Abstract
Paraspinal and epidural abscesses are rare conditions often diagnosed later in the disease process that can have significant morbidity and mortality. Czynnikami ryzyka są cukrzyca, zakażenie ludzkim wirusem niedoboru odporności, nadużywanie leków dożylnych oraz wcześniejsze zabiegi chirurgiczne lub iniekcje w obrębie kręgosłupa. Mogą one zagrażać rdzeniowi kręgowemu poprzez działanie uciskowe, prowadząc do deficytów czuciowo-ruchowych, a w końcu do paraliżu i śmierci. Rozpoznanie może być trudne ze względu na opóźnioną prezentację niespecyficznego bólu pleców lub bólu promieniującego do bólu w klatce piersiowej lub brzuchu. Przedstawiamy rzadki przypadek pacjenta z bólem w okolicy podłopatkowej, zaparciami i zatrzymaniem moczu, u którego ostatecznie rozpoznano ropień nadtwardówkowy rozciągający się do przestrzeni zewnątrzoponowej od T1 do S2. Pacjent został poddany laminektomii dekompresyjnej z nacięciem i drenażem ropnia. Pacjent powrócił do zdrowia po operacji, a powtórne badanie rezonansem magnetycznym po sześciu tygodniach wykazało ustąpienie ropnia.
1. Wprowadzenie
Ropnie nadtwardówkowe i okołokręgosłupowe są rzadkimi stanami nagłymi, szacowanymi na około 0,2-1,2 przypadków na 10 000 przyjęć do szpitala. Metaanaliza wykazała, że czynnikami ryzyka predysponującymi do rozwoju ropnia nadtwardówkowego są: cukrzyca (15-53,7% przypadków), operacje kręgosłupa (22%) oraz dożylne stosowanie leków (8,8%). Nieliczne przypadki są związane z alkoholizmem i urazami. W około jednej trzeciej przypadków nie udaje się zidentyfikować źródła zakażenia. Wynik kliniczny może być katastrofalny, jeśli nie jest leczony.
W metaanalizie 915 pacjentów, u których zdiagnozowano ropnie nadtwardówkowe, wspólne objawy to ból pleców (71%), gorączka (66%) i paraliż (34%) w późniejszych stadiach. Inne objawy to ból głowy, zaburzenia czynności pęcherza moczowego i jelit, drażliwość i ból brzucha. W literaturze medycznej opublikowano tylko kilka opisów przypadków dotyczących bólu brzucha jako głównej cechy prezentującej ropnia nadtwardówkowego. Jeszcze mniej publikacji dotyczy ropni nadtwardówkowych. Według naszej wiedzy, nie opisano przypadku rozległego ropnia nadtwardówkowego w odcinku przywspółczulnym, u którego występowałby niejasny ból brzucha. Przedstawiamy rzadki przypadek młodego mężczyzny, u którego wystąpił ostry początek bólu okolicy okołoodbytniczej, zaparcia i zatrzymanie moczu. Następnie stwierdzono ropień nadtwardówkowy rozciągający się do przestrzeni zewnątrzoponowej od T1 do S2. Przypadek ten służy podkreśleniu wysokiego wskaźnika klinicznego podejrzenia ropnia nadtwardówkowego u osoby, która zgłasza się z niejasnym bólem brzucha przy braku patologii wewnątrzbrzusznej.
2. Prezentacja przypadku
25-letni chińsko-amerykański mężczyzna zgłosił się na oddział ratunkowy z dwudniowym bólem brzucha. Ból był ostry, zlokalizowany w okolicy okołopępkowej i promieniował w kierunku obustronnych boczków w formie pasmowej. Ból był najsilniejszy w pozycji leżącej i ulegał poprawie w wyprostowanej pozycji ciała. Ból nie był związany z bocznym zgięciem biodra, zgięciem lub wyprostem kręgosłupa lędźwiowego. Uskarżał się również na subiektywną gorączkę, zaparcia i zatrzymanie moczu. Zaprzeczył występowaniu dreszczy, nudności, wymiotów, anoreksji, biegunki, bólu w klatce piersiowej, duszności, urazów, osłabienia, drętwienia lub problemów z chodzeniem. Na dzień przed wizytą w przychodni przepisano mu sennę, tramadol i tamsulosynę. Nie miał wcześniejszych kontaktów z chorymi. Nie zgłaszano przeszłości medycznej ani chirurgicznej. Wywiad rodzinny był pozytywny jedynie w kierunku nadciśnienia u ojca. Zaprzeczył paleniu tytoniu, piciu alkoholu lub zażywaniu nielegalnych narkotyków. Nie miał w wywiadzie tatuaży, akupunktury ani wcześniejszych transfuzji krwi.
