Technical and clinical success of treatmentoptions
Leczenie ZD w ciągu ostatnich lat uległo radykalnej ewolucji. Zewnętrzne podejście chirurgiczne przez długi czas było konwencjonalną metodą leczenia z zadowalającymi wskaźnikami sukcesu klinicznego w zakresie 80-100% 17. W Mayo Clinic odnotowano doskonały lub dobry wynik u 93% z 888 pacjentów leczonych metodą otwartą 21, ale wskaźniki powikłań i śmiertelności nie są bez znaczenia i sięgają odpowiednio 30% i 3% 6061. Do poważnych powikłań (wymagających intensywnego leczenia, transfuzji krwi, operacji lub przyjęcia na oddział intensywnej terapii) należą przetoki gardłowo-skórne, ropień przygardłowy, zapalenie śródpiersia, perforacja, pneumomediastinum, zwężenie przełyku, zakażenie rany, znaczne krwawienie wymagające rewizji operacyjnej, porażenie strun głosowych, aspiracyjne zapalenie płuc i zgon. Drobne powikłania to przemijające porażenie nerwu krtaniowego wstecznego, gorączka pooperacyjna i przejściowa odma podskórna sugerująca mikroperforację. W przeglądzie piśmiennictwa dokonanym przez Zbarena i wsp.62 zapalenie śródpiersia i zwężenie śródpiersia odnotowano odpowiednio w 9,5% i 7,1% przypadków z dostępu zewnętrznego. Przetoki skórne i porażenie nerwu krtaniowego wstecznego opisywano odpowiednio w 19% i 12,9% przypadków. Spośród dostępnych metod przezszyjkowych jedynie uchyłek usuwa worek umożliwiając badanie histopatologiczne worka uchyłkowego 1. Technika ta wiąże się jednak z większym ryzykiem wystąpienia przetoki gardłowo-skórnej (do 30%), przejściowego lub trwałego porażenia nerwu krtaniowego wstecznego oraz zwężeń przełyku. Niektórzy autorzy sugerują więc inwersję uchyłka jako skuteczną, mniej urazową i mniej skomplikowaną metodę leczenia chirurgicznego 29. Jednak po inwersji lub podwieszeniu worka nie jest możliwa dalsza kontrola błony śluzowej uchyłka w celu wczesnego wykrycia nowotworu złośliwego, co należy mieć na uwadze w przypadku większych, wieloletnich uchyłków, w których ryzyko złośliwego zwyrodnienia jest podobno większe 6263. Jak już wspomniano o etiologii choroby, miotomia jest kluczowym elementem leczenia ZD niezależnie od stosunku do woreczka. Chociaż bardzo skuteczna w średnim okresie, resekcja ZD bez miotomii predysponuje do rozwoju pooperacyjnej przetoki ślinowej i do długotrwałego nawrotu woreczka, prawdopodobnie z powodu utrzymywania się wysokiego ciśnienia śródgardłowego na tylną ścianę gardła 26. Dane podawane w literaturze przedmiotu wskazują na nawroty w 3-19% przypadków resekcji uchyłków, 6-15% przypadków z inwersją uchyłków i do 7% w przypadku podwieszenia uchyłków 29. Zgodnie z dostępnym piśmiennictwem, w którym brakuje wysokiej jakości badań porównawczych, wybór pomiędzy przezszyjkowymi opcjami operacyjnymi może być najlepiej podyktowany wielkością ZD w kontekście warunków pacjenta. Diverticulectomia jest wskazana w przypadku ZD większych niż 5-6 cm i u młodszych pacjentów, biorąc pod uwagę ryzyko, choć niskie, złośliwego zwyrodnienia, podczas gdy inwersja uchyłka lub podwieszenie są odpowiednie dla uchyłków o małych i średnich rozmiarach (do 4 cm), a pacjenci z małymi, ale objawowymi, woreczkami mogą być odpowiednio leczeni jedynie za pomocą miotomii 1728-3065.
Jak już wspomniano, ponieważ ZD dotyka słabych starszych pacjentów, którzy częściej niż inni są złymi kandydatami do operacji, pożądane są mniej inwazyjne metody leczenia. Pierwsza próba wprowadzenia metody endoskopowej podjęta w 1917 roku została szybko zarzucona ze względu na wysoki odsetek powikłań i śmiertelności. W 1960 roku ponownie podjęto próbę leczenia ZD metodą endoskopową, uzyskując zadowalające wyniki, ale ze względu na obawy dotyczące możliwego przecieku z zapaleniem śródpiersia chirurdzy byli niechętni i technika endoskopowa nie zyskała akceptacji 66. Dopiero w 1993 roku wprowadzono ostatecznie sztywne podejście endoskopowe z endostaplerem, które zyskało coraz większą popularność 3435. Endoskopowe zszywanie worka gardłowego jest mniej inwazyjne, bardzo bezpieczne i skuteczne, i stało się, jak potwierdza bogate piśmiennictwo, leczeniem chirurgicznym pierwszego rzutu z klinicznymi wskaźnikami sukcesu, które korzystnie porównuje się z operacjami otwartymi 17. W dużych badaniach wykazano, że endostapling jest skuteczny w 90-100% przypadków 5, z akceptowalnym trwałym złagodzeniem objawów podczas długoterminowej obserwacji 27. Myotomia, kluczowy aspekt leczenia ZD, jest nieuniknioną częścią zabiegu. Endoskopowa, wspomagana staplerem uchyłkowatofagostomia ma niższy odsetek poważnych powikłań (przetoka, jatrogenna perforacja i zapalenie śródpiersia, trwałe uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego) do średnio 4%, ze śmiertelnością < 1%. Mniejsze zdarzenia niepożądane obejmują ból gardła, rozdarcie dziąseł lub błony śluzowej, uraz zębów, przemijające porażenie strun głosowych, rozedmę podskórną i uczucie ciała obcego lub zwężenie spowodowane zszywkami 67. Nie podaje się rutynowo antybiotyków ani nie zakłada się rutynowo NGT. Jak wykazano w kilku seriach 27606869 oraz w niedawnej metaanalizie obejmującej 585 pacjentów 70, wyraźne zalety endostaplingu w porównaniu ze standardową techniką otwartej szyi obejmują brak nacięcia skóry, krótszy czas operacji, minimalny lub nieobecny ból pooperacyjny, szybsze wznowienie przyjmowania pokarmów (w ciągu 24 godzin), skrócenie czasu pobytu w szpitalu liczonego od dnia operacji do wypisu (24-48 godzin), co skutkuje niższymi całkowitymi kosztami leczenia szpitalnego, a także mniejszym odsetkiem ogólnych powikłań. Dodatkową zaletą jest możliwość powtórzenia zabiegu w przypadku utrzymujących się lub nawracających objawów, które z powodzeniem mogą być przeprowadzone drogą przezustną (sztywną lub giętką), podczas gdy metoda otwarta może stanowić duże wyzwanie techniczne 27. Przegląd literatury wskazuje na średni odsetek nawrotów wynoszący około 6% (zakres 0-22%), co jest zgodne ze średnim odsetkiem nawrotów wynoszącym 5%, odnotowanym w przypadku podejść zewnętrznych 68. We wspomnianej metaanalizie 70 podano, że odsetek powodzeń klinicznych w postaci ustąpienia lub istotnej poprawy objawów wynosi 91%, przy odsetku nawrotów wynoszącym aż 12,8% i odsetku powodzeń technicznych w 92% przypadków. Ten stosunkowo wysoki poziom nawrotów może odzwierciedlać niekompletne przecięcie włókien przegrody przez stapler. Określenie punktu, w którym należy zakończyć staplerowe dzielenie przegrody jest kwestią krytyczną, ponieważ zbyt płytki podział będzie prowadził do utrzymywania się objawów, podczas gdy zbyt głęboki zwiększa ryzyko perforacji z