzchnia grzbietowa, wypukła i skierowana ku tyłowi, przedstawia zmodyfikowaną serię wyrostków kolczystych określanych jako grzebień krzyżowy pośrodkowy, cztery sparowane otwory krzyżowe dla grzbietowych ramion pierwotnych nerwów krzyżowych od 1 do 4. Poniżej, kość krzyżowa przedstawia prawy i lewy rożek krzyżowy, które wiążą zmienną szczelinę określaną jako hiatus krzyżowy. Znieczulenie nerwów rdzeniowych może być wstrzykiwane zewnątrzoponowo przez kość krzyżową (analgezja doogonowa). Cornua łączą się z odpowiednimi rogami na kości ogonowej. Część boczna lub masa kości krzyżowej, położona bocznie od otworów krzyżowych, składa się ze zrośniętych wyrostków poprzecznych (wraz z ich elementami kostnymi). Jej górna powierzchnia jest często nazywana kością krzyżową. Część nadbrzeżna powierzchni bocznej stanowi powierzchnię tylną (w kształcie ucha) dla połączenia z kością biodrową (staw krzyżowo-biodrowy). Powierzchnia ta jest ograniczona z tyłu przez obszar (sacraltuberosity) dla więzadeł międzykostnych. Podstawa, utworzona przez górną część pierwszego kręgu krzyżowego, posiada wyraźny przedni brzeg, na którym znajduje się promontorium (rys. 39-11). Wyrostki stawowe górne łączą się z piątym kręgiem lędźwiowym. Kanał krzyżowy (który zawiera kość krzyżową, cauda equina i filum terminale) rozciąga się od podstawy do ujścia krzyżowego. Wierzchołek kości krzyżowej może być zrośnięty z kością ogonową.

Kość ogonowa (ryc. 39-10).

Kręgi (zwykle cztery) poniżej kości krzyżowej są u dorosłych zmiennie zrośnięte, tworząc kość ogonową, która kształtem przypomina miniaturową kość ogonową.

Rozwój kręgów (rys. 39-12 i 39-13)

Kręgi rozwijają się w mezenchymie i chrząstce podczas właściwego okresu embrionalnego, a większość zaczyna kostnieć podczas życia płodowego. Typowo, kręg przy urodzeniu wykazuje trzy obszary kostnienia, jeden dla centrum (zdefiniowane na rys. 39-14) i jeden dla każdej połowy łuku neuralnego.Około okresu dojrzewania, centra kostnienia pojawiają się na krawędziach górnej i dolnej powierzchni ciała (epiphyses ring) i na końcach różnych wyrostków. Niewydolność rozwojowa połowy kręgu (hemivertebra) jest jedną z przyczyn skrzywienia bocznego (skoliozy).

Nieudana fuzja połówek jednego lub więcej łuków neuralnych (przyszłych kręgów) określana jest jako rozszczep kręgosłupa (spina bifida). Same opony mózgowe (meningocele) lub rdzeń kręgowy i opony mózgowe (meningomyelocele) mogą wystawać przez wadę (spina bifida cystica). Kiedy wada jest raczej szkieletowa niż nerwowa, może być ukryta przez skórę (chociaż czasami jest zaznaczona przez kępkę włosów) i jest określana jako spina bifida occulta.W kości krzyżowej jest to dość powszechne.

Anatomia powierzchni

Wyrostki kolczyste kręgów są wyczuwalne w bruździe pośrodkowej pleców. Zewnętrzna wypukłość potyliczna jest wyczuwalna palpacyjnie. Kręgosłupy kręgów C6, C7 i T1 są zwykle widoczne i wyczuwalne palpacyjnie, a ich widoczność zwiększa się przy zgięciu szyi i tułowia. W odcinku piersiowym wyrostki kolczyste każdego kręgu rozciągają się do poziomu co najmniej trzonu kręgu znajdującego się poniżej. Kąt dolny łopatki znajduje się często na poziomie wyrostka kolczystego kręgu T7. Płaszczyzna pozioma pomiędzy najwyższymi punktami grzebieni biodrowych (płaszczyzna nadkrzyżowa) znajduje się zwykle na poziomie wyrostka kolczystego L4 i jest wykorzystywana jako punkt orientacyjny do nakłucia lędźwiowego. Igła wprowadzona w tym miejscu powinna po 4-6 cm wejść do przestrzeni podpajęczynówkowej. Kręgosłup biodrowy tylny górny jest często zaznaczany przez wgłębienie skórne (ryc. 39-15).

Lektura dodatkowa

Kohler, A., i Zimmer, E. A. Borderlands of the Normal and EarlyPathologic in Skeletal Roentgenology, 3rd ed” trans, by S. P. Wilk,Grone & Stratton, New York, 1968. To klasyczne studium szkieletu wewnętrznego jest dostępne w nowszym wydaniu w języku niemieckim.

Schmorl, G., and Junghanns, H., The Human Spine in Health and Disease, 2nd ed., trans. by E. F. Besemann, Grone & Stratton, New York,1971. Ta dobrze znana praca jest ważnym opisem normalnego i nienormalnego kręgosłupa.

Pytania

39-1 Ile kręgów jest ruchomych?

39-2 Jakie skrzywienia pojawiają się najpierw w kręgosłupie?

39-3 Ile wyrostków charakteryzuje łuk kręgowy?

39-4 Gdzie znajdują się otwory międzykręgowe i co zawierają?

