PMC (Polski)

Algorithm

Raport GOLD 2019 i wiele innych algorytmów zaleca, aby stosowanie leków innych niż LABD następowało po wystąpieniu zaostrzenia. Biorąc jednak pod uwagę obciążenie zaostrzeniami,8,9 bardzo ważne jest leczenie wyprzedzające dostosowane do cechy uleczalnej w początkowym okresie leczenia. Istnieją różne czynniki ryzyka i czynniki wyzwalające zaostrzenia,10 przy czym czynniki ryzyka i czynniki wyzwalające można z grubsza podzielić na dwie kategorie. Są to typowe cechy kliniczne dla pacjentów z POChP i specyficzne cechy kliniczne dla pacjentów z chorobami współistniejącymi. Do typowych cech klinicznych u chorych na POChP należą: duszność, zaostrzenia, palenie tytoniu, ograniczenie przepływu powietrza i brak aktywności fizycznej, natomiast do specyficznych cech klinicznych u chorych z chorobą towarzyszącą należą: przewlekłe zapalenie oskrzeli, choroby układu sercowo-naczyniowego, lęk, depresja i inne współistniejące schorzenia.11 Jesteśmy przekonani, że podejście polegające na uwzględnianiu specyficznej choroby towarzyszącej równolegle z typową charakterystyką kliniczną jest niezwykle ważne. Od niedawna opowiadamy się za podejściem równoległym w postępowaniu w POChP (ryc. 1).

Zgodnie z koncepcją podejścia równoległego do postępowania w POChP, proponujemy nowe 3-stopniowe podejście równoległe do początkowego leczenia POChP w oparciu o dowody z ostatnich badań (Rycina 2).

Po potwierdzeniu rozpoznania POChP za pomocą spirometrii, pierwszą oceną jest podział na dwie kategorie w oparciu o typową charakterystykę kliniczną dla pacjentów z POChP oraz specyficzną charakterystykę kliniczną dla każdego pacjenta z chorobą towarzyszącą.

W ramach zwykłej charakterystyki klinicznej pacjentów z POChP, ocena (Krok 1: ocena) powinna opierać się na stopniu nasilenia duszności (mierzonej za pomocą zmodyfikowanej skali duszności Medical Research Council, mMRC) i częstości zaostrzeń. Po dokonaniu oceny, pacjenci z wynikiem mMRC 0 lub 1 lub z nie więcej niż jednym zaostrzeniem w ciągu poprzedniego roku mogą rozpocząć leczenie mono-bronchodilatorem, natomiast pacjenci z wynikiem mMRC wyższym niż 1 lub z więcej niż jednym zaostrzeniem w ciągu poprzedniego roku powinni rozpocząć leczenie podwójnym lekiem rozszerzającym oskrzela (LABA/LAMA) (krok 2: wybór leku). W przypadku pacjentów z utrzymującą się dusznością, u których stosuje się monoterapię LABD, można rozważyć terapię skojarzoną LABD. Nasza propozycja oparta na stopniu nasilenia duszności i częstości zaostrzeń jest podobna do algorytmu opublikowanego przez Miravitlles i Anzueto w 2017 r.1 Dodatkowo w przypadku chorych na POChP nie trzeba wspominać, że zaprzestanie palenia tytoniu, rehabilitacja pulmonologiczna (lub regularne ćwiczenia) i szczepienia są ważne jako leczenie inne niż bronchodylatacyjne i powinny być uwzględnione w ogólnych zaleceniach dla wszystkich chorych.7