Przy przyjęciu początkowym jego parametry życiowe wynosiły: temperatura 99,8 F, częstość akcji serca 83 uderzeń/minutę, częstość oddechów 19/minutę, ciśnienie tętnicze 136/69, saturacja krwi 97% na powietrzu w pomieszczeniu. W badaniu fizykalnym stwierdzono tkliwość w okolicy pępka oraz łagodny do umiarkowanego dyskomfort w prawym i lewym boku przy głębokim omacywaniu. Miał również dwie małe zmiany krostkowe na szyi i podbródku, które przypisywał przewlekłemu trądzikowi. Nie stwierdzono u niego tkliwości kostno-kręgowej, kręgosłupa i mięśni przykręgosłupowych, pukającego bólu w boczkach, organomegalii ani objawu Murphy’ego. Nie miał ograniczonego zakresu ruchu w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Test prostej nogi nie wywołał bólu w dolnej części pleców. W pełnym badaniu neurologicznym nie stwierdzono żadnych ogniskowych zmian. Jego chód był całkowicie nienaruszony. Napięcie odbytnicy było również nienaruszone, bez zaburzeń w oddawaniu stolca. Wstępne wyniki badań laboratoryjnych wykazały liczbę białych krwinek 27 k/uL, wskaźnik sedymentacji 72 mm/godzinę, białko C-reaktywne (CRP) 35,5 mg/dl, lipazę 87 U/L, albuminy 2,9 g/dl i prawidłową czynność wątroby. Pobrano wstępne posiewy krwi i moczu. Tomografia komputerowa (TK) jamy brzusznej wykazała niewielki, 2-milimetrowy, nieblokowalny kamień w obrębie prawej nerki, łagodne przednie zaklinowanie L1 i T12 zgodne z łagodnym uciskiem, tylne wybrzuszenie pierścienia na L4-L5 z widocznym umiarkowanym zwężeniem kanału oraz obszary o niskiej gęstości w obrębie tylnych mięśni przykręgosłupowych (ryc. 1). Ze względu na obawy dotyczące patologii kręgosłupa w badaniu TK wykonano rezonans magnetyczny (MRI) odcinka lędźwiowego. Wykazało ono rozległą kolekcję zewnątrzoponową obejmującą grzbietową część kręgosłupa lędźwiowego z prawdopodobnie rozległym ropniem zewnątrzoponowym rozciągającym się od górnej części grzbietu aż do dystalnej części stożka rdzenia kręgowego (conus medullaris), przesuwając worek oponowy ku przodowi (ryc. 2 i 3). Stwierdzono również niejednorodne zmiany obejmujące mięśnie przywnękowe obustronnie z pierścieniowym wzmocnieniem zgodnym z ropniami.
Pacjent został włączony do antybiotykoterapii empirycznej z dożylnym podaniem wankomycyny i piperacyliny-tazobaktamu. Za zgodą pacjenta został przewieziony na salę operacyjną w celu nagłej interwencji neurochirurgicznej. Wykonano laminektomię dekompresyjną T1-S2 z drenażem ropnia nadtwardówkowego oraz obustronny drenaż ropni mięśni przykręgosłupowych lędźwiowo-krzyżowych. We wstępnych posiewach krwi i posiewach chirurgicznych stwierdzono obecność metycylinowrażliwego Staphylococcus aureus. W echokardiogramie przezprzełykowym nie stwierdzono wegetacji zastawek. Antybiotykoterapię zmieniono na nafcylinę. Pacjent zaczął poruszać się w 2. dobie pooperacyjnej. Następnie został wypisany do domu z fizykoterapią i dożylnym podawaniem nafcyliny przez okres 6 tygodni. Powtórny rezonans magnetyczny po 6 tygodniach wykazał ustąpienie ropni okołokręgosłupowych i zewnątrzoponowych.
