Państwa pacjent jest w pracowni, a elektrokardiogram (EKG) wykazuje wysoki załamek R w V1 (zdefiniowany jako amplituda załamka R większa niż fali S). O czym należy pomyśleć i jakie są inne przyczyny takiego stanu rzeczy?
Wysoki załamek R w V1 ma wiele przyczyn. Może być trudno zapamiętać je wszystkie, zwłaszcza że wcześniejsze podejścia kładły nacisk na zapamiętywanie, a nie na zrozumienie. Ale jest lepszy sposób.
Wysoka fala R w V1: Cztery kategorie
Przyjmijmy logiczne podejście do znaczenia wysokiej fali R w V1. Po pierwsze, należy zrozumieć, że V1 jest jedyną prawostronną elektrodą w standardowym 12-odprowadzeniowym EKG, a zatem wysoka fala R w V1 reprezentuje zwiększoną depolaryzację netto w prawo. Po drugie, należy pamiętać, że przyczyny zwiększonej depolaryzacji prawostronnej można podzielić na cztery kategorie mechanistyczne: (1) zwiększona masa, (2) zmniejszona masa, (3) elektryczne i (4) techniczne. Po trzecie, w obrębie każdej z tych kategorii można wyróżnić etiologię częstą i rzadką (tab. 1). Nazywamy to podejściem czterech kategorii mechanistycznych. Kategorie te są następujące:
1. Zwiększona masa
Mechanizm jest tu prosty. Zwiększona masa mięśniowa po prawej stronie skutkuje zwiększoną depolaryzacją w prawo, co objawia się wysoką falą R w V1. Częstą etiologią jest kardiomiopatia przerostowa. Rzadko spotykaną etiologią jest przerost prawej komory (który może wystąpić w przypadku obciążenia prawej strony serca, np. w nadciśnieniu płucnym, zatorowości płucnej, zwężeniu tętnicy płucnej itp. Amplituda fali EKG odzwierciedla sumę wszystkich wektorów elektrycznych w mięśniu sercowym w określonym czasie. Na przykład, jeśli były dwa wektory jednoczesnej depolaryzacji, jeden w prawo i jeden w lewo, końcowa fala EKG będzie w kierunku większego wektora, z amplitudą równą różnicy między nimi. Jeśli wektor skierowany w lewo zmniejszy swoją amplitudę, pojawi się to w powierzchniowym EKG jako depolaryzacja w prawo o wyższej amplitudzie. Jest to mechanizm, dzięki któremu zmniejszenie masy mięśniowej może skutkować wysoką falą R w V1. Częstą etiologią jest zawał mięśnia sercowego w tylnej części serca (MI). Rzadko spotykaną etiologią jest dystrofia mięśniowa (w tym dystrofia miotoniczna i dystrofia mięśniowa Duchenne’a). Obie etiologie powodują zmniejszenie depolaryzacji w lewo, w wyniku czego suma wszystkich depolaryzacji jest bardziej skierowana w prawo i powoduje wysoką falę R w V1.
3. Elektryczne
Powszechną etiologią jest blok prawej odnogi pęczka Hisa (RBBB). Nieczęstą etiologią jest zespół Wolffa-Parkinsona-White’a (WPW) (istnieją również inne, jeszcze rzadsze etiologie, do których należą zespół Brugadów i arytmogenna dysplazja/kardiomiopatia prawej komory). W tych przypadkach, zamiast normalnej, szybkiej depolaryzacji komór poprzez układ przewodzący, który obejmuje prawą odnogę pęczka Hisa, dochodzi do powolnej depolaryzacji od lewej do prawej strony poprzez mięsień sercowy komór, co skutkuje późniejszą, wolniejszą depolaryzacją w prawo, a tym samym wysoką falą R w V1.
4. Techniczne
Wspólną etiologią jest odwrócenie elektrody, a konkretnie odwrócenie elektrody V1-V3. W tym przypadku wysoka fala R w „V1” jest w rzeczywistości falą R w V3, która reprezentuje normalną depolaryzację lewej komory. Nieczęstą etiologią jest dekstrokardia, w której serce jest zorientowane prawostronnie, więc siły elektryczne netto mają kierunek przeciwny do normalnego, a zatem sumarycznie są skierowane w prawo, co skutkuje wysoką falą R w V1.
Ostatnia przyczyna wysokiej fali R w V1 jest normalnym wariantem, zwłaszcza u młodszych osób, gdzie często jest również związana z odwróceniem załamka T w V1-V3. Kiedy to znalezisko trwa do dorosłości, to jest czasami nazywane uporczywym młodocianym wzorem fali T. To nie pasuje do żadnej kategorii, ale jest wystarczająco łatwe do zapamiętania.
Szczególne cechy każdej przyczyny wysokiej fali R w V1 mogą być wydedukowane poprzez zrozumienie fizjologii każdej podstawowej diagnozy. Rozważmy kilka przykładowych przypadków.
Przypadki przykładowe
Przypadek nr 1. Rozpoznanie: blok prawej odnogi pęczka Hisa (RBBB) (ryc. 1). Cechy charakterystyczne obejmują:
- QRS >120 ms – spowodowany wolną depolaryzacją przez mięsień sercowy komory, a nie szybką depolaryzacją przez układ przewodzący.
- Morfologia RSR' w V1-V3 – spowodowana progresją początkowej depolaryzacji prawej do lewej strony przez przegrodę międzykomorową (R), depolaryzacją lewej komory przez lewy pęczek (S) i depolaryzacją prawej komory przez mięsień sercowy komory (R').
- Zamazana fala S w odprowadzeniach I, aVL, V5, V6 – reprezentuje powolną depolaryzację w prawo przez mięsień sercowy prawej komory, która objawia się jako fala o ujemnej amplitudzie w odprowadzeniach bocznych.
Przypadek nr 2. Rozpoznanie: tylny zawał serca (rycina 2). Cechy charakterystyczne obejmują:
- Wysoki załamek R w odprowadzeniach V1 lub V2.
- Obniżenia ST w odprowadzeniach przednich, V1-V3. Są to odpowiedniki uniesień odcinka ST z zawału ściany tylnej.
- Uniesienia odcinka ST w odprowadzeniach V7-V9 (nie pokazane na zdjęciu). Są to odprowadzenia tylne, które można umieścić poniżej łopatki na plecach pacjenta.
Występują również uniesienia ST w odprowadzeniach dolnych, II, III i aVF, co oznacza, że ten przypadek to nie tylko zawał tylny, ale zawał tylno-tylny.
Przypadek #3. Diagnoza to Wolff-Parkinson-White (ryc. 3). Cechy charakterystyczne obejmują:
- Krótki odstęp PR (<120 ms) – spowodowany preekscytacją komorową przez przewodzenie przez drogę dodatkową.
- Fale delta – również spowodowane preekscytacją.
Z punktu widzenia elektrofizjologii w tym przypadku mamy do czynienia z przewodzeniem przez lewostronną drogę dodatkową. To przewodzenie prowadzi do wczesnej depolaryzacji od lewej do prawej i skutkuje dodatnim odchyleniem w V1. Depolaryzacja przez tę drogę dodatkową prowadzi do bezpośredniej depolaryzacji mięśnia sercowego komory, który jest wolno przewodzący, w przeciwieństwie do szybko przewodzącego układu Hisa-Purkinjego. W ten sposób dodatnie wychylenie ma powolny skok w górę, co powoduje charakterystyczną „falę delta”, powolną depolaryzację w górę w kształcie trójkąta, poprzedzającą gwałtowny skok w górę regularnego zespołu QRS. Jest ona najlepiej widoczna powyżej w odprowadzeniach V1-V3.