zapaleniem śródpiersia. Ta sama okoliczność tłumaczy wysoki odsetek długotrwałych nawrotów odnotowany przez Bonavinę i wsp.27 w podgrupie pacjentów leczonych z powodu małych (< 3 cm) uchyłków, gdy odsetek nawrotów był stratyfikowany w zależności od wielkości ZD. W małych uchyłkach część przegrody może pozostać niepodzielona. Uchyłki mniejsze niż 3 cm stanowią formalne przeciwwskazanie do podejścia endochirurgicznego, ponieważ są zbyt płytkie, aby prawidłowo pomieścić kowadełko staplera i umożliwić całkowite przecięcie przegrody; nawrót może wystąpić u > 35% pacjentów. Endoskopowa staplingowa divertikulotomia lepiej sprawdza się w przypadku uchyłków średniej wielkości (3-5 cm) 9 zgodnie z istniejącym piśmiennictwem. Z drugiej strony, uchyłki dłuższe niż 6 cm stanowią względne przeciwwskazanie do leczenia endoskopowego, ponieważ pozostały woreczek może być zbyt duży, aby umożliwić łatwe opróżnienie wspólnej jamy przy połykaniu 71. Ponadto otwarta chirurgiczna uchyłkowatość z miotomią zapewnia radykalność, eliminując teoretyczne ryzyko raka, co należy mieć na uwadze, rozważając możliwość złośliwej ewolucji w workach pozostałych po leczeniu endoskopowym 72. Pomimo wczesnych doniesień o wyższym odsetku powikłań przy stosowaniu endoskopowego lasera CO2 73 i cięcia ultradźwiękowego 74 w leczeniu ZD, niektórzy autorzy sugerują możliwą uzupełniającą rolę tych technik w dzieleniu resztkowej przegrody, gdy endostapling nie jest kompletny lub gdy wprowadzenie pistoletu do zszywania powoduje słaby dostęp lub słaby widok chirurgiczny 447075. Po sztywnym leczeniu endoskopowym lub chirurgicznym, utrzymująca się przegroda lub resztkowy woreczek mogą być nadal widoczne w badaniu barytowym połyku. Utrzymujące się objawy mogą być spowodowane innymi podstawowymi zaburzeniami połykania i/lub nieodpowiednią miotomią, bez korelacji pomiędzy rozmiarem resztkowej torebki a nawrotem objawów. W piśmiennictwie panuje powszechna zgoda co do tego, że ocena wyników leczenia i potrzeby dalszego leczenia musi być podyktowana klinicznie objawami występującymi u pacjenta. Sztywna endoskopia nie zawsze jest technicznie wykonalna i może wymagać konwersji do operacji otwartej w około 5% przypadków. W ostatnim przeglądzie literatury podano wskaźniki powodzenia technicznego w zakresie od 70% do 100% 17. Główną przyczyną niepowodzenia technicznego jest niemożność lub niedostateczne uwidocznienie uchyłka z powodu anatomii pacjenta, takiej jak retrognatia, protruzja zębów, sztywna kifoza szyjna, niedostateczna motoryka szyi, niemożność wyprostowania szyi lub szerokiego otwarcia ust. Ponadto, sztywna endoskopia wymaga znieczulenia ogólnego z intubacją dotchawiczą, a nie wszyscy pacjenci nadają się do operacji lub są w stanie wytrzymać znieczulenie ogólne. Wreszcie, poza względami anatomicznymi i klinicznymi, mniejsze lub bardzo głębokie uchyłki nie nadają się do wykonania sztywnej endoskopii, ponieważ warunki te utrudniają umieszczenie sztywnego divertikuloskopu i staplera w worku. W przypadku małych uchyłków kowadełko staplera nie może być prawidłowo umieszczone, a mięsień trójgardłowy nie może być odpowiednio resekowany. Innymi czynnikami predykcyjnymi sukcesu lub niepowodzenia są: krótka szyja, zmniejszona odległość hyomentalna, duże osteofity, otyłość, nadmiarowa błona śluzowa 611177677 i radiologiczne cechy uchyłka 78.
