Nutrition
Niedożywienie białkowo-energetyczne (PEM) jest bardzo rozpowszechnione u dzieci, które ucierpiały w wyniku klęski żywiołowej lub katastrofy spowodowanej przez człowieka i jest głównym czynnikiem przyczyniającym się do śmierci tych dzieci. Współczynnik śmiertelności (CFR) dla większości chorób zakaźnych, w tym odry, malarii, biegunki i ostrej infekcji dróg oddechowych, wzrasta dramatycznie u dzieci, które cierpią również na PEM. Najbardziej zagrożone są dzieci w wieku 0-5 lat.12 Nawet łagodne lub umiarkowane niedożywienie może w znacznym stopniu przyczynić się do śmierci dzieci w złożonych sytuacjach kryzysowych lub katastrofach.13,14 PEM u dzieci po katastrofie często jest wynikiem zaostrzenia warunków głodu, które istniały w danej populacji przed katastrofą. Takie warunki głodu po katastrofie można przewidzieć na podstawie zrozumienia warunków społeczno-ekonomicznych populacji przed zdarzeniem. Istniejące wcześniej warunki, które przekształcą się w głód, obejmują powszechne ubóstwo, nieuleczalną śmierć, niedostateczne zatrudnienie i wysoką częstość występowania niedożywienia, z umiarkowanym lub dużym odsetkiem populacji dziecięcej, która była rutynowo niedożywiona i doświadczała głodu i głodówki. Niestety, nie jest to niezwykły stan w wielu rozwijających się krajach współczesnego świata. Częstość występowania PEM jest wprost proporcjonalna do surowego wskaźnika umieralności w populacji dzieci. PEM u mniej niż 5% populacji dzieci wiąże się z surowym współczynnikiem umieralności poniżej 0,9 zgonu/1000 na miesiąc. I odwrotnie, częstość występowania PEM przekraczająca 40% w podstawowej populacji dziecięcej zazwyczaj znajduje odzwierciedlenie w surowym wskaźniku śmiertelności 30-40/1000 miesięcznie, co stanowi wzrost o ponad 4000%.
Zespół oceny katastrofy przybywający na miejsce powinien być przygotowany do oceny stanu odżywienia populacji dziecięcej. Ocena stanu odżywienia dzieci w takich sytuacjach koncentruje się na zmianach w wadze dziecka w stosunku do jego wzrostu (waga w stosunku do wzrostu). Waga i wzrost są łatwo, szybko i dokładnie mierzone w próbnych populacjach dzieci. Waga jest bardziej wrażliwa niż wzrost na nagłe zmiany w dostępności żywności. Pomiary WFH są również odpowiednie do oceny skuteczności programów żywieniowych. Pomiary wysokości w stosunku do wieku (HFA) odzwierciedlają bardziej chroniczne niedobory żywieniowe, a nieprawidłowa wysokość HFA jest określana jako zahamowanie wzrostu. Zarówno pomiary WFH jak i HFA są porównywane z ustalonymi wartościami normalnymi dla danej populacji (populacja referencyjna), a wyniki są podawane jako punktacja Z. Wynik Z to liczba odchyleń standardowych (SD), o jaką pacjent wypada powyżej lub poniżej mediany w porównaniu z populacją referencyjną.
W dobrze odżywionych populacjach, mniej niż 3% dzieci poniżej 5 roku życia ma wynik WFH Z poniżej -2, czyli 2 SD poniżej mediany. W krajach, w których dzieci zwykle doświadczają pewnego stopnia niedożywienia, do 5% dzieci poniżej 5 roku życia ma punktację WFH Z poniżej -2. Stan zagrożenia żywieniowego występuje, jeśli więcej niż 8% punktacji WFH Z wśród tych bardzo małych dzieci jest poniżej -2. Częstość występowania umiarkowanego do ciężkiego PEM w losowej próbie dzieci poniżej 5 roku życia jest silnym wskaźnikiem tego stanu w populacji bazowej. Przyczyny zgonów dzieci z ciężkim PEM obejmują odwodnienie, zakażenia, hipotermię, niewydolność serca i ciężką niedokrwistość. Ostre zakażenia dróg oddechowych, dróg moczowych, odra, biegunka (zakaźna lub z zaburzeniami wchłaniania), malaria, zakażenia skóry i sepsa są częstsze i bardziej śmiertelne u dzieci z PEM. Objawy kliniczne takie jak gorączka i ból mogą być zamaskowane. Na przykład, odra u dzieci z PEM może mieć współczynnik CFR do 30% (u zdrowych, dobrze odżywionych dzieci współczynnik CFR wynosi <5%). U dzieci z PEM należy zawsze podejrzewać infekcje i agresywnie je leczyć.
