G&H Jak częsta jest choroba refluksowa przełyku u pacjentów z astmą?
JGM Około 25 milionów Amerykanów ma astmę. Ile z tych osób ma chorobę refluksową przełyku (gastroesophageal reflux disease – GERD) zależy od tego, jak definiuje się GERD. Częstość występowania GERD wydaje się z pewnością większa u chorych na astmę niż w populacji ogólnej, ale w badaniach stosowano różne definicje GERD, co utrudnia porównanie wyników i zestawienie danych. Częstość występowania GERD u chorych na astmę wahała się od 25% do 80% w badaniach, z których wiele opierało się na samoopisie GERD. W badaniu przeprowadzonym przez American Lung Association Asthma Clinical Research Centers (ACRC) Network, 38% pacjentów z astmą miało GERD (zgodnie z definicją pozytywnego wyniku badania pH).
G&H Czy wszyscy pacjenci z astmą i GERD mają klasyczne objawy GERD?
JGM Z pewnością istnieje populacja pacjentów z astmą, którzy mają klasyczne objawy GERD, w tym zgagę. Wśród tych objawowych pacjentów z GERD mogą występować również objawy płucne, zwłaszcza kaszel. Jednak u znacznej liczby chorych na astmę występuje niemy GERD (tzn. GERD wykrywany tylko za pomocą sond pH). We wspomnianym wcześniej badaniu ACRC żaden z 38% pacjentów, u których sonda pH była dodatnia, nie miał klasycznych objawów GERD.
G&H Jakie jest historyczne rozumienie związku między GERD a astmą?
JGM Od dawna uważano, że leczenie refluksu u chorych na astmę poprawia ich stan. To przekonanie znalazło nawet odzwierciedlenie w ostatnim zestawie wytycznych National Institutes of Health (NIH) dotyczących leