TEXT
Jak ważny jest czas oczekiwania na wyniki badań laboratoryjnych w mikrobiologii klinicznej? Mikrobiolodzy są ostrożni w badaniu czystych kultur, stosują zatwierdzone ścieżki identyfikacji (ID) i przestrzegają wysoce standaryzowanych i regulowanych procedur oznaczania wrażliwości na środki przeciwdrobnoustrojowe (AST). Podejście to niewiele się zmieniło w ciągu 60-letniej historii nowoczesnej mikrobiologii klinicznej, co skutkuje tym, że od momentu pobrania krwi do uzyskania wyników badań ID i AST upływa od 3 do 4 dni. Wraz z wprowadzeniem zautomatyzowanej technologii posiewu krwi w latach 70-tych, poprzez automatyzację identyfikacji i badań przeciwdrobnoustrojowych w latach 80-tych, aż do zastosowania spektrometrii mas MALDI-TOF MS (matrix-assisted laser desorption ionization-time of flight mass spectrometry) do identyfikacji organizmów, molekularnego wykrywania genów oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe i całkowitej automatyzacji laboratorium w ostatnich latach, paradygmat badań mikrobiologicznych uległ zmianie (1). Czy ten nowy paradygmat wpływa na czas oczekiwania na wynik i poprawia opiekę nad pacjentem, i to w sposób efektywny kosztowo?
W tym numerze Journal of Clinical Microbiology, Tabak i wsp. przedstawiają wyniki badania przeprowadzonego w 13 laboratoriach i obejmującego 165 593 posiewy krwi, w którym analizowano średni czas oczekiwania od momentu pobrania hodowli do uzyskania wyników barwienia metodą Grama, identyfikacji drobnoustrojów i oznaczenia lekowrażliwości dla 11 powszechnie występujących organizmów (2). Czego się dowiedzieli? Szpitale uczestniczące w badaniu nie zostały wybrane losowo ani nie były reprezentatywne dla geograficznych różnic w dostępie do opieki medycznej, ale ich liczba wahała się od małych (<100 łóżek) do dużych (>300 łóżek). Chociaż nie można było określić dokładnego przebiegu pracy i metod we wszystkich laboratoriach, technologia stosowana w każdym szpitalu była bardziej konwencjonalna niż najnowocześniejsza, a mianowicie: oprzyrządowanie do ciągłego monitorowania posiewów krwi, personel laboratoryjny, który koncentrował się na pracy technicznej na dziennej zmianie, a nie na wieczornym i nocnym odczytywaniu i opracowywaniu posiewów, identyfikacja biochemiczna dla ID i standardowa automatyzacja dla AST. Dwie ostatnie metody wymagają całonocnej inkubacji. Nie wydaje się, aby 13 laboratoriów stosowało MALDI-TOF MS lub badania molekularne do szybkiej identyfikacji lub badania genów oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe, odpowiednio, bezpośrednio z dodatnich bulionów z posiewu krwi. Od momentu pobrania próbki krwi, laboratoria te odnotowały medianę czasu oczekiwania (zakresy międzykwartylowe) wynoszącą odpowiednio: 0,8 (0,64 do 1,08), 1,81 (1,34 do 2,46) i 2,71 (2,46 do 2,99) dnia na wynik oznaczenia metodą Grama, identyfikację drobnoustrojów i AST. Są to przydatne i ważne wskaźniki! Jak wypada Twoje laboratorium?
Po pierwsze, bądź ostrożny! Laboratoria mikrobiologiczne nie są identyczne, a różnice w standaryzacji technicznej i proceduralnej są znaczne (3). Jak długi jest czas transportu pomiędzy pobraniem krwi a załadowaniem aparatu? Jakiego urządzenia do hodowli krwi i jakich pożywek używasz? Czy butelki z dodatnim sygnałem pobierane są 24 godziny na dobę przez 7 dni w tygodniu (24/7), czy tylko podczas określonych zmian, czy też w okresowych partiach, aby usprawnić pracę (4)? Czy stosuje się szybkie testy molekularne do identyfikacji drobnoustrojów i genów oporności z dodatnich bulionów na posiew krwi lub bezpośrednie MALDI-TOF MS do szybkiej identyfikacji drobnoustrojów z dodatnich bulionów (5)? Czy wykonujesz MALDI-TOF MS na krótkotrwałej inkubacji kolonii w celu szybkiej identyfikacji bakterii i drożdży (6, 7)? Czy stosujesz pełną automatyzację, która ułatwia odczyt hodowli z obrazów na wielu zmianach (8)? Czy wykonujesz oznaczenia lekowrażliwości bezpośrednio z dodatniego posiewu krwi na bulion (9)? Czy stosujesz wykrywanie mikroorganizmów bezpośrednio z krwi (10)? Czy przy tych wszystkich możliwych wariantach badanie to jest przydatne?
Myślimy, że tak. Podobnie jak w przypadku wskaźników zanieczyszczenia hodowli krwi, przed dokonaniem porównania należy poznać stosowane procesy. Oceniając wskaźniki kontaminacji, należy wiedzieć, czy krew została pobrana przez wyszkolonego flebotomistę, czy krew została pobrana przez nakłucie żyły lub linię wewnątrznaczyniową, czy też krew została pobrana, gdy pacjent znajdował się na oddziale ratunkowym (11). Dane dotyczące skażenia były zbierane, analizowane i publikowane przez dziesięciolecia, kierując się interpretacjami w każdej z tych sytuacji (12). Patrząc wstecz, proces ten musiał się gdzieś zacząć. Schifman i wsp. przeprowadzili w 1998 roku najważniejsze badanie obejmujące 640 instytucji i 497 134 posiewów krwi (13). Niniejsze badanie Tabak i wsp. dotyczące raportowania wyników posiewów krwi może stanowić taki sam punkt wyjścia dla innych, aby mogli porównać swoje wyniki i, jeśli to konieczne, wprowadzić ulepszenia (2). Czy to badanie może pomóc Ci w Twoim laboratorium?
Spróbujmy! Ile czasu zajmuje Twojemu laboratorium zgłoszenie wyników posiewu krwi po sygnale dodatnim? Pobraliśmy dane z miesiąca z naszego aparatu do posiewu krwi (seria Bactec FX, przy użyciu fiolek Plus Aerobic/F i Standard Anaerobic/F; Becton, Dickinson and Co., Sparks, MD) i naszego laboratoryjnego systemu informatycznego (SCC Soft Computer, Clearwater, FL), uzyskując wynik 138 kolejnych mikroorganizmów wykrytych w 138 oddzielnych posiewach krwi. Dane te odzwierciedlają te same wspólne gatunki i punkty czasowe dla raportów z barwienia metodą Grama, identyfikacji i AST, które zostały przedstawione przez Tabak i wsp. (2). Nasza mediana czasu realizacji i przedziały międzykwartylowe wynosiły 0,80 (0,61 do 1,18), 1,50 (0,93 do 1,82) i 2,50 (1,89 do 3,04) dnia odpowiednio dla raportów z posiewów Grama, ID i AST. Nasze wewnętrzne dane ujawniły, że raporty dotyczące identyfikacji organizmów były o prawie 8 godzin szybsze niż te przedstawione w badaniu. Ma to sens, ponieważ do pierwszych dodatnich posiewów krwi stosujemy szybkie testy identyfikacyjne Verigene BC-GN i BC-GP (Luminex Corp., Austin, TX); ponadto kolejne dodatnie posiewy są identyfikowane metodą MALDI-TOF MS (Bruker Biotyper, Billerica, MA) z użyciem 6-godzinnych krótkotrwałych kolonii inkubowanych w inteligentnych inkubatorach Kiestra total laboratory system (BD, Sparks MD). Porównując czas realizacji AST, podaliśmy wyniki o około 5 godzin szybciej niż Tabak i wsp. podali (2). Ponownie, ma to sens, ponieważ wykonujemy AST bezpośrednio z dodatniego bulionu z posiewem krwi. Nasz czas oczekiwania na wyniki badania metodą Grama był identyczny jak w badaniu. Prowadzi to do dochodzenia, ponieważ, w przeciwieństwie do badań, pobieramy butelki z dodatnimi posiewami, odczytujemy wyniki barwienia metodą Grama i raportujemy wyniki z dodatnich posiewów krwi „24/7”. Po porównaniu protokołów, jak to możliwe, że mamy taki sam czas oczekiwania na wyniki posiewu metodą Grama?
Zrozumienie i porównanie danych jest niezbędne do zrozumienia tego, co jest możliwe i praktyczne w raportowaniu mikrobiologicznym. Dokonaliśmy przeglądu naszych czasów wykonania posiewu metodą Grama na zmianę. Mediany czasów wynosiły 0,80, 0,90 i 0,80 dnia odpowiednio dla zmian dziennych, wieczornych i nocnych. Odpowiedź była ukryta w tych danych. Dłuższy czas oczekiwania na wynik dla zmiany wieczornej wynikał z opóźnienia w dostarczaniu butelek z posiewem krwi z trzech odległych szpitali, do których kurierzy nie wysyłają próbek po godzinie 23:30. W przypadku posiewów krwi pobranych w późnych godzinach wieczornych i w nocy, butelki były wprowadzane do aparatu o godzinie 6 rano następnego dnia, a pozytywny sygnał z aparatu pojawiał się zwykle podczas zmiany wieczornej 14 do 16 godzin później. Odpowiedź jest teraz jasna; jeśli chcemy poprawić nasze czasy wykonywania posiewów metodą Grama, musimy dodać kurierów nocnych. Chociaż dane nasze i innych nie mogą być bezpośrednio porównywane z danymi Tabaka i wsp. ze względu na różnice kadrowe i proceduralne, to jednak stymulują one do zbadania naszej sytuacji i ostrzegają nas wszystkich o potrzebie wprowadzenia dodatkowych danych sprawozdawczych z posiewów krwi, dołączonych do jasno zdefiniowanych protokołów, na przykład kwestionariusza badania biegłości College of American Pathologists lub Q-Probe.
Czy skrócenie czasu oczekiwania na wynik badania jest celem wartym zachodu? Czy poprawiłoby to opiekę nad pacjentem (14)? Przypomnijmy, że szybkie badanie antygenowe płynu mózgowo-rdzeniowego w celu wykrycia antygenów bakteryjnych było standardem opieki 30 lat temu (15, 16). Po dekadzie powszechnego stosowania, badanie antygenów bakteryjnych w płynach ustrojowych prawie zanikło w wyniku dokładnych badań oceniających brak wpływu i słabe wartości predykcyjne na opiekę nad pacjentem oraz dodatkowe koszty związane z badaniem (17). Nie powinniśmy tego robić z raportowaniem posiewów krwi. Przyrostowa poprawa czasu oczekiwania na raport wymaga zasobów ludzkich i nakładów. Jeśli nie można udokumentować poprawy wyników klinicznych poprzez starannie przeprowadzone badania, zatrudnianie większej liczby pracowników do wykonywania badań w godzinach pozadobowych przy jednoczesnym skróceniu czasu oczekiwania na raport nie jest uzasadnione. Tabak i wsp. przedstawili punkt wyjścia dla naszej podróży w kierunku optymalizacji raportowania wyników posiewów krwi (2). Teraz dostarczmy więcej danych, aby zakończyć tę podróż!