Rotator Cuff Tears (Polski)

Definicja/Opis

Nie ma dokładnej definicji masywnego rozerwania mankietu rotatorów. Czasami ciężkość jest wyrażana przez liczbę ścięgien, które są rozerwane, czasami przez rozmiar rozerwania.

Lädermann i wsp. mówią o rozerwaniu mankietu rotatorów, gdy co najmniej dwa ścięgna są całkowicie rozerwane. Oprócz liczby rozerwanych ścięgien, co najmniej jedno z nich musi być cofnięte poza szczyt głowy kości ramiennej.

Rozerwania mankietu rotatorów można podzielić na 5 kategorii (wg Collina i wsp.)):

Clinically Relevant Anatomy

Bark – lub lepiej obręcz barkowa – składa się z pięciu stawów. Trzy z nich uważane są za prawdziwe. Te trzy prawdziwe stawy to: staw ramienno-łopatkowy, staw ramienno-obojczykowy i staw mostkowo-obojczykowy. Wraz ze stawem podbarkowym i stawem łopatkowo-obojczykowym, obręcz barkowa osiąga duży zakres ruchu. Ze względu na tak duży zakres ruchu, obręcz barkowa jest mniej stabilna.
Ograniczona stabilność bierna wskazuje, że podstawowym źródłem stabilności stawu musi być zrównoważona kontrola mięśniowa. tabilność tę zapewnia mankiet rotatorów. Na mankiet rotatorów składają się cztery mięśnie: M. Subscapularis, M. Teres Minor, M. Supraspinatus i M. Infraspinatus.

Podczas przywodzenia ramienia mięśnie mankietu rotatorów działają wspólnie, stabilizując głowę kości ramiennej w obrębie panewki, w procesie znanym jako kompresja wklęsłości.

Mięśnie mankietów rotatorów przyczyniają się do uniesienia barku w zakresie od 60 do 130 stopni. Mięsień podłopatkowy (Subscapularis) zapewnia możliwość rotacji wewnętrznej kości ramiennej. M. infraspinatus i M. teres minor zapewniają przede wszystkim rotację zewnętrzną kości ramiennej. Wszystkie mięśnie mankietu rotatorów, z wyjątkiem mięśnia nadgrzebieniowego, zapewniają, że głowa kości ramiennej pozostaje wciśnięta, aby zrównoważyć ciągnięcie w górę mięśnia naramiennego we wczesnej fazie przywodzenia kości ramiennej.

Epidemiologia/Etiologia

Rozerwanie mankietu rotatorów jest główną przyczyną bólu barku i niepełnosprawności związanej z barkiem. Patogeneza tych uszkodzeń jest nadal częściowo nieznana.

Rozerwanie mankietu rotatorów może być spowodowane zmianami zwyrodnieniowymi, powtarzającymi się mikrourazami, ciężkimi urazami, urazami atraumatycznymi i wtórnymi dysfunkcjami.
Urazowe uszkodzenie mankietu rotatorów może być spowodowane upadkiem na wyciągniętą rękę, działaniem niespodziewanej siły podczas pchania lub ciągnięcia, lub podczas zwichnięcia barku.
Normalne pogorszenie stanu mięśni związane z wiekiem i nadmierna liczba powtarzających się ruchów to przykłady przyczyn atraumatycznych.

W patogenezie rozerwania mankietu rotatorów bierze udział wiele innych czynników etiologicznych. Czynniki zewnętrzne, takie jak uszkodzenie podklinowe i wewnętrzne, przeciążenie rozciągające i powtarzające się naprężenia mogą prowadzić do zwiększenia ryzyka wystąpienia rozerwania mankietu rotatorów. grę wchodzą również czynniki wewnętrzne, takie jak słabe unaczynienie, zmiany właściwości materiału, skład macierzy i starzenie się.(poziom dowodów: 3a)
Palenie tytoniu i zapalenie torebki stawowej (zamrożony bark) może również prowadzić do zwiększenia ryzyka rozerwania mankietu rotatorów. Również patologie tarczycy mogą odgrywać rolę w patologii rozerwania mankietu rotatorów. Zależność ta wymaga jednak dalszych badań.

Wśród chorób współistniejących z rozerwaniem mankietu rotatorów wymienia się choroby ginekologiczne związane z hormonami, patologie autoimmunologiczne, reumatoidalne zapalenie stawów oraz cukrzycę typu 1.

Charakterystyka/Prezentacja kliniczna

Lokalizacja rozerwania ma istotny wpływ na możliwe dysfunkcje.