W specyficznej charakterystyce klinicznej pacjentów z chorobami współistniejącymi ocena (Krok 1: ocena) powinna opierać się na charakterystyce astmy, przewlekłego zapalenia oskrzeli,12 i przewlekłej niewydolności serca.13 Co najważniejsze, nasze podejście różni się od wielu innych algorytmów tym, że stosowanie ICS ma priorytet dla pacjentów z charakterystyką astmy. Obecnie istnieje więcej dowodów na to, że pacjenci z POChP i cechami astmy są uznawani w kilku krajowych i międzynarodowych wytycznych.14-16 Ponieważ nie ustalono ostatecznej definicji i kryteriów diagnostycznych, częstość występowania ACO wśród pacjentów, u których wcześniej rozpoznano POChP, była bardzo zróżnicowana w badaniach: od 15% do 55%.14 Aby skutecznie zarządzać pacjentami z POChP z cechami astmy, ważne jest postawienie diagnozy.17 Rozróżnienie na podstawie charakterystyki klinicznej jest nieprecyzyjne, ponieważ nie zaobserwowano istotnych różnic w charakterystyce wyjściowej między chorymi z ACO i bez ACO.18 Dlatego łatwo przeoczyć chorych z ACO bez astmy w wywiadzie. Istnieje podgrupa chorych na POChP charakteryzująca się astmopodobną sygnaturą ekspresji genów zapalenia typu 2, związaną z eozynofilią w drogach oddechowych i reaktywnością na ICS.19 W praktyce klinicznej oznaczenie sygnatury typu 2 jest powszechnie stosowane w przypadku obecności atopii i/lub zapalenia eozynofilowego, rozpoznawanego na podstawie eozynofilii we krwi (≥ 300/μL) i dużego stężenia frakcji wydychanego tlenku azotu (FeNO) (≥ 35 ppb). Chociaż FeNO jest zmienne u chorych na POChP,20 te stale podwyższone biomarkery typu 2 mogą odzwierciedlać eozynofilowe zapalenie dróg oddechowych i przewidywać reaktywność na ICS u chorych na POChP.3-6 Po dokonaniu oceny, u chorych z cechami astmy można rozważyć leczenie ICS (Krok 2: wybór leku). Z punktu widzenia skuteczności i ryzyka wystąpienia działań niepożądanych, takich jak zapalenie płuc, osteoporoza i zakażenie prątkami gruźlicy, istnieje potrzeba określenia, którzy pacjenci odniosą korzyści ze stosowania ICS.

Pacjenci z przewlekłym zapaleniem oskrzeli mogą rozważyć leczenie roflumilastem i/lub makrolidem (krok 2: wybór leku). Chociaż często występowały działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego i utrata masy ciała, zbiorcza analiza niedawno zakończonych dwóch badań klinicznych IV fazy potwierdziła korzyści ze stosowania inhibitora fosfodiesterazy (PDE) 4 – roflumilastu w zapobieganiu zaostrzeniom u pacjentów z wcześniejszą hospitalizacją z powodu zaostrzenia i większą częstością zaostrzeń.21 Mechanizmy pomocnego działania terapeutycznego makrolidów mogą wykraczać poza ich bezpośrednie działanie przeciwinfekcyjne, ponieważ najnowsze dane wskazują, że wywierają one wielostronny wpływ na strukturę i skład mikrobioty dolnych dróg oddechowych ze zwiększoną produkcją metabolitów bakteryjnych o właściwościach przeciwzapalnych.22,23 U chorych z przewlekłym zapaleniem oskrzeli można również rozważyć zastosowanie terapii mukolitycznej, takiej jak N-acetylocysteina, ambroksol lub karbocysteina. Grupa zadaniowa ERS/ATS ds. postępowania w zaostrzeniach POChP donosi o korzystnym działaniu leku mukolitycznego w dużej dawce u chorych z częstymi zaostrzeniami mimo optymalnego leczenia wziewnego.24

Pacjenci z przewlekłą niewydolnością serca mogą rozważyć leczenie selektywnym β1-blokerem (krok 2: wybór leku). Częstość występowania niewydolności serca w połączeniu z POChP wynosi jedną trzecią.25 Uważano, że β-blokery są potencjalnie niebezpieczne dla chorych na POChP. Jednak w przeglądzie systematycznym i metaanalizie retrospektywnych badań kohortowych wykazano zmniejszenie śmiertelności związanej z POChP o 31% przy stosowaniu nowego selektywnego β1-blokera.26 Mimo coraz większej liczby dowodów na to, że selektywne β1-blokery są bezpieczne i korzystne u chorych na POChP, na całym świecie są one często niedostatecznie stosowane w tej grupie chorych.

