Pruritic Urticarial Papules and Plaques of Pregnancy Occurring Postpartum Treated with Intramuscular Injection of Autologous Whole Blood

Abstract

Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy (PUPPP) jest jedną z najczęstszych chorób związanych z ciążą. W większości przypadków zmiany skórne rozwijają się w trzecim trymestrze ciąży u kobiet w ciąży pierwotnej. W PUPPP nie obserwuje się zmian ogólnoustrojowych, jednak większość pacjentek zgłasza nasilony świąd. 34-letnia kobieta zgłosiła się 1 tydzień po porodzie z typowymi objawami klinicznymi PUPPP. Pacjentka dobrze zareagowała na domięśniowe wstrzyknięcie autologicznej krwi pełnej, bez działań niepożądanych u pacjentki i jej dziecka. Występowanie PUPPP w okresie poporodowym jest rzadkie. W celu złagodzenia świądu zazwyczaj stosuje się leczenie zachowawcze, polegające na podawaniu miejscowych glikokortykosteroidów i doustnych leków przeciwhistaminowych. W ciężkich przypadkach zmiany skórne i objawy są kontrolowane za pomocą krótkiego kursu kortykosteroidów systemowych. Badania nad nowymi metodami leczenia były ograniczone przez obawy pacjentów dotyczące negatywnego wpływu leków na płód lub karmienie piersią. Domięśniowe wstrzyknięcie autologicznej krwi pełnej mogłoby być alternatywną opcją leczenia PUPPP, szczególnie dla kobiet, które obawiają się stosowania leków w czasie ciąży lub karmienia piersią.

© 2017 The Author(s). Published by S. Karger AG, Basel

Wprowadzenie

Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy (PUPPP) jest jedną z najczęstszych chorób związanych z ciążą i charakteryzuje się pokrzywkowymi grudkami i blaszkami ze świądem na brzuchu, pośladkach i udach . W większości przypadków zmiany skórne rozwijają się w trzecim trymestrze u primigravidas i ustępują w ciągu 7-10 dni po porodzie . Występowanie PUPPP w okresie połogu jest rzadkie. W piśmiennictwie opisano tylko kilka przypadków PUPPP rozwijających się w połogu (tab. 1).

W PUPPP nie obserwuje się zmian ogólnoustrojowych, jednak większość pacjentek zgłasza nasilony świąd. Postępowanie zachowawcze z miejscowymi kortykosteroidami i doustnymi lekami przeciwhistaminowymi jest powszechnie stosowane w celu złagodzenia świądu. W ciężkich przypadkach, zmiany skórne i objawy są skutecznie kontrolowane za pomocą krótkiego kursu kortykosteroidów systemowych. Ostatnio Jeon i wsp. opisali 3 przypadki PUPPP leczone domięśniowym wstrzyknięciem autologicznej krwi pełnej (AWB). W niniejszej pracy opisujemy przypadek PUPPP, który rozwinął się po porodzie i został skutecznie wyleczony domięśniowym wstrzyknięciem AWB.

Raport przypadku

34-letnia kobieta, 1 tydzień po porodzie, zgłosiła się do naszej kliniki dermatologicznej z intensywnie świądową uogólnioną wysypką. Dwa dni po urodzeniu dziecka u pacjentki wystąpiła swędząca wysypka na brzuchu. Przy wypisie została poinstruowana, że jeśli wysypka nie ustąpi, powinna zgłosić się na wizytę kontrolną na oddziale dermatologicznym. Po wyjściu ze szpitala pacjentka zgłosiła, że wysypka stopniowo rozprzestrzeniała się na pośladki i nogi, a świąd wydawał się nasilać. Przebieg ciąży u pacjentki był bez powikłań. W czasie ciąży przytyła 13 kg, a jej waga przed ciążą wynosiła 72 kg. Zdrowy noworodek płci męskiej został urodzony drogą cięcia cesarskiego w 38 tygodniu ciąży bez powikłań. Wywiad chorobowy pacjentki był bez zastrzeżeń. Nie przyjmowała obecnie żadnych leków i nie zgłaszała alergii na leki. W badaniu fizykalnym pacjentka była gorączkująca, a jej ciśnienie tętnicze było prawidłowe. Badanie skóry ujawniło rumieniowe grudki i blaszki pokrzywkowe obejmujące rozstępy brzuszne z oszczędzeniem okolic okołobrzusznych. Podobne zmiany występowały na nogach i pośladkach (ryc. 1a). Twarz, dłonie i podeszwy nie były zajęte. Nie stwierdzono pęcherzyków ani krost. Na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego i przebiegu choroby u pacjentki rozpoznano PUPPP. Poinformowano ją o profilu bezpieczeństwa i potencjalnych korzyściach płynących ze stosowania leków, ale mimo nasilonych objawów nie chciała ich stosować w okresie laktacji. Rozważono wówczas zastosowanie wstrzyknięcia AWB. Od pacjentki pobrano 10 mL krwi żylnej, a następnie wstrzyknięto domięśniowo po 5 mL krwi po każdej stronie pośladka. Siedem dni później zauważono zarówno subiektywną, jak i obiektywną poprawę objawów, a pacjentka otrzymała jeszcze jedną sesję wstrzyknięcia AWB (ryc. 1b). W badaniu kontrolnym po 12 dniach wszystkie objawy podmiotowe uległy poprawie, pozostały jedynie przebarwienia pozapalne (ryc. 1c). W miejscu iniekcji nie obserwowano żadnych powikłań, takich jak zakażenie, tworzenie się ropni czy krwiaków.

Dyskusja

W czasie ciąży złożone zmiany endokrynologiczne, immunologiczne, metaboliczne i naczyniowe wpływają na skórę w różny sposób. PUPPP rozwija się zwykle w trzecim trymestrze ciąży i szybko ustępuje po porodzie, a tylko rzadko pojawia się w okresie połogu. Zmiany rozpoczynają się w rozstępach brzusznych z oszczędnością okołobłoniastą. Wysypka składa się z bardzo swędzących, drobnych rumieniowych grudek w rozstępach, które mogą ulec koalescencji tworząc większe pokrzywkowe blaszki brzuszne często otoczone bielącymi się aureolami. Sporadycznie można zaobserwować wypryskowe, policykliczne i docelowe zmiany lub pęcherzyki (ale nigdy pęcherzyki), ostatecznie w kształcie dyshidrosiform acral . W ciągu kilku dni, wysypka może rozprzestrzeniać się na uda, pośladki, piersi i ramiona, z rzadkimi zmianami na twarzy, dłoniach i stopach. Rozpoznanie PUPPP może być postawione klinicznie w typowych przypadkach na podstawie wyglądu wysypki. Nie występują specyficzne nieprawidłowości laboratoryjne, a w badaniu histopatologicznym stwierdza się jedynie niespecyficzny naciek limfohistiocytarny okołonaczyniowy z niewielkim obrzękiem i eozynofilami w skórze właściwej. Bezpośrednie badania immunofluorescencyjne skóry są z definicji negatywne. Biopsja skóry jest wykonywana tylko w celu wykluczenia innych rozpoznań różnicowych, takich jak pemfigoid ciążowy, atopowe zapalenie skóry, kontaktowe zapalenie skóry, wykwity polekowe, wykwity wirusowe i świerzb. Dotychczasowe doniesienia na temat PUPPP występującego po porodzie wykazały, że większość pacjentek stanowiły pierworódki, a mediana początku choroby wynosiła 8,5 dnia (średnia ± SD, 10,6 ± 9,9). Obraz kliniczny był podobny do typowego PUPPP, z nielicznymi przypadkami wykazującymi unikalną dystrybucję, takimi jak zmiany skórne ograniczone do kończyn z oszczędzeniem powłok brzusznych lub zmiany z zajęciem dłoni i stóp. Pacjenci byli leczeni kombinacją miejscowych kortykosteroidów, doustnego prednizolonu i doustnych leków przeciwhistaminowych (Tabela 1).

Patogeneza PUPPP nie jest dobrze poznana i jest prawdopodobnie wieloczynnikowa. Niektóre teorie sugerują, że PUPPP może stanowić odpowiedź immunologiczną na krążące antygeny płodowe. Inne teorie sugerują, że rozciąganie skóry brzucha, jeśli jest drastyczne, może uszkodzić leżącą u jego podłoża tkankę łączną, powodując uwolnienie antygenów, które mogą wywołać reaktywną odpowiedź zapalną. Może to być również związane ze stopniem rozciągnięcia skóry podczas trzeciego trymestru i gwałtownego zmniejszenia rozciągania skóry, które występuje wraz z dostawą . Wcześniejsze badania wykazały, że wpływy hormonalne związane z ciążą mogą również odgrywać rolę w rozwoju tego stanu. Odnotowano również związek PUPPP z płodami męskimi i porodami cesarskimi. Możliwe jest, jak w tym przypadku, że wraz z czynnikiem gospodarza i okolicznościami porodu, przyrost masy ciała podczas trzeciego trymestru i drastyczne wahania hormonów związane z porodem i dostawą mogły spowodować reakcję immunologiczną prowadzącą do PUPPP po porodzie.