Termoregulacja jest upośledzona u dzieci z PEM; dlatego należy zachęcać do używania dodatkowych koców i współspania z matką, a dzieci te nie powinny być kąpane. PEM skutkuje również ograniczeniem zapasów glukozy i upośledzeniem glukoneogenezy. Hipoglikemia często towarzyszy infekcjom. Zastoinowa niewydolność serca (CHF) może być obserwowana wtórnie do przeciążenia płynami, które może wystąpić w procesie nawadniania dzieci z zapaleniem żołądka i jelit oraz odwodnieniem. CHF może być również skutkiem ciężkiej niedokrwistości z wysoką wydajnością wyjściową, zaburzeń elektrolitowych, mokrej beriberi spowodowanej niedoborem tiaminy lub zaniku mięśnia sercowego związanego z długotrwałym niedoborem białka. Łagodna lub umiarkowana niedokrwistość jest bardzo dobrze tolerowana u tych dzieci; nie należy podawać im transfuzji, ponieważ często prowadzą one do CHF z powodu przeciążenia płynami. Rozpoznanie odwodnienia może być skomplikowane, ponieważ dzieci te są często obrzęknięte z powodu hipoproteinemii. Mogą być wiotkie, apatyczne, a nawet nieprzytomne. Wysoka częstość występowania PEM i zwiększona zapadalność na choroby zakaźne wyjaśniają znaczną część nadmiernej śmiertelności dzieci po katastrofach, zwłaszcza gdy stają się one przesiedleńcami lub uchodźcami.
Dobory mikroelementów, w tym żelaza, witaminy A, witaminy C, niacyny i tiaminy, są często obserwowane u dzieci uchodźców lub przesiedleńców po katastrofach lub złożonych sytuacjach kryzysowych. Dzieci te mogą cierpieć na anemię, szkorbut, pellagrę lub beriberi. Niedobory żywieniowe mogą utrzymywać się u dzieci przewlekle wysiedlonych.15,16 Ponad dwie trzecie dzieci w palestyńskim obozie dla uchodźców uznano za anemiczne.17
Jeśli wstępna ocena podstawowej populacji dzieci dotkniętych katastrofą lub złożoną sytuacją kryzysową ujawni znaczną częstość występowania PEM, zespół pomocy powinien jak najszybciej rozpocząć programy żywienia uzupełniającego lub terapeutycznego. Programy żywienia uzupełniającego są prowadzone w warunkach ambulatoryjnych i generalnie są dostępne dla dzieci, których punktacja w skali Z wynosi od -2 do -3. Mogą w nich uczestniczyć dzieci do 12 roku życia, a także kobiety ciężarne i karmiące. Programy te zazwyczaj dostarczają dodatkowo 500 kalorii i 15 g białka dziennie, oprócz zwykłych racji żywnościowych dostarczanych przez organizacje pomocowe. Programy żywienia uzupełniającego mogą albo przygotowywać jedzenie na miejscu i pozwolić dziecku na spożycie go w ośrodku społecznym, albo mogą dostarczać matce suche racje żywnościowe. Istnieją poważne problemy społeczne i kulturowe, które będą miały wpływ na skuteczność tych metod. Programy żywienia uzupełniającego, które dystrybuują mokre racje żywnościowe wymagają przygotowania i dystrybucji w konkretnym miejscu oraz intensywnej administracji ze strony organizacji. Ponadto matki, które muszą przywozić dzieci i karmić je na miejscu, ponoszą koszty czasowe. Co więcej, dzieci z PEM będą skupione w jednym miejscu, co zwiększa ryzyko rozprzestrzeniania się chorób zakaźnych. Jednak tego typu program dystrybucji może objąć mniejszą populację. Niemniej jednak, dzięki podawaniu mokrych racji żywnościowych na miejscu, jest oczywiste, że dziecko otrzyma suplementy. Kiedy suche racje żywnościowe są rozdawane matce, rodzina jest odpowiedzialna za zapewnienie czystych naczyń, drewna na opał i gotowanie. Jest prawdopodobne, że część racji żywnościowych może zostać odebrana matce przez innych członków rodziny lub sprzedana przez matkę w celu zakupu dodatkowych artykułów dla rodziny. Ograniczenia kulturowe często dyktują dystrybucję żywności w rodzinach, gdzie najwięcej dostają ojcowie, potem dzieci płci męskiej, a następnie dzieci płci żeńskiej i matki. Może to mieć wpływ na dystrybucję uzupełniających suchych racji żywnościowych dla niedożywionych dzieci. Dzieci młodsze niż 5 lat z punktacją Z poniżej -3 i/lub obrzękami powinny być włączone do programów terapeutycznego żywienia w warunkach szpitalnych. Dzieci te otrzymują 100 kalorii i 1 do 2 g białka na kilogram na dzień w pierwszym tygodniu, a następnie 200 kalorii i 2 do 3 g białka na kilogram na dzień, aż ich wyniki Z są większe niż -2.