Następujący artykuł został napisany przez Michaela D. Miscoe JD, CPC, CASCC, CUC, CCPC, CHCC, CRA i opublikowany w Health Care Business Archives, 1 lipca 2010. Artykuł w całości pochodzi ze strony internetowej AAPC.
Artykuł zawiera prowokujące do myślenia spojrzenie na to, jak używać kodów 97110, 97530 i 97112
Uwaga: W tym artykule przyjęto czysto CPT®-owskie podejście do wyboru kodu i pominięto możliwość uzyskania różnych wyników w oparciu o sprzeczne wytyczne przewoźnika lub kontrolną ustawę o zwrocie kosztów albo włączenie kodów S do HCPCS Level II przez przewoźnika lub kontrolną ustawę o zwrocie kosztów.
Najczęstszym błędem przy kodowaniu usług terapeutycznych jest brak rozróżnienia, czy usługa jest klasyfikowana jako modalność czy jako procedura.
Panel Redakcyjny CPT® wyraźnie definiuje te terminy. Usługa jest modalnością, w której jakiś czynnik fizyczny, taki jak światło, elektryczność, siła mechaniczna lub temperatura, jest odpowiedzialny za wywołanie zmiany biologicznej w tkance. W przeciwieństwie do tego, usługa jest klasyfikowana jako procedura, gdzie umiejętności lekarza lub terapeuty są niezbędne podczas świadczenia usługi, aby spowodować zmianę terapeutyczną w celu poprawy funkcji.
Postrzegając w kontekście systemu wartości względnej, gdy względna praca lekarza ogranicza się do określenia ustawień jakiegoś urządzenia, które dostarczy czynnik fizyczny, usługa jest modalnością. Kiedy umiejętności terapeuty podczas świadczenia usługi terapeutycznej są czynnikiem decydującym o zmianie, która następuje, usługa jest procedurą.
EWALUACJA KONTAKTU
Przy założeniu, że stwierdzisz, że usługa jest procedurą (w przeciwieństwie do modalności), twoim następnym zadaniem jest ocena poziomu dostarczonego kontaktu. Aby to zrobić, należy zrozumieć, co stanowi kontakt.
Amerykańskie Stowarzyszenie Medyczne (AMA) wyjaśniło w CPT® Assistant (Physical Medicine and Rehabilitation, listopad 2001), że kontakt może być wzrokowy, słowny lub manualny. Jak zaznaczono w definicji procedury, musi być zapewniony bezpośredni kontakt jeden na jeden. Kontakt związany z niektórymi procedurami może być zapewniony więcej niż jednemu pacjentowi na raz; jednakże w takim przypadku należy zgłosić kod terapii grupowej 97150 Procedura(y) terapeutyczna(e), grupowa(e) (2 lub więcej osób). Nawet gdy prowadzona jest terapia grupowa, wymagany jest wykwalifikowany kontakt.
Procedury terapeutyczne, z definicji, wymagają wykwalifikowanej interakcji lekarza lub terapeuty w celu osiągnięcia określonej zmiany terapeutycznej, dlatego świadczeniodawcy powinni być ostrożni w siedzeniu w swoim gabinecie i obserwowaniu pacjentów ćwiczących na podłodze rehabilitacyjnej. Podczas gdy kontakt wzrokowy bez wątpienia istnieje, brakuje wykwalifikowanego kontaktu niezbędnego do zapewnienia, że ćwiczenie osiągnie swój cel terapeutyczny. Obserwowanie pacjenta wykonującego ćwiczenie w sposób nieprawidłowy nie wymaga żadnych umiejętności. Gdy umiejętności kliniczne nie są zapewnione lub konieczne, większość przewoźników uzna, że usługa nie jest prawidłowo zgłoszona jako procedura terapeutyczna.
Ta kwestia często pojawia się w kontekście ćwiczeń i działań rehabilitacyjnych. Większość przewoźników ubezpieczeniowych, w tym Medicare, nie zezwala na zwrot kosztów za niewykwalifikowane usługi rehabilitacyjne. Powód jest prosty: Większość lekarzy i terapeutów zajmujących się medycyną fizykalną zgadza się, że ćwiczenie wykonane nieprawidłowo jest bardziej prawdopodobne, aby stworzyć dysfunkcję niż ją rozwiązać. W rezultacie, zdolność do przypisania kodu procedury do usługi opiera się na założeniu, że wykwalifikowana interakcja była nie tylko konieczna do osiągnięcia określonej zmiany terapeutycznej, ale że taki wykwalifikowany kontakt został rzeczywiście zapewniony.
DEFINIUJ INTENCJĘ TERAPII
Po ustaleniu, że wykwalifikowany kontakt jest konieczny i został wykonany, ostatnim zadaniem przy wyborze odpowiedniego kodu procedury jest zdefiniowanie intencji określonej zmiany terapeutycznej.
W przeciwieństwie do metod, które są kodowane na podstawie sposobu ich wykonania, procedury są zgłaszane na podstawie zamierzonego wyniku terapeutycznego. W związku z tym, przy zlecaniu procedur terapeutycznych, niezwykle istotne jest udokumentowanie w zleceniu terapeutycznym zamierzonego wyniku terapii. Bez tej informacji niemożliwe staje się pewne przypisanie odpowiedniego kodu procedury.
Przeglądając opisy różnych procedur, trudno jest ocenić, czym jedna różni się od drugiej. Z tego powodu świadczeniodawcy tradycyjnie biorą określone ćwiczenie i kodują je za pomocą określonego kodu procedury, niezależnie od zamierzonej zmiany terapeutycznej. Niestety, często prowadzi to do błędów w kodowaniu.
Wydział Usług Informacyjnych AMA CPT® opublikował wytyczne wraz z wydaniem tych kodów w 1995 r. (CPT®Assistant, „Significant Revisions, Physical Medicine and Rehabilitation,” Summer 1995). Wytyczne te wspierają tezę, że zamierzona zmiana terapii jest podstawą wyboru kodu procedury. Na podstawie podanych przykładów, spowodowało to również pewne zamieszanie. As an example, consider CPT® guidance for 97110Therapeutic procedure, 1 or more areas, each 15 minutes; therapeutic exercises to develop strength and endurance, range of motion and flexibility:
„Therapeutic exercise incorporates one parameter (strength, endurance, range of motion or flexibility) to one or more areas of the body. Przykłady obejmują bieżnię (dla wytrzymałości), ćwiczenia izokinetyczne (dla zakresu ruchu), ćwiczenia stabilizujące odcinek lędźwiowy (dla elastyczności) i piłkę gimnastyczną (dla rozciągania lub wzmocnienia)” .
Cel poprawy jednego z poniższych; siły, wytrzymałości, zakresu ruchu lub elastyczności poprzez usługę ćwiczeń sprawia, że usługa rehabilitacyjna jest ćwiczeniem terapeutycznym. AMA podaje przykłady usług, które mogą osiągnąć taki rezultat, ale nieświadomie wprowadza również zamieszanie. Wielu czytelników błędnie zinterpretowało przykłady tego, co może stanowić ćwiczenie terapeutyczne, jako instrukcję, że ćwiczenia te mają być zawsze kodowane przy użyciu CPT®97110. Czytając uważnie, nie jest to to, co mówią wytyczne: W przypadku gdy jedno z przykładowych ćwiczeń, takich jak ćwiczenia z piłką gimnastyczną, jest wykonywane z zamiarem poprawy jednego parametru (siły, wytrzymałości, zakresu ruchu lub elastyczności), ćwiczenie można zgłosić przy użyciu kodu 97110, zakładając, że spełnione są wymagania dotyczące czasu i kontaktu.