3. Dyskusja
Ropnie okołokręgosłupowe i zewnątrzoponowe są rzadkimi schorzeniami, które często mogą być błędnie diagnozowane, chyba że lekarze mają wysoki wskaźnik podejrzeń. Generalnie, dobrze przyjęte systemy stagingowe stosowane do nakreślenia progresji objawów w przypadku ropnia nadtwardówkowego to (1) ból kręgosłupa na poziomie dotkniętym zmianą, (2) ból promieniujący, (3) deficyt czuciowo-ruchowy poniżej zmiany z neurogennym pęcherzem lub jelitami oraz (4) porażenie i zgon. W rzadkich przypadkach objawy radikularne, takie jak ból w klatce piersiowej lub brzuchu, mogą być jedynymi objawami prezentującymi chorobę. Mechanizm powstawania tych bólów promieniowych jest poprzez dermatomalną dystrybucję dotkniętego obszaru kręgosłupa. Jest to często trudne do zdiagnozowania we wczesnych stadiach procesu chorobowego, chyba że klinicyści mają wysoki indeks podejrzliwości.
Występowanie bólu brzucha związanego z ropniakiem nadtwardówkowym kręgosłupa jest rzadkie, opisano tylko kilka przypadków. Hagan i Adjogatse opisali przypadek 47-letniego mężczyzny, u którego wykonano laparotomię z powodu ostrego brzucha, a następnie stwierdzono obecność ropniaka zewnątrzoponowego. Prasad i De Vere również zgłosili podobny przypadek u pacjenta pediatrycznego. Opisano cztery inne przypadki ropnia nadtwardówkowego kręgosłupa z bólem brzucha jako główną dolegliwością. However, never in history has there been a case report on paraspinal abscess with extensive epidural abscess presented with vague abdominal pain.
W naszym przypadku, pacjent nie miał żadnych czynników ryzyka, a jego objawy były bardzo niejasne, co skłoniło nas do wstępnego zbadania w kierunku patologii wewnątrzbrzusznych. Dodatkowe dolegliwości w postaci zatrzymania moczu i zaparć były „czerwonymi flagami”, na które zwróciliśmy szczególną uwagę w naszej ocenie. Do ostatecznego rozpoznania doszliśmy po dokładnej ocenie profilu septycznego pacjenta z ciężką leukocytozą, podwyższonym CRP i podejrzanym wynikiem tomografii komputerowej jamy brzusznej, a następnie podjęliśmy decyzję o wykonaniu sekwencyjnego badania MRI. Spekulowaliśmy, że u naszego pacjenta wystąpiła przejściowa bakteriemia spowodowana trądzikiem krostkowym, a bakterie dostały się do mięśnia przywodziciela w wyniku mechanicznego urazu pleców. Jednak ze względu na brak wywiadu dostarczonego przez pacjenta, nie możemy jednoznacznie wskazać źródła bakteriemii i powstania ropnia.
Nawet ropień podpajęczynówkowy i duży ropień zewnątrzoponowy mogą być obecne z subtelnymi dolegliwościami, jak w przypadku naszego pacjenta. Przypadek ten podkreśla znaczenie starannej oceny niejasnego bólu brzucha przy braku patologii w obrębie jamy brzusznej, ponieważ może on imitować ropień nadtwardówkowy i okołobrzuszny. Rozpoznanie powinno wymagać wysokiego klinicznego indeksu podejrzliwości. Wczesna diagnoza jest kluczem do optymalnego wyniku w odniesieniu do ropnia nadtwardówkowego i okołokręgosłupowego.
Konflikt interesów
Autorzy nie mają konfliktu interesów do zgłoszenia.
Autorzy nie mają konfliktu interesów do zgłoszenia.