PMC (Polski)

Raport z przypadku

Przedstawiamy sześć przypadków wewnątrzoponowego dysku, który w przedoperacyjnym MRI był opisywany jako rozlane pierścieniowe wybrzuszenie z dużą tylno-przyśrodkową ekstruzją na poziomie L4-L5, uciskającą na korzenie nerwów rdzeniowych, wraz z ich istotnymi klinicznymi, śródoperacyjnymi ustaleniami i analizą MRI. Pacjenci wyrazili zgodę na publikację opisów przypadków. Nie wymagano zgody Institutional Review Board na przeprowadzenie badania.

Przypadek 1-51-letni mężczyzna zgłosił się z bólem w okolicy lędźwiowej kręgosłupa z obustronną radikulopatią kończyn dolnych od 1 miesiąca. W badaniu klinicznym stwierdzono osłabienie i zaburzenia czucia w mięśniach zaopatrywanych przez dermatomy L5, S1 o sile 4/5. W badaniu MRI stwierdzono rozlane wybrzuszenie pierścienia z dużą tylno-przyśrodkową ekstruzją na poziomie L4-L5. Pacjentka była planowana do discektomii, ale nie wyraziła zgody na zabieg operacyjny. Pacjent zgłosił się ponownie do szpitala po 2 dniach, skarżąc się na silny ból pleców. W badaniu przedmiotowym stwierdzono pogorszenie siły motorycznej do 1/5 przy znieczuleniu siodła oraz zajęcie pęcherza moczowego i jelit, co udokumentowano utratą czucia w okolicy krocza i dobrowolnym skurczem odbytu. W trybie pilnym wykonano u pacjenta discektomię L4-L5, a śródoperacyjnie stwierdzono obecność trzech fragmentów dysku o wymiarach 2 cm × 1,5 cm, 2 cm × 1 cm i 3 cm × 1 cm wewnątrz opony twardej bez większych zrostów śródoponowych. Po operacji u pacjenta uzyskano całkowite odzyskanie kontroli nad pęcherzem i jelitami w 1-miesięcznym okresie obserwacji, a po 3 miesiącach siła motoryczna poprawiła się do 4/5. Retrospektywnie, po ponownej dokładnej analizie MRI, zaobserwowano ogniskowe przerwanie ciągłości PLL i przedniej torebki stawowej na poziomie górnej płyty końcowej trzonu kręgu L5. Z obecnością wczesnych objawów śródściennej przepukliny krążka L4-L5, która powodowała efekt masy w postaci przemieszczenia korzeni nerwów krzyżowych. W przepuklinie krążka zaobserwowano również typowy, kruchy wygląd krążka udokumentowany jako „crumble disc sign”.

(a) Magnetic resonance imaging sagittal T2-weighted image showing focal discontinuity of the posterior longitudinal ligament and the anterior thecal sac at the level of the superior end plate of the L5 vertebral body. (b) Obraz osiowy rezonansu magnetycznego ukazujący przepuklinę krążka L4-L5 powodującą efekt masy w postaci przemieszczenia korzeni nerwów poprzecznych. Przepuklina dysku wykazuje typowy objaw „kruszenia się dysku”. (c) Trzy duże fragmenty dysku usunięte po durektomii dysku L4-5

Przypadek 2-49-letni mężczyzna zgłosił się z bólem w dolnej części pleców od 1 miesiąca z nagłym pogorszeniem bólu od 2 dni. W badaniu klinicznym stwierdzono osłabienie siły 3/5 obustronnie w mięśniach L5 z zespołem cauda equina. W badaniu MRI stwierdzono rozlane wybrzuszenie pierścienia z dużą tylno-przyśrodkową ekstruzją na poziomie L4-L5. W trybie pilnym wykonano u pacjenta discektomię L4-L5, a śródoperacyjnie usunięto pojedynczy duży fragment dysku z opony twardej. Nie zaobserwowano żadnych zrostów wewnątrzoponowych wokół dysku. Po operacji u pacjenta uzyskano natychmiastowe ustąpienie objawów i całkowite odzyskanie władzy motorycznej w 1-miesięcznej obserwacji. Retrospektywnie, analiza MRI ujawniła jedynie duży centralny dysk na poziomie L4-L5, który uwidocznił się w przedniej części worka oponowego, uciskając korzenie nerwowe, ponieważ w tym przypadku MRI wykonano 23 dni przed operacją.

Przypadek 3-33-letni mężczyzna zgłosił się z bólem pleców od 15 dni, z trudnościami w chodzeniu od 2 dni. Badanie kliniczne ujawniło obustronne opadanie stopy ze znieczuleniem siodła oraz zajęcie pęcherza moczowego i jelit. W badaniu MRI stwierdzono rozlane wybrzuszenie pierścienia z dużym tylno-przyśrodkowym uwypukleniem na poziomie L4-L5. Pacjentka była planowana do discektomii L4-L5. Śródoperacyjnie udokumentowano przepuklinę dysku w L4-L5, a część dysku okazała się być śródoponowa. Po operacji u pacjenta uzyskano dobre zniesienie bólu i poprawę objawów ze strony pęcherza moczowego i jelit w 1-miesięcznym okresie obserwacji, ale opadanie stopy nie uległo poprawie nawet po 6 miesiącach. Retrospektywna reanaliza MRI sugeruje wypadnięcie dysku L4-L5 z częściowym rozszerzeniem wypadniętego dysku do przestrzeni śródoponowej.

Przypadek 4-45-letni mężczyzna prezentował ból pleców i radikulopatię lewej kończyny dolnej od 2 miesięcy. W badaniu klinicznym stwierdzono osłabienie ruchowe 4/5 w mięśniach L5 i S1 w lewej kończynie dolnej. W badaniu MRI stwierdzono rozlane pierścieniowe wybrzuszenie w odcinku L4-L5, uciskające bardziej prawy niż lewy korzeń nerwowy L5. Pacjentka była planowana do discektomii L4-L5. Śródoperacyjnie stwierdzono, że krążek śródkręgowy mocno przylega do przedniej torebki stawowej i korzeni nerwowych, bez ciągłości z sąsiednim krążkiem międzykręgowym L4-L5. Ostrożnie wycięto wiele małych fragmentów dysku, z których największy miał wymiary 0,7 cm × 0,5 cm. Pooperacyjnie u pacjenta uzyskano znaczne złagodzenie objawów i całkowitą poprawę neurologiczną w 1-miesięcznej obserwacji. Retrospektywna reanaliza MRI potwierdziła obecność dobrze zdefiniowanego, wewnątrzoponowego dysku powodującego wtórne miękkotkankowe zwężenie kanału kręgowego i przemieszczenie sąsiednich korzeni nerwów poprzecznych.

(a) Obraz strzałkowy rezonansu magnetycznego – uwidaczniający dobrze odgraniczoną, śródścienną, T2-ważoną hipointensywną strukturę na poziomie L4-L5, bez ciągłości z sąsiadującym krążkiem międzykręgowym L4-L5. (b) Obraz osiowy rezonansu magnetycznego ukazujący dobrze odgraniczoną, wewnątrzoponową, T2-wagową hipointensywną strukturę na poziomie L4-L5 bez ciągłości z przylegającym krążkiem międzykręgowym L4-L5. (c) Wiele małych fragmentów dysku usuniętych po durektomii opony twardej L4-5

Przypadek 5-30-letnia kobieta zgłosiła się z bólem promieniującym w obu kończynach dolnych od 2 lat, z nasileniem objawów od 2 miesięcy, związanym z nietrzymaniem moczu. Badanie kliniczne ujawniło osłabienie ruchowe 4/5 w mięśniach L5 i S1 w obu kończynach dolnych z niedoczulicą okołoodbytniczą. W badaniu MRI stwierdzono rozlane wybrzuszenie pierścienia z dużym tylno-przyśrodkowym uwypukleniem na poziomie L4-L5. Pacjentka była planowana do discektomii L4-L5. Śródoperacyjnie ostrożnie usunięto przylegający materiał z dysku z przyległych korzeni i opony twardej. Po operacji uzyskano poprawę w zakresie objawów, ale nie uzyskano poprawy w zakresie siły motorycznej i nietrzymania moczu. W retrospektywnej reanalizie MRI stwierdzono nieprawidłową hipointensywną strukturę śródścienną na poziomie L5 .

Reonans magnetyczny uwidacznia nieprawidłową hipointensywną strukturę wewnątrzoponową na poziomie L5

Przypadek 6-59 letni mężczyzna prezentował obustronną radikulopatię kończyn dolnych od 3 miesięcy. W badaniu klinicznym stwierdzono jedynie deficyt czucia w obu dermatomach L5, bez towarzyszącego deficytu ruchowego. Rezonans magnetyczny wykazał rozlane pierścieniowe wybrzuszenie w okolicy L4-L5. Pacjentka była planowana do discektomii L4-L5. Śródoperacyjnie, wyciśnięte fragmenty dysku zostały ostrożnie usunięte z przestrzeni śródkręgowej L4-L5 i nie stwierdzono ciągłości z sąsiednim krążkiem międzykręgowym L4-L5. Po operacji u pacjenta nastąpiło całkowite ustąpienie dolegliwości i mógł on powrócić do codziennej aktywności w 1-miesięcznym okresie obserwacji. Retrospektywna reanaliza MRI sugerowała dobrze zdefiniowany okrągły, wewnątrzoponowy krążek pozapajęczynówkowy na obrazach osiowych. Na poziomie kręgu L5 zaobserwowano hipointensywną strukturę rozdzielającą oponę twardą brzuszną i pajęczynówkę (znak Y), potwierdzającą obecność wewnątrzoponowego krążka pozaoponowego.

Technika chirurgiczna

We wszystkich przypadkach wykonano podobne postępowanie chirurgiczne po niepowodzeniu identyfikacji wypadnięcia dysku po konwencjonalnej mikrodiscektomii. Do ponownego potwierdzenia poziomu operacji użyto wzmacniacza obrazu. Po potwierdzeniu poziomu wykonano częściową laminektomię L4-L5, która ujawniła silnie napiętą oponę twardą. Delikatna palpacja opony twardej ujawniła twardą strukturę śródoponową. W powiększeniu mikroskopowym wykonano durektomię tylną, ostrożnie oddzielając korzonki nerwowe od struktury śródoponowej. Wszystkie fragmenty dysku zostały ostrożnie usunięte. Na koniec odbarczenia dokonano dokładnego zamknięcia tylnego cięcia durektomijnego. W naszej serii nie udokumentowano żadnych pooperacyjnych wycieków płynu mózgowo-rdzeniowego. Wszystkie uzyskane materiały śródoponowe zostały wysłane do potwierdzenia histologicznego po operacji.

(a) Silnie napięta opona twarda obserwowana po laminektomii L4-L5. (b) Obrazy śródoperacyjne po durektomii tylnej ukazujące krążek śródkostny w powiększeniu mikroskopowym. (c) Obrazy śródoperacyjne po durektomii tylnej ukazujące krążek śródoponowy w powiększeniu mikroskopowym

Kliknij tutaj, aby obejrzeć.(9.7M, mp4)