Zapoznaj się ze wskazówkami dotyczącymi CPT® 97530 Działania terapeutyczne, bezpośredni (jeden na jeden) kontakt z pacjentem przez świadczeniodawcę (wykorzystanie działań dynamicznych w celu poprawy sprawności funkcjonalnej), każde 15 minut:
„Działania dynamiczne obejmują wykorzystanie wielu parametrów, takich jak równowaga, siła i zakres ruchu, do działań funkcjonalnych. Przykłady obejmują stacje podnoszenia, aktywność w zamkniętym łańcuchu kinetycznym, aktywność związaną z montażem rąk, transfery (krzesło do łóżka, leżenie do siedzenia, itp.) oraz rzucanie, łapanie lub huśtanie: Czynności funkcjonalne związane konkretnie z pracą (hartowanie/kondycjonowanie) powinny być kodowane przy użyciu kodu 97545.”
Zgłoszenie piłki gimnastycznej (technika wykonywania ćwiczeń stabilizujących odcinek lędźwiowy w niektórych przypadkach) używanej do wywołania wielu zmian terapeutycznych z kodem 97530.
Wybór właściwego kodu zależy od zamierzonego wyniku terapii dla danego ćwiczenia. Koderzy powinni zapoznać się z planem terapii, aby określić cel terapeutyczny każdego ćwiczenia. Świadczeniodawcy, sporządzając plany terapii, muszą być pewni, że dokumentują zamierzony wynik każdego zleconego ćwiczenia. Jeśli tego nie robią, dokładny wybór kodu staje się trudny, jeśli nie niemożliwy.
Najczęściej błędnie stosowany kod: 97112
Najczęstszy błąd kodowania procedur terapeutycznych obraca się wokół użycia 97112 Procedura terapeutyczna, 1 lub więcej obszarów, każde 15 minut; nerwowo-mięśniowa reedukacja ruchu, równowagi, koordynacji, zmysłu kinestetycznego, postawy i/lub propriocepcji dla siedzących i/lub stojących czynności .
Rozkładając opis z perspektywy wyniku, musi istnieć problem nerwowo-mięśniowy wymagający wykwalifikowanej interwencji, aby pozwolić pacjentowi siedzieć lub stać. The AMA’s CPT®Assistant (Summer 1995) dostarcza dodatkowych wskazówek dotyczących stosowania tej procedury, jak następuje:
„Przykłady obejmują Proprioceptywne Ułatwianie Nerwowo-Mięśniowe (PNF), Feldenkreisa, Bobath, Tablice BAPS i techniki desensytyzacji.”
Winieta kliniczna AMA przedstawiona w CPT® Assistant w celu opisania 97112 jest jeszcze bardziej pouczająca:
„Kobieta ma prawe CVA skutkujące lewym spastycznym niedowładem połowiczym. Mimo że może poruszać lewą ręką, nie jest ona funkcjonalnie wykorzystywana, ponieważ jej zwiększone napięcie mięśniowe powoduje synergię zgięciową, w której przywiedzenie barku, zgięcie łokcia i zaciśnięcie dłoni w pięść. W celu zmniejszenia spastyczności podczas codziennych czynności, świadczeniodawca wywiera głęboki nacisk na biceps pacjentki. Następnie świadczeniodawca wykonuje rotację wewnętrzną ramienia pacjentki, rozprostowuje łokcie, pronuje przedramię oraz rozprostowuje palce i kciuk pacjentki. Ta kombinacja ruchów uwalnia skurcz, a przy ręcznym prowadzeniu przez świadczeniodawcę pacjent jest w stanie ćwiczyć chwytanie, trzymanie i uwalnianie dużych przedmiotów.”
Przy stosowaniu CPT® 97112 kładzie się silny nacisk na zamierzony wynik neurologiczny. Przykładowe techniki, o których mowa, nie zawsze są zgłaszane przy użyciu 97112. Wynik jest czynnikiem decydującym, a nie metoda wykonania. Na przykład, użycie biomechanicznego systemu platformy stawu skokowego (BAPS) nie zawsze jest zgłaszane przy użyciu 97112: W przypadku użycia w celu zajęcia się siłą, wytrzymałością, zakresem ruchu i/lub elastycznością, wynikiem kodu będzie 97110 lub 97530, jak omówiono powyżej.
