Right L3-L4 Foraminal Lumbar Disc Herniation Approached From the Contralateral Side Through an „Over the Top” Minimally Invasive Laminectomy
M.A. Roldán Serrano, MD
Raj Nangunoori, MD; Roger Härtl, MD
Weill Cornell Brain and Spine Center. New York, NY (USA).
Historia & Badanie
Pacjentka była 55-letnią kobietą skierowaną do oceny z głównym zarzutem bólu prawej nogi promieniującego przez przednią część uda do przyśrodkowego kolana w dystrybucji L3 po kilku tygodniach nieudanych terapii zachowawczych. W badaniu przedmiotowym pacjentka nie miała żadnych mechanicznych dolegliwości bólowych pleców. Według pacjentki dolegliwości bólowe znacznie ograniczały jej życie zawodowe i aktywność rekreacyjną.
Badanie
Pacjentka była neurologicznie bez zmian, z wyjątkiem śladowego osłabienia wyprostu kolana prawego. Ból/parestezje w dermatomie L3 po stronie prawej.
Obrazowanie
MRI T2-ważony strzałkowy (Rycina 1) i osiowy (Rycina 2, biała strzałka) kręgosłupa lędźwiowego pacjenta wykazał prawostronną miękką przepuklinę dysku L3-4 powodującą ucisk wychodzącego prawego korzenia nerwowego L3 przy wejściu do otworu nerwowego. Żółta strzałka wskazuje przybliżoną trajektorię dostępu do przepukliny krążka przy użyciu proponowanego podejścia.
Diagnoza
Radikulopatia prawej L3 spowodowana przepukliną krążka międzykręgowego L3-L4 w prawym otworze międzykręgowym przez retraktor rurowy 18 mm.
Leczenie
Cel: Odbarczenie prawego korzenia nerwowego L3 i usunięcie przepukliny dysku
Wyzwanie: Uzyskanie dostępu do przepukliny krążka międzykręgowego bez powodowania niestabilności.
Plan chirurgiczny: Kontralateralna minimalnie inwazyjna laminektomia „over the top” na poziomie L3-4 z dojścia lewostronnego.
Postępowanie chirurgiczne: Ze względu na anatomiczne położenie dysku, standardowe podejście paramedyczne wymagałoby znacznego nawiercenia stawu twarzowego i potencjalnie mogłoby spowodować jatrogenną niestabilność. W tym przypadku mniej skuteczne byłoby podejście typu „outside-in” (czyli zewnątrzzwojowe), które jest stosowane w przypadku przepukliny krążka międzykręgowego, ponieważ przepuklina ma charakter wyłącznie wewnątrzzwojowy. Ze względu na stopniowo zmniejszającą się średnicę kanału kręgowego na rostralnych poziomach lędźwiowych podejście kontralateralne i laminektomia umożliwiają retrakcję worka kręgowego w celu uzyskania dostępu do przepukliny dyskowej i odbarczenia wychodzącego z niej nerwu.
Rycina 3 przedstawia widok śródoperacyjny przez retraktor rurowy, ukazujący połączenie rdzeniowo-lędźwiowe, które jest optymalnym punktem wyjścia do nawiercania w celu odsłonięcia więzadła flavum ipsilateral. Po wykonaniu laminotomii po stronie ipsilateralnej należy zidentyfikować i oddzielić od leżącej pod spodem opony twardej miejsce wprowadzenia więzadła (Rycina 4). Na tym etapie uwidacznia się również tłuszcz zewnątrzoponowy w linii środkowej.
Rysunek 5 przedstawia widok podstawy wyrostka kolczystego i kontralateralnej hemilaminy po odchyleniu rurki i pacjenta od chirurga. Wykonuje się kontralateralną laminotomię (linie i kropki) nad kontralateralnym więzadłem żółtym, przesuwając wiertło w kierunku strzałek. Usunięto więzadło po stronie przeciwnej, odsłaniając wnękę boczną po stronie przeciwnej, uwidaczniając wychodzący prawy nerw L3 oraz wybrzuszenie dysku (kropki).
Delikatny nacisk rozwieracza z końcówką kulistą umożliwia powolne wyjęcie przepukliny (ryc. 7). Następnie do usunięcia dodatkowego materiału z dysku używa się noża bagnetowego (ryc. 8).
Rycina 9 przedstawia widok końcowy po zakończeniu dekompresji i dyscektomii. Ostateczny obraz fluoroskopowy (ryc. 10) został wykonany w celu zademonstrowania dekompresji prawostronnego otworu nerwowego L3-4.
Outcome
Pooperacyjnie pacjentka radziła sobie dobrze, pozostała w szpitalu jedną noc i została wypisana w pierwszej dobie pooperacyjnej z ustąpieniem przedoperacyjnego bólu nogi.
Dyskusja
Obecnie retraktory rurowe są powszechnie stosowane w minimalnie inwazyjnych zabiegach w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Zalety chirurgii minimalnie inwazyjnej są dobrze udokumentowane w literaturze ze względu na zachowanie, a nie niszczenie struktur tkanek miękkich.
W przypadku przepuklin foraminalnych i extraforaminalnych opisano również podejście daleko-boczne („outside-in”). Jednak to podejście jest trudne ze względu na nieznaną anatomię w porównaniu ze standardowym podejściem paramedycznym w przypadku minimalnie inwazyjnej mikrodiscektomii. Podejście skrajnie boczne jest również najbardziej korzystne w przypadkach prawdziwej przepukliny krążka międzykręgowego. W przedstawionym przypadku przepuklina krążka znajdowała się przy wejściu do otworu nerwowego, do którego przy użyciu konwencjonalnych technik można dotrzeć jedynie poprzez usunięcie znacznej części stawu twarzowego. Ponadto w przypadku zastosowania podejścia skrajnie bocznego, aby uzyskać dostęp do przepukliny krążka w otworze nerwowym, konieczne byłoby usunięcie znacznej części bocznej powierzchni twarzoczaszki i bocznej części przynasady. Natomiast laminektomia typu „over-the-top” umożliwia dostęp do wychodzącego po przeciwnej stronie nerwu, otworu i dysku przy minimalnym naruszeniu stawów twarzowych. Należy uważać, aby nie przewiercić przypadkowo pars po stronie ipsilateralnej z powodu stopniowo zmniejszającej się średnicy kanału kręgowego na rostralnych poziomach lędźwiowych.
- M Alimi, CP Hofstetter, JM Torres-Campa, R Navarro-Ramirez, GT Cong, I Njoku, R Härtl. Unilateral tubular approach for bilateral laminotomy: effect on ipsilateral and contralateral buttock and leg pain. Eur Spine J. 2017; 26(2):389-396.
- C Wipplinger, C Melcher, RN Hernandez, S Lener, R Navarro-Ramirez, S Kirnaz, FA Schmidt, E Kim, R Härtl. „One and a half” minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion: single level transforaminal lumbar interbody fusion with adjacent segment unilateral laminotomy for bilateral decompression for spondylolisthesis with bisegmental stenosis. J Spine Surg. 2018; 4(4):780-786.
.