39-5 Pomiędzy którymi kręgami powstaje korzeń nerwu C8?

39-6 Jakie są główne cechy kręgów szyjnych, piersiowych, lędźwiowych i krzyżowych?

39-7 Ile kręgów grzbietowych występuje w ciele człowieka?

39-8 Co to jest pars interarticularis?

39-9 Jaka jest główna zawartość kanału kręgowego?

39-10 Jaki jest status kostny kręgów nietypowych po urodzeniu?

39-11 Jak uzyskuje się dostęp chirurgiczny do rdzenia kręgowego?

39-12 Co to jest rozszczep kręgosłupa?

39-13 Które łacińskie i greckie korzenie są używane w odniesieniu do kręgosłupa?

Legendy do rycin

Ryc. 39-1Pierwotne (1, piersiowe; 2, krzyżowe) i wtórne (3, szyjne; 4, lędźwiowe) krzywizny kręgosłupa.

Ryc. 39-2Części kręgu (T.V.6) widziane z góry i z prawej strony. Sąsiadujące ze sobą wcięcia międzykręgowe tworzą otwory międzykręgowe, przez które przechodzą nerwy.

Rys. 39-3Atlas widziany z góry. Po prawej stronie widoczne są początki mięśni i tętnica kręgowa górna. (Za Frazerem.)

Rys. 39-4Widok boczny i tylno-przyśrodkowy osi.

Rys. 39-5Różne kręgi od strony bocznej, górnej i tylnej.

Rys. 39-6Położenie, długości i kierunki (A) wyrostków kolczystych i (B) wyrostków poprzecznych. Kręgi w kolorze czarnym oznaczają poziomy, na których dochodzi do zmiany kierunku krzywizny.

Rys. 39-7Kręgi piersiowe (oraz C7 i L1). Zwrócić uwagę na trzony, szypuły, wyrostki poprzeczne i kolczyste oraz stawy kostno-poprzeczne.(Dzięki uprzejmości V.C. Johnson, M.D., Detroit, Michigan.)

Rys. 39-8Kręgi lędźwiowe i miednica kobiety.

Rys. 39-9Obraz lędźwiowy. Należy zwrócić uwagę na bardzo małe dwunaste żebro, stawy pomiędzy wyrostkami stawowymi kręgów lędźwiowych (strzałka wskazuje staw pomiędzy L1 i L2) oraz kość krzyżową. W tym ujęciu zarys teriera szkockiego tworzą: wyrostek poprzeczny (pysk, zachodzący na trzon kręgu), wyrostek stawowy górny (ucho) i wyrostek stawowy dolny (przednia łapa). Szyja psa odpowiada ważnemu wyrostkowi międzykręgowemu (pars interarticularis), którego uszkodzenie może spowodować spondylolistezę.

Ryc. 39-10Kość krzyżowa i kość ogonowa samicy. A, aspekt miednicowy i B, aspekt grzbietowy, pokazujący połączenia mięśniowe i więzadłowe. C, prawy aspekt boczny w pozycji anatomicznej.

Rycina 39-11Kość krzyżowa kobiety i mężczyzny od góry. Aspekt górny części bocznej to ala.

Rysunek 39-12Schemat poziomych odcinków kręgów, pokazujący to, co uważa się za odpowiadające sobie części. Zwróć uwagę, że element kostny tworzy część wyrostka poprzecznego kręgu szyjnego. Tworzy on żebro w odcinku piersiowym, większość wyrostka poprzecznego w odcinku lędźwiowym i większą część bocznej części kości krzyżowej. W kręgu szyjnym tylna bulwa wyrostka poprzecznego powinna być prawdopodobnie również zacieniowana jako część elementu kostnego.

Ryc. 39-13Odmiany kręgów. B pokazuje wspólne ułożenie. W A, „cranialshift”, żebro szyjne artykuluje się z C7, a żebro 12 jest małe. W B, L5 jest częściowo „sacralized” i S5 jest częściowo uwolniony. W C, „caudalshift”, żebro 12 jest duże i obecne jest małe żebro lędźwiowe. Kręg S1 jest częściowo „lędźwiowy”, a Co.1 jest włączony do kości krzyżowej.(Za Schinz i in.)

Ryc. 39-14Łuk nerwowy i centrum (lewa połowa rysunku), oraz trzon i korpus kręgu (prawa połowa). Terminy centrum i łuk neuralny odnoszą się do tych części kręgu, które skostniały z ośrodków pierwotnych. Terminy łuk kręgowy i ciało są terminami opisowymi stosowanymi ogólnie do kręgów dorosłych. Trzon kręgu zawiera centrum i część łuku neuralnego. Łuk kręgowy jest zatem mniej rozległy niż łuk neuralny. Zauważ, że żebro artykułuje się z łukiem neuralnym, a nie z centrum.

Rys. 39-15Niektóre punkty orientacyjne pleców. (Z Royce, L Surface Anatomy,Davis, Philadelphia, 1965,)

* Patrz F. A. Jenkins, Anat. Rec.,164:173-184, 1969.

# Część kręgu szyjnego, która odpowiada żebru, to prawdopodobnie wyrostek poprzeczny boczny do otworu poprzecznego i obejmujący przednie i tylne bulwki, jak również „blaszkę międzyżebrową” (lub tak zwaną poprzeczkę kostną). Patrz A. J. E. Cave, J. Zool., 177:377-393, 1975.Tylko przednia bulwa jest zacieniona na rycinie 39-12.