Przypadek #4. Diagnozą jest odwrócenie odprowadzeń V1-V3 (ryc. 4). Jest ono łatwe do rozpoznania, ponieważ V3 ma prawidłową morfologię V1, w której dominuje fala S. Nie ma też fizjologii w V1-V3. Nie ma również fizjologii, w której progresja fali R miałaby sens; nie jest możliwe, aby występowały zwiększone amplitudy w prawo (jak w „V1” powyżej), następnie nieco większe amplitudy w prawo (jak w V2), następnie ponownie większe amplitudy w prawo (jak w „V3”), a następnie ponownie znacznie większe amplitudy w lewo (jak w V4-V6). Jedynym sposobem wyjaśnienia tej nietypowej progresji załamka R jest błąd techniczny, a konkretnie odwrócenie odprowadzeń V1-V3.
Przypadek #5. Rozpoznanie: przerost prawej komory (ryc. 5). Cechy charakterystyczne obejmują:
- Wysoka fala R w V1 (R>S, lub fala R >7 mm).
- S w V5 lub V6 >7 mm – reprezentująca depolaryzację powiększonej RV.
- Odchylenie osi prawej >110.
- Zazwyczaj spadek stosunku R do S w całym przedsercu.
- QRS <120 ms (innymi słowy, nie spowodowany przez RBBB).
Kryteria dodatkowe obejmują:
- Wzorzec odkształcenia prawej komory, obejmujący obniżenia odcinka ST i odwrócenie załamka T w odprowadzeniach V1-V3.
- Wzorzec S1Q3T3.
- Nieprawidłowy obraz prawego przedsionka.
Nie wszystkie z powyższych cech są widoczne w przykładowym EKG, ale występuje wysoka fala R w V1, odchylenie osi prawej i wyraźny wzór napięcia prawej komory, reprezentowany przez inwersję załamka T w odprowadzeniach przedsercowych.
Przypadek #6. Rozpoznanie: dystrofia mięśniowa Duchenne’a (ryc. 6).1 Cechy charakterystyczne obejmują:
- Wysoki załamek R w odprowadzeniu V1.
- Głębokie fale Q w odprowadzeniach bocznych (V4-V6).
Dodatkowe cechy to krótki odstęp PR i tachykardia zatokowa.
Przypadek #7. Rozpoznanie: dekstrokardia (ryc. 7). Cechy charakterystyczne obejmują:
- Odchylenie osi prawej.
- Progresja fali R w odprowadzeniach przedsercowych.
- Dodatnia fala R w aVR.
- Negatywna fala p i negatywny zespół QRS w I i AVL (choć w tym przypadku to nie występuje, ponieważ występuje również trzepotanie przedsionków.)
Wnioski
Pamiętanie o diagnostyce różnicowej wysokiego załamka R w V1 było historycznie trudne. Ale nie musi być. Podejście oparte na czterech kategoriach mechanistycznych jest proste. Podzielcie diagnostykę różnicową na cztery kategorie według mechanizmu i zapamiętajcie wspólną i niecodzienną etiologię dla każdego mechanizmu: (1) zwiększona masa mięśniowa, w tym kardiomiopatia przerostowa (częsta) i przerost prawej komory (rzadka); (2) zmniejszona masa mięśniowa, w tym zawał tylny i dystrofia mięśniowa; (3) elektryczna, w tym RBBB i zespół WPW; oraz (4) techniczna, w tym odwrócenie odprowadzeń V1-V3 i dekstrokardia. Ustalenie właściwego rozpoznania jest możliwe dzięki zrozumieniu, w jaki sposób mechanizm każdego rozpoznania prowadzi do charakterystycznych dla niego wyników EKG.
1Chief Cardiology Fellow, University of California, Irvine Medical Center, Orange, California; 2Assistant Clinical Professor of Cardiology, University of California, Irvine Medical Center, Orange, California; 3Clinical Editor; Chief of Medicine, Long Beach VA Medical Center, Long Beach, California; Associate Chief Cardiology, University of California, Irvine Medical Center, Orange, California
Z autorami można się skontaktować za pośrednictwem Leo Ungar, MD, pod adresem [email protected].