Osoby z rozerwaniem mankietu rotatorów mogą cierpieć z powodu:

• silnego bólu w momencie urazu
• bólu w nocy
• bólu przy wykonywaniu czynności nad głową
• pozytywnego objawu bolesnego łuku
• osłabienia zaangażowanego mięśnia
• sztywności barku.

Osoby z uszkodzeniem mięśnia nadgrzebieniowego mogą skarżyć się na tkliwość nad guzkiem większym, ból zlokalizowany w przedniej części barku i objawy promieniujące w dół ramienia.

Diagnostyka różnicowa

Rozerwanie mankietu rotatorów musi być różnicowane z tendinopatią mankietu rotatorów i z zapaleniem kaletki podbarkowej (subacromial bursitis). Rozróżnienia tego można dokonać za pomocą artrografii lub ultrasonografii.

Dodatkowe diagnozy różnicowe, na które należy zwrócić uwagę to:

• Uszkodzenie stawu ramienno-obojczykowego
• Rozdarcie błony maziowej ślizgacza : Slap lesion, Bankart lesion
• Patologia szyjna: Uszkodzenie korzeni nerwów szyjnych, Radikulopatia szyjna, Spondyloza szyjna
• Impingmentacja podakromialna
• Choroba zwyrodnieniowa stawów, Reumatoidalne zapalenie stawów
• Niestabilność stawu ramiennego
• Uwięźnięcie nerwu podłopatkowego
• Zapalenie kaletki podbarkowej
• Adhezyjne zapalenie torebki stawowej
• Zapalenie ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia
• Zwapniałe zapalenie ścięgna mięśnia naramiennego
• Zespół Turnera, Zespół opuszczenia klatki piersiowej
• Naderwanie lub skręcenie więzadła pochewki ścięgnistej

Procedury diagnostyczne

W rozpoznaniu rozerwania mankietu rotatorów bierze się pod uwagę wiele czynników. Historia choroby, w tym mechanizm urazu, czynności, które nasilają lub zmniejszają ból, obecne ograniczenia funkcji oraz wyniki badania fizykalnego. Dodatkowo, do postawienia diagnozy wykorzystuje się obrazowanie diagnostyczne.
Diagnoza opiera się na:
1. Historia:
Terapeuta powinien sprawdzić, czy nie ma żółtych flag dla urazów barku:

• Tendencje do biernego radzenia sobie
• Depresja
• Przekonania o unikaniu strachu
• Syndromy bólowe
• Współistniejące choroby psychiczne
• Odszkodowania pracownicze
• Brak wsparcia rodziny/wspólnoty

2. Badanie kliniczne (patrz 9. Badanie): czynny i bierny zakres ruchu, testy siły i testy mankietu rotatorów
3. Zdjęcia rentgenowskie (aby wykluczyć sklerozę i tworzenie się osteofitów na akromionie)
4. Rezonans magnetyczny i ultrasonografia
5. IMPT (izokinetyczny test sprawności mięśniowej): do oceny stanu funkcjonalnego mięśni mankietu rotatorów

Mierniki wyników

Poniższa lista zawiera powszechnie stosowane mierniki wyników leczenia barku i nie jest wcale kompletna. W celu określenia najbardziej przydatnej miary w Państwa warunkach klinicznych konieczna będzie Państwa własna ocena kliniczna.

• Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH)

• Penn Shoulder Score (PSS)

PSS jest stosowany do pomiaru wyników pacjentów z różnymi schorzeniami barku. Jest to 100-punktowy kwestionariusz składający się z 3 podskal: ból, funkcja i satysfakcja.

• Globalna Skala Oceny Zmian (GRCS)

Test ten ocenia zmiany w objawach, w tym przypadku w barku. Porównuje objawy z tymi, które występowały 12 miesięcy wcześniej. Istnieje 15 możliwych wyników, od -7 (najgorszy) do +7 (najlepszy).

• Constant-Murley Score (CMS)

• Rotator Cuff Quality of Life Score (RC-QOL)

RC-QOL jest miarą wyników specyficzną dla choroby, która ocenia wpływ chorób mankietu rotatorów na ogólną jakość życia. Jest to kwestionariusz składający się z 34 pozycji, podzielonych na 5 domen.
Te 5 domen to:

• Objawy i dolegliwości fizyczne
• Problemy związane z pracą
• Sport i rekreacja
• Kwestie związane ze stylem życia
• Kwestie społeczne i emocjonalne.