Przegląd polityki medycznej przewoźnika potwierdza wniosek, że 97112 jest odpowiedni tylko wtedy, gdy zmiana neurologiczna jest głównym wynikiem usługi rehabilitacyjnej. Rozważmy następującą politykę medyczną opublikowaną przez firmę Aetna (Aetna, CPB 0325, http://www.aetna.com/cpb/medical/data/300_399/0325.html, dostęp 5/13/2010):
„Reedukacja nerwowo-mięśniowa – Ta procedura terapeutyczna jest stosowana w celu poprawy równowagi, koordynacji, zmysłu kinestetycznego, postawy i propriocepcji u osoby, która doznała paraliżu mięśni i przechodzi proces powrotu do zdrowia lub regeneracji. Celem jest rozwinięcie świadomej kontroli nad poszczególnymi mięśniami i świadomości pozycji kończyn. Procedura może być uznana za medycznie konieczną w przypadku upośledzeń, które wpływają na układ nerwowo-mięśniowy organizmu (np. słaba równowaga statyczna lub dynamiczna w pozycji siedzącej/stojącej, utrata koordynacji ruchowej brutto i precyzyjnej, hipo/hipertoniczność), które mogą wynikać z choroby lub urazu, takich jak ciężki uraz układu nerwowego, wypadek naczyniowo-mózgowy i układowa choroba neurologiczna. Standardowe leczenie to 12 do 18 wizyt w okresie 4-6 tygodni.” Nie jest uważane za medycznie konieczne zapewnienie reedukacji nerwowo-mięśniowej, terapii kinetycznej i/lub ćwiczeń terapeutycznych w tym samym dniu.
Jest wiele technik, manualnych i innych, które powszechnie są błędnie kodowane jako 97112-kluczowanie z rzekomych lub rzeczywistych wtórnych „korzyści proprioceptywnych”. Jeśli skupisz się na rodzaju schorzenia – na przykład, dowody na upośledzenie siedzenia lub stania – i sprawdzisz, że głównym wynikiem terapeutycznym jest rozwiązanie istotnego deficytu neurologicznego, błędów z tym kodem można uniknąć.
INNE CZYNNIKI DO UWZGLĘDNIENIA
Mimo że zwrot kosztów pomiędzy różnymi procedurami nie zmienia się zbytnio, problemy pojawiają się, gdy wybrany kod jest niedokładny. Należą do nich: czy zapewniono wykwalifikowany kontakt jeden na jeden, czy usługa była wykonywana wystarczająco długo, aby można ją było zgłosić, oraz – zakładając, że stosuje się edycje National Correct Coding Initiative (NCCI) – czy niewłaściwy wybór kodu pozwolił świadczeniodawcy uniknąć edycji, która w przeciwnym razie spowodowałaby brak płatności.
Poza tymi kwestiami, kiedy rozliczanie oddzielnych kodów procedur dla różnych aspektów sesji rehabilitacyjnej nie jest uzasadnione, korekta kodu może spowodować mniejszą liczbę jednostek usługowych (w oparciu o czas) niż pierwotnie zgłoszono. Wyjaśnienie każdej z tych kwestii zajęłoby miejsce w innym artykule.
Aby personel kodujący mógł prawidłowo przypisać właściwy kod procedury terapeutycznej, świadczeniodawcy muszą zrozumieć, że zapewnienie wykwalifikowanego kontaktu na zasadzie jeden na jeden i dokładne odzwierciedlenie zamierzonego wyniku terapeutycznego jest konieczne dla każdego zleconego ćwiczenia.
Michael D. Miscoe, JD, CPC, CASCC, CUC, CHCC, jest prezesem Practice Masters, Inc. i partnerem-założycielem Miscoe Health Law, LLC, członkiem AAPC Legal Advisory Board (LAB) i byłym członkiem National Advisory Board (NAB). Jest dopuszczony do adwokatury w stanie Kalifornia oraz do praktyki prawnej przed Sądami Okręgowymi USA w Południowym Dystrykcie Kalifornii i Zachodnim Dystrykcie Pensylwanii. Pan Miscoe ma prawie 20 lat doświadczenia w kodowaniu w służbie zdrowia i ponad 14 lat jako ekspert ds. zgodności zeznający w sprawach cywilnych i karnych.