W ogólnym trendzie w kierunku podejścia minimalistycznego, endoskopia giętka jest atrakcyjną alternatywą i może pokonać niektóre z technicznych ograniczeń operacji otwartej i sztywnej endoskopii, a także niektóre ograniczenia związane z wielkością ZD i warunkami pacjenta. Endoskopia giętka jest zwykle wykonywana na oddziale endoskopowym, w świadomej sedacji midazolamem i/lub opiatami, i jest optymalna dla wątłych pacjentów w podeszłym wieku, niezdolnych do operacji, którzy najprawdopodobniej odniosą korzyści z krótkiej procedury bez konieczności znieczulenia ogólnego i przy hiperekstensji szyi 47. Podobnie jak w przypadku sztywnej endoskopii, elastyczne leczenie endoskopowe koncentruje się na uwolnieniu skurczu cricopharyngeal poprzez wykonanie miotomii cricopharyngeal i przywrócenie ciągłości odpływu. Zakładając brak powikłań, pozwala to na szybkie (zwykle po 24 godzinach) wznowienie diety doustnej i szybkie wypisanie ze szpitala (zwykle po 12-48 godzinach w warunkach szpitalnych i po 6 godzinach w warunkach ambulatoryjnych) z powodzeniem i odsetkiem powikłań podobnym do endostaplingu. W przypadku utrzymywania się objawów lub ich nawrotu procedura jest bezpieczna i łatwa do powtórzenia. W niedawnej retrospektywnej pracy 79 oceniającej endoskopię giętką w porównaniu z endostaplerem autorzy wykazali podobne wyniki w zakresie pobytu w szpitalu, poprawy w zakresie objawów dysfagii i częstości powikłań, ale znacząco dłuższy czas zabiegu w przypadku endostaplingu w porównaniu z endoskopią giętką. Kilka serii przypadków opublikowanych od 1995 roku wykazało skuteczność i bezpieczeństwo giętkiej endoskopii z klinicznymi wskaźnikami sukcesu w zakresie od 56% do 100% w latach 1947-59. Niższy wskaźnik powodzenia klinicznego, wynoszący 56%, odnotowany w jednej serii 53, wynika prawdopodobnie z faktu, że remisja kliniczna była oceniana na podstawie obecności lub braku puli objawów, a nie tylko dysfagii. Jeśli weźmiemy pod uwagę jedyną serię, w której sukces jest definiowany na podstawie dysfagii, sukces kliniczny wzrasta do 84-100% 194849515254-57. Ponadto w niektórych przypadkach wynik był oceniany po jednej sesji leczenia 525357, podczas gdy w innych seriach był określany po wielu sesjach leczenia 1948-50555658. W przeciwieństwie do endoskopii sztywnej, a w szczególności endostaplingu, technika giętkiej septotomii ZD nie jest ani jednoznaczna, ani wystandaryzowana. Jak już wspomniano, istnieją różne techniki cięcia, które mogą być w różny sposób łączone z różnymi akcesoriami. Optymalna technika cięcia nie jest znana, ponieważ brak jest prospektywnych badań z randomizacją, a wybór opiera się głównie na osobistym doświadczeniu i preferencjach endoskopisty. Nóż igłowy, nawet jeśli trudniejszy do opanowania bez dodatkowych urządzeń 47, jest najczęściej stosowanym urządzeniem tnącym, często w połączeniu z nasadką 5356, kapturem 5455 lub miękkim uchyłkiem 5253 w celu uzyskania bardziej ustabilizowanej pozycji i optymalnego widoku pola operacyjnego. Nie ma istotnych różnic w wynikach klinicznych przy zastosowaniu jednego lub drugiego akcesorium. Elastyczna endoskopia jest związana w dostępnej literaturze z klinicznym wskaźnikiem nawrotów wynoszącym 20% 11. Nacięcie nie może wykraczać poza dolną granicę uchyłka, ponieważ może to spowodować perforację śródpiersia, ale