• Funkcjonalny Test Uniesienia Ramienia (FSET)

• „Indeks Bólu i Niepełnosprawności Barku” (SP’ADI)

SPADI został stworzony do pomiaru bólu i niepełnosprawności związanej z patologią barku u pacjentów z bólem barku pochodzenia mięśniowo-szkieletowego, neurogennego lub nieokreślonego. Istnieją 2 domeny, ból i niepełnosprawność, z 13 pozycjami. Ból zawiera 5 pozycji, a aktywność 8 pozycji. Każda pozycja jest oceniana na wizualnej skali analogowej w zakresie od 0 (brak bólu/ brak trudności) do 10 (najgorszy ból, jaki można sobie wyobrazić/ tak trudny, że wymagana jest pomoc).

• Skala ASES (American Shoulder and Elbow Surgeons score)

Skala ASES jest używana do pomiaru bólu barku i ograniczeń funkcjonalnych u pacjentów z dolegliwościami mięśniowo-szkieletowymi. Ból mierzony jest za pomocą wizualnej skali analogowej.

• UCLA Shoulder Score

Samodzielna część pomiaru składa się z 2 pojedynczych podskal (ból i funkcjonowanie). Są to skale typu Likerta i są oceniane w skali od 1 do 10: wyższy wynik oznacza mniejszy ból i lepsze funkcjonowanie.

• Prosty Test Barku (SST)

SST jest skalą czynnościową składającą się z 12 pozycji, używaną do oceny poprawy funkcji barku po interwencjach terapeutycznych oraz do sprawdzenia zdolności pacjenta do tolerowania lub wykonywania 12 czynności życia codziennego. Punktacja mieści się w zakresie od 0 do 100 i jest podawana jako procent pozycji, na które udzielono odpowiedzi.

Badanie

Diagnozę rozerwania mankietu rotatorów można ustalić na podstawie dokładnego wywiadu i ustrukturyzowanego badania fizykalnego. Badanie przedmiotowe powinno obejmować kontrolę i badanie palpacyjne, badanie zakresu ruchu, badanie siły i testy specjalne.

Aktywny i pasywny zakres ruchów, który klinicysta powinien zbadać to: zgięcie do przodu, przywodzenie oraz rotacja wewnętrzna/zewnętrzna pod kątem 0° i 90°. Naderwanie mankietu rotatorów prowadzi do utraty aktywnego zakresu ruchu, zakres bierny jest często zachowany.

Wytrzymałość można sprawdzić za pomocą przenośnego dynamometru ręcznego. Każdy ruch wykonywany jest głównie przez określony mięsień. Badamy siłę rotacji zewnętrznej dla mięśnia podłopatkowego, siłę przywodzenia dla mięśnia nadgrzebieniowego i rotacji wewnętrznej dla mięśnia podłopatkowego. Zerwanie mankietu rotatorów często objawia się osłabieniem barku. Egzaminator musi pominąć pomiar wydajności mięśniowej, jeśli stwierdzi, że pacjent w odpowiedni sposób wykorzystał inne mięśnie do wykonania zadania.

Istnieje wiele specjalnych testów opisanych do badania mankietu rotatorów. Poniżej przedstawiono kilka z nich. Pozytywny wynik testu oznacza, że dane ścięgno jest naderwane. Test jest pozytywny, gdy pozycja nie może być wykonana lub utrzymana.

Testy dla mięśnia podłopatkowego:
–

• Test unoszenia i pasywny test unoszenia
• Belly Press
• Belly-off sign
• Bear Hug Test

Testy dla nadgrzebieniowego i podłopatkowego:

• Oznaczenie opóźnienia rotacji zewnętrznej: 0° i 90°
• Test Jobe’a
• Test opadającego ramienia
• Test Neera

Test dla Teres minor:

• Znak Hornblowera

Aby zwiększyć zdolność wykrywania pełnowartościowych rozerwań mankietu rotatorów, opracowano zestaw testów. Klaster zwiększa prawdopodobieństwo klinicznego rozpoznania pełnościennego rozerwania po wykonaniu testu.

Wyniki badania fizykalnego należy umieścić w kontekście klinicznym z prezentacją pacjenta i wynikami badań obrazowych.

Kliniczna reguła przewidywania dla pełnościennego rozerwania mankietu rotatorów

1. Bolesny objaw łuku
2. Objaw opadającego ramienia
3. Ręczny test mięśniowy mięśnia nadgrzebieniowego

Szczegółowe informacje dotyczące tej reguły można znaleźć w części Test Item Cluster- Full-Thickness Rotator Cuff Tear.