Trzyetapowe podejście równoległe kończy się dodaniem dodatkowej terapii dla chorych z chorobami współistniejącymi do terapii zasadniczej dla chorych na POChP (etap 3: terapia początkowa). Ponadto, ważne jest, aby zweryfikować odpowiedź na leczenie po około 4 tygodniach od rozpoczęcia terapii. Czynnikami oceny są: technika inhalacji, przestrzeganie zaleceń, objawy, zaostrzenia, działania niepożądane, zadowolenie pacjenta, czynność płuc i zapalenie eozynofilowe.

Obecnie wiemy, że u pacjentów z POChP występują również inne choroby towarzyszące, takie jak lęk/depresja, dysfunkcja mięśni szkieletowych, osteoporoza, refluks żołądkowo-przełykowy (GERD), bronchiektazja, zespół metaboliczny i rak płuc. U chorych na POChP lęk/depresja występują częściej, a lęk/depresja wiążą się z gorszą jakością życia i gorszym przeżyciem.27 Natomiast bez odpowiedzi pozostają pytania dotyczące odpowiednich strategii leczenia współwystępującego lęku/depresji u chorych na POChP. Dysfunkcja mięśni szkieletowych dotyczy zarówno grup mięśni oddechowych, jak i niewentylacyjnych, prowadząc do gorszej jakości życia i zwiększając śmiertelność.28 Działania mające na celu odbudowę mięśni w połączeniu z rehabilitacją pulmonologiczną i optymalnym żywieniem przyczyniają się do lepszego rokowania. Osteoporoza w POChP jest często niedostatecznie rozpoznana i niedoleczona.29 Chociaż nie ma dowodów na to, że leczenie osteoporozy poprawia rokowanie chorych na POChP, rozsądne wydaje się leczenie osteoporozy zgodnie z powszechnie obowiązującymi wytycznymi. Wiadomo, że choroba refluksowa przełyku jest czynnikiem ryzyka częstych zaostrzeń.11 Chociaż nie ma wystarczających dowodów na leczenie farmakologiczne, inhibitory pompy protonowej mogą być skuteczne u chorych na POChP z chorobą refluksową przełyku.30 Współistniejąca z POChP bronchiektaza jest często rozpoznawana przy coraz częstszym stosowaniu tomografii komputerowej (CT) w ocenie chorych na POChP.31 Wiąże się ona z dłuższym czasem trwania zaostrzeń i zwiększoną śmiertelnością.32,33 Chorzy na POChP z bronchiektazą mogą być potencjalną populacją, która odniesie korzyści z leczenia makrolidami i/lub lekami mukolitycznymi. Ponadto, ponieważ istnieją istotne dowody na to, że stosowanie ICS zwiększa ryzyko zakażenia prątkami gruźlicy u chorych na POChP,34 we wstępnej ocenie powinniśmy uwzględnić bronchiektazę. Rak płuca występuje często u chorych na POChP i jest jedną z głównych przyczyn zgonów. Zaprzestanie palenia jest bardzo ważne nie tylko w leczeniu POChP, ale także w zapobieganiu rakowi płuca.

W pełni wiadomo, że proponowany algorytm będzie wymagał walidacji, zwłaszcza w warunkach rzeczywistych. Co więcej, istnieją pewne ograniczenia w stosowaniu tego algorytmu. Zasoby medyczne różnią się znacznie w poszczególnych krajach. W chwili obecnej roflumilast nie jest dopuszczony do obrotu w wielu krajach azjatyckich. W niektórych rejonach dostęp do niektórych narzędzi diagnostycznych, takich jak tomografia komputerowa, echokardiografia i FeNO, jest utrudniony. Niski stopień wykorzystania tych technik diagnostycznych stanowi istotną barierę dla właściwego postępowania z chorym.