Chociaż stan ten jest nieszkodliwy dla matki, ciężki świąd może być bardzo dokuczliwy. Leczenie zachowawcze, takie jak łagodne do silnych miejscowych steroidów, może być pomocne w leczeniu objawów choroby wraz z ogólnoustrojowymi lekami przeciwhistaminowymi. Badanie nowych opcji leczenia zostało ograniczone przez obawy pacjentów o negatywne skutki płodowe leków. Wstrzykiwanie AWB było często stosowane w leczeniu przewlekłej pokrzywki przed wprowadzeniem leków przeciwhistaminowych i uważano również, że ma korzystne działanie w leczeniu atopowego zapalenia skóry . Dokładny mechanizm działania AWB pozostaje niejasny, chociaż wydaje się, że wpływa on na funkcje immunologiczne w modelach eksperymentalnych i klinicznych. W modelach zwierzęcych, AWB zwiększał odporność na infekcje, zwiększał produkcję przeciwciał przeciwko antygenom i aktywował komórkową obronę immunologiczną. Indukowana desensytyzacja wydaje się również odgrywać ważną rolę w mechanizmie wstrzykiwania AWB. Postuluje się zatem, że wstrzyknięcie AWB może mieć pozytywny wpływ na PUPPP poprzez modulowanie reaktywności immunologicznej matki zaangażowanej w rozwój choroby.

Wnioski

Gdy pacjentka zgłasza się w okresie poporodowym z wykwitem skórnym, PUPPP powinno być włączone do diagnostyki różnicowej w celu odróżnienia tej jednostki od innych dermatoz związanych z ciążą, jak również stanów niezwiązanych z ciążą, aby zapewnić odpowiednie leczenie i uspokojenie. Chociaż zmiany skórne mogą ustąpić w odpowiednim czasie, objawy świądowe PUPPP mogą powodować bezsenność i stres, co może mieć wpływ na matkę karmiącą piersią. Opisany przypadek sugeruje, że wstrzyknięcie AWB może być alternatywną opcją leczenia PUPPP, szczególnie dla kobiet, które obawiają się stosowania leków w czasie ciąży lub karmienia piersią. Należy przeprowadzić dalsze badania w celu lepszego zrozumienia patogenezy PUPPP i mechanizmu wstrzykiwania AWB.

Oświadczenie etyczne

Od pacjentki uzyskano świadomą zgodę na włączenie jej do tego opisu przypadku.

Oświadczenie o jawności

Autorzy potwierdzają brak konfliktu interesów.

Kontakty z autorami

Szczegóły artykułu/publikacji

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

Ten artykuł jest objęty licencją Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Wykorzystanie i rozpowszechnianie w celach komercyjnych wymaga pisemnej zgody. Dawkowanie leków: Autorzy i wydawca dołożyli wszelkich starań, aby wybór leków i ich dawkowanie przedstawione w niniejszym tekście były zgodne z aktualnymi zaleceniami i praktyką w chwili publikacji. Jednak ze względu na trwające badania, zmiany w przepisach rządowych oraz ciągły napływ informacji dotyczących terapii lekowej i reakcji na leki, zaleca się czytelnikowi sprawdzenie ulotki dołączonej do opakowania każdego leku pod kątem zmian we wskazaniach i dawkowaniu oraz dodatkowych ostrzeżeń i środków ostrożności. Jest to szczególnie ważne, gdy zalecany środek jest lekiem nowym i/lub rzadko stosowanym. Disclaimer: Stwierdzenia, opinie i dane zawarte w tej publikacji są wyłącznie opiniami poszczególnych autorów i współpracowników, a nie wydawców i redaktorów. Pojawienie się reklam i/lub odniesień do produktów w publikacji nie stanowi gwarancji, poparcia lub zatwierdzenia reklamowanych produktów lub usług ani ich skuteczności, jakości lub bezpieczeństwa. Wydawca i redaktor(y) zrzekają się odpowiedzialności za jakiekolwiek obrażenia osób lub mienia wynikające z jakichkolwiek pomysłów, metod, instrukcji lub produktów, o których mowa w treści lub reklamach.