Medyczne postępowanie

Istnieją trzy rodzaje leczenia chirurgicznego w celu naprawy rozerwania mankietu rotatorów.

• Naprawa otwarta

Tradycyjne otwarte nacięcie chirurgiczne jest często wymagane w przypadku dużych lub złożonych rozerwań.

• Naprawa artroskopowa

Luneta optyczna i małe instrumenty są wprowadzane przez małe rany kłute zamiast przez większe nacięcie. Operacja może być przeprowadzona pod kontrolą wzroku za pomocą wyświetlacza wideo.

• Mini-Open Repair

Nowe techniki i instrumenty pozwalają chirurgom na przeprowadzenie całkowitej rekonstrukcji mankietu rotatorów przez małe nacięcie o długości od 4 do 6 cm.

Leczenie operacyjne jest wykonywane głównie artroskopowo, co jest mniej inwazyjne niż operacje otwarte/miniopen i pozostawia tylko kilka niewielkich blizn. Rehabilitacja może rozpocząć się szybciej, a pacjent ma mniejszy ból podczas rekonwalescencji.

Postępowanie z zastosowaniem fizykoterapii

Postępowanie zachowawcze jest uzasadnione w przypadku większości urazów mankietu rotatorów. Oprócz fizykoterapii, leczenie nieoperacyjne może obejmować niesteroidowe leki przeciwzapalne i zastrzyki steroidowe, czas, odpoczynek miejscowy, stosowanie zimna lub ciepła oraz masaż. Rozsądne stosowanie nie więcej niż trzech do czterech zastrzyków sterydowych do przestrzeni podkorowej lub wokół ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia może być pomocne we wczesnej fazie.

Podczas badania i rehabilitacji ważne jest, aby w jak największym stopniu odizolować poszczególne mięśnie mankietu rotatorów. Dzieje się tak, ponieważ mięśnie mankietu rotatorów mogą ulegać zmęczeniu, urazom lub zanikowi indywidualnie. Fizykoterapia ma korzystny wpływ, gdy stanowi część programu leczenia. (poziom dowodów: 2A)

• Cele, które można osiągnąć dzięki fizykoterapii: (poziom dowodów: 3B)

– Zmniejszenie bólu i napięcia mięśni w obszarze łopatki i szyi w celu promowania ruchliwości łopatki. Zapewnia to prawidłową pozycję kości kulszowej. Mięśnie docelowe to M. pectoralis minor, górny trapezius i M. levator scapulae.
– Poprawa niewłaściwej pozycji głowy kości ramiennej w celu przywrócenia łopatka-miednica mobilności.
– Wzmocnienie mięśni stabilizujących i poruszających ramieniem, górnej części mięśnia serratus anterior i nieuszkodzonych mięśni mankietu rotatorów.
– Odzyskanie propriocepcji i automatyzmu ruchowego poprzez rehabilitację neuromotoryczną

Obustronna rehabilitacja nieoperacyjna i pooperacyjna mankietu rotatorów obejmuje następujące zasady.

• Zmniejszenie przeciążenia i rehabilitacja całego ramienia

– Nie należy wykonywać żadnych czynności kompensacyjnych w kończynie górnej.
– Zaleca się szybkie użycie łokcia, przedramienia i nadgarstka w celu ich wzmocnienia. Zwłaszcza podczas długiego unieruchomienia.
– Wskazana jest mobilizacja stawu łopatkowo-krzyżowego oraz submaksymalne wzmocnienie stabilizatorów łopatki. Kontuzjowane tkanki nie powinny być nieodpowiednio obciążane i przeciążane. echnika, która jest stosowana we wczesnej fazie rehabilitacji to ćwiczenie oporowe protrakcji i retrakcji łopatki. Polega ono na przyjęciu pozycji leżącej na boku i specyficznym ułożeniu rąk w celu przeciwstawienia się protrakcji i retrakcji łopatki bez obciążania stawu łopatkowo-ramiennego. Ćwiczenie to rozpoczyna się przy niskim oporze. Staw łopatkowo-ramienny musi być w lekkiej abdukcji i zgięciu do przodu podczas ruchu łopatki.

• Przywrócenie prawidłowej artrokinematyki stawu

– Mobilizacja tylnej torebki stawowej. Mobilizacja tylnej torebki stawowej i techniki rozciągania są często wskazane i stosowane w celu poprawy ROM rotacji wewnętrznej.