zbyt krótkie przecięcie może doprowadzić do niekompletnej miotomii cricopharyngeal i w konsekwencji przyczynić się do wyższego wskaźnika nawrotów klinicznych zgłaszanych w przypadku endoskopii giętkiej. Głębokość septotomii jest głównym problemem technicznym. Niestety, gdy nacięcie jest wykonywane z góry na dół, dolna granica może być trudna do endoskopowego określenia, a nie ma obiektywnych parametrów ani wiarygodnych anatomicznych punktów orientacyjnych (z wyjątkiem włókien mięśniowych), którymi można by pokierować endoskopistę. Skłoniło to Repiciego i wsp.57 do rozszerzenia zastosowania noża hakowego, z endoskopowej dysekcji błony śluzowej, na dyssekcję przegrody międzykomorowej ZD oraz do oceny jej bezpieczeństwa i skuteczności. Kierunek nacięcia jest odwrócony, od dołu do góry. Cięcie wydaje się być bardziej kontrolowane i precyzyjne, co zmniejsza ryzyko niezamierzonej stępionej dysekcji i perforacji. Autorzy odnotowali 1 perforację na 35 zabiegów (2,8%) i bardzo dobry wskaźnik remisji klinicznej (do 93%). Chociaż przewaga techniczna powinna odpowiadać zmniejszonemu ryzyku perforacji, mała liczebność próby i krótki czas obserwacji nie pozwoliły na wyciągnięcie ostatecznych wniosków. Jeśli chodzi o częstość powikłań, perforacje od zapalenia śródpiersia lub ropni szyjki macicy do mikroperforacji (objawiającej się jako samoograniczająca się podskórna odma szyjna) i krwawienia odnotowano odpowiednio w 0-27% (mediana 4%) i 0-10% przypadków 17. Innymi możliwymi powikłaniami giętkiego endoskopowego leczenia ZD są przemijająca gorączka z leukocytozą, ból gardła i zdarzenia niepożądane związane z sedacją. Chociaż rutynowo wykonywane przez niektórych autorów, pooperacyjne badania z użyciem rozpuszczalnego w wodzie kontrastu mają ograniczoną czułość w wykrywaniu małych perforacji i nie korelują z objawową odpowiedzią na leczenie endoskopowe ani z nawrotami choroby 11. Endoskopia giętka jest atrakcyjną, bezpieczną i skuteczną małoinwazyjną metodą leczenia ZD, z dobrym wynikiem klinicznym, akceptowalnymi wskaźnikami nawrotów i powikłań. Najbardziej odpowiednimi kandydatami są pacjenci starsi i z grupy wysokiego ryzyka, którzy nie nadają się do leczenia operacyjnego, chociaż niektórzy autorzy rozszerzają wskazanie na wszystkich objawowych pacjentów kierowanych do leczenia.
Porównując wyniki techniczne i kliniczne z dostępnej literatury dotyczącej leczenia ZD, należy krytycznie zwrócić uwagę, że bezpośrednie porównanie badań i wyników może być niewłaściwe, ponieważ dane nie są ani jednorodne, ani standaryzowane w odniesieniu do wielu zmiennych. Na uwagę w tym względzie zasługują: zbieranie objawów (dysfagia, dysfagia plus regurgitacja, pula objawów), ocena objawów (obiektywna punktacja dysfagii, subiektywna ocena ulgi i satysfakcji z objawów), wybór jednej lub drugiej techniki (sekwencyjna, wielkość uchyłka, warunki kliniczne, polityka lokalna), definicja sukcesu klinicznego (całkowite ustąpienie objawów, ustąpienie plus poprawa), pomiary sukcesu i nawrotów (po jednej sesji lub wielu sesjach) oraz zmienna długość obserwacji (najkrótsze okresy obserwacji odnotowano w przypadku leczenia za pomocą endoskopii giętkiej, w przeciwieństwie do nowszych serii pacjentów leczonych przezotworowo oraz historycznej kohorty pacjentów leczonych chirurgicznie).