• Promocja równowagi siły mięśniowej i lokalnej wytrzymałości mięśniowej

PRZYKŁADY ĆWICZEŃ OTWARTYCH (Książka:Fizykoterapia barku, Robert A.

• Rotacja zewnętrzna w leżeniu na boku

Leżąc na boku, mała poduszka między ramieniem a ciałem. Utrzymując łokieć zgiętego ramienia w pozycji bocznej, podnieś ramię do rotacji zewnętrznej. Powoli opuszczamy do pozycji wyjściowej i powtarzamy.

• Wyprost ramienia

Leżymy w pozycji leżącej na stole. Wyprostowane ramię zwisa prosto do podłogi. Z kciukiem skierowanym na zewnątrz, podnieś ramię prosto do tyłu w kierunku biodra. Powoli opuść ramię i powtórz.

• Pronowanie poziome

Leżymy na stole w pozycji leżącej na brzuchu. Wyprostowana ręka zwisa prosto do podłogi. Z kciukiem skierowanym na zewnątrz, podnieś ramię w bok, równolegle do podłogi. Powoli opuść ramię i powtórz.

• 90/90 rotacja zewnętrzna

Leżymy w pozycji leżącej na stole. Ramię jest uniesione do 90°, a ręka oparta na stole. łokieć zgięty pod kątem 90°. Utrzymując bark i łokieć nieruchomo, wykonujemy rotację zewnętrzną ramienia. Powoli opuszczamy do pozycji wyjściowej i powtarzamy.

Przykładowe ĆWICZENIE ZAMKNIĘTEJ LINII

• Terapeuta stosuje rytmiczną stabilizację. terapeuta stosuje rytmiczne napięcia stabilizacyjne lub perturbacyjne z barkiem pacjenta ustawionym w płaszczyźnie łopatkowej i 90° elewacji.

Późne etapy rehabilitacji uszkodzenia mankietu rotatorów obejmują stopniowe wzmacnianie oporowe, trening propriocepcji oraz ćwiczenia specyficzne dla danej dyscypliny sportu. Manipulacje ciągnące i nie ciągnące (TSTM) kręgosłupa szyjno-piersiowego i/lub żeber mogą prowadzić do znacznej poprawy w zakresie bólu i niepełnosprawności u pacjentów, których głównym problemem jest ból barku. Zastosowanie TSTM u pacjentów z barkami może być opisane jako relacja przywracania ruchomości pomiędzy sąsiadującymi kręgami. TSTM może być stosowany nie tylko w celu poprawy ruchomości barku, ale także ogólnej sprawności funkcjonalnej.

Kluczowe badania

W żadnym z randomizowanych badań kontrolnych nie znaleziono optymalnego postępowania zachowawczego w przypadku rozerwania mankietu rotatorów. W kilku badaniach wykazano zmniejszenie bólu i niepełnosprawności dzięki leczeniu innych regionów niż bark.

Źródła

Rotator cuff tears and rehabilitation, Richard Hawkins, M.D.:

Rotator cuff tear and rehabilitation, Dr. Sean Simmonds:

Rotator cuff tear: Diagnostyka & leczenie

American Academy of Orthopaedic Surgeons: Rotator cuff tears

Clinical Bottom Line

Physical therapy has a beneficial effect in the treatment of rotator cuff tears, when it is part of a treatment program. Celem rehabilitacji, zarówno nieoperacyjnej, jak i pooperacyjnej, jest zmniejszenie bólu i napięcia mięśniowego, poprawa nieprawidłowego ustawienia głowy kości ramiennej, wzmocnienie mięśni stabilizujących oraz odzyskanie propriocepcji i automatyzmu ruchowego. Fizykoterapia polega na biernej i czynnej mobilizacji oraz ćwiczeniach wzmacniających (łańcuch otwarty i zamknięty). Późne etapy rehabilitacji uszkodzeń mankietu rotatorów obejmują progresywne wzmacnianie oporowe, trening propriocepcji oraz ćwiczenia specyficzne dla danego sportu.

Zachowawcze postępowanie w przypadku dużego rozerwania mankietu rotatorów w celu zwiększenia możliwości funkcjonalnych: A Case Report

1. 1.0 1.1 1.2 Lädermann A, Denard PJ,Collin P . Massive rotator cuff tears: definition and treatment. International orthopaedics. 2015; 39(12): 1-12. (2C)
2. Yamamoto N. Przegląd biomechaniki barku i biomechanicznych koncepcji naprawy mankietu rotatorów. Asia-Pacific Journal of Sports Medicine, Arthroscopy, Rehabilitation and Technology. 2015; 2(1):27-30. (2A)
3. 3.0 3.1 Huo HC, Luo ZP, Cofield RC, An KN. Influence of rotator cuff tearing on glenohumeral stability. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 1997; 6(5):413 – 422, (2B), (E)
4. 4.0 4.1 Oh JH, Yoon JP, Kim JY, Oh CH. Isokinetic Muscle Performance Test Can Predict the Status of Rotator Cuff Muscle. Clin Orthop Relat Res. 2010; 468(6): 1506-1513. (2B), (C)
5. 5.0 5.1 5.2 Roy JS. Measuring Shoulder Function: A systematic Review of Four Questionnaires. Arthritis & Rheumatism. 2009;61(5):623- 632. (1A)
6. .Leggin BG, Michener LA, Shaffer MA, Brenneman SK, Iannotti JP, Williams GR.The Penn Shoulder Score: Reliability and validity. Journal of Orthopaedic & Fizykoterapia sportowa. 2006; 36(3): 138-151. (2B)
7. Kamper SJ, Maher CG, Mackay G. Global Rating of change scales: A review of strengths and weaknesses and considerations for design. The Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2009; 17(3): 163-170 (1A)
8. Yasin MN, Naqui SZ, Muir LTSW. The reliability of the Constant-Murley shoulder scoring system. Shoulder and Elbow 2010; 2(4):259-262. (2B), (C)
9. 9.0 9.1 Hollinshead RM, Mohtadi NG, Vande Guchte RA, Wadey VM. Two 6-year follow-up studies of large and massive rotator cuff tears: comparison of outcome measures. J Shoulder Elbow Surg. 2000; 9(5): 373-81. (3B), (C)
10. Papalia R, Osti L, Leonardi F, Denaro V, Maffulli N. RC-QOL score for rotator cuff pathology: adaptation to Italian. Knee Surg Sports Traumatol Arthrose – Shoulder 2010, 18(10): 1417-1424. (2B), (C)
11. 11.0 11.1 .Roddey TS, Olson SL, Cook KF, Gartsman GM, Hanten W. Comparison of the University of California-Los Angeles Shoulder Scale and the Simple Shoulder Test with the Soulder Pain and Disability Index: Single-Administration Reliability and Validity. Journal of the American Physical Therapy Association. 2000; 80(8):759-768. (2B), (B)
12. 12.0 12.1 12.2 12.3 Jain NB, Wilcox R, Katz JN, Higgins LD. Clinical examination of the rotator cuff. PM R. 2013; 5(1): 45-56. (2A)
13. van Kampen DA, van den Berg T, van der Woude HJ, Castelein RM, Scholtes VA, Terwee CB et al. The diagnostic value of the combination of patient characteristics, history, and clinical shoulder tests for the diagnosis of rotator cuff tear. Journal of orthopaedic surgery and research 2014;9(70) doi: 10.1186/s13018-014-0070-y.(1C)
14. Smith MA, Smith WT.Rotator cuff tears: an overview. Orthopaedic Nursing. 2010;29(5):319-324. Dostępne z: CINAHL, Ipswich, MA. Accessed March 17, 2011
15. Millar NL, Xiao Wu X, Tantau R, Silverstone E, Murrell GAC. Open versus two forms of arthroscopic rotator cuff repair. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2009;467(4): 966-978. (3A)
16. Fukuda H. The Management of PArtial Thickness Tears of the Rotator cuff. The Journal of Bone and Joint Surgery. 2003; 85(1):3 -11. (1A),
17. Jobe FW, Moynes DR. Delineation of diagnostic criteria and a rehabilitation program for rotator cuff injuries. The American journal of sports medicine. 1982; 10(6):336-339
18. Ainsworth R,Lewis JS. Exercise therapy for the conservative management of full thickness tears of the rotator cuff: a systematic review. British journal of sports medicine. 2007; 41(4): 200-210. (2A)
19. Collin PG, Gain S, Nguyen Huu F, Lädermann A. Is rehabilitation effective in massive rotator cuff tears? Orthopaedics & Traumatology: Chirurgia & Badania.2015; 101(4): S203-S205. (3B)
20. Donatelli R.Physical therapy of the shoulder. USA:Churchill Livingstone. 2011
21. van der Hoeven H, Kibler WB. Shoulder injuries in tennis players. Br J Sports Med. 2006; 40(5): 435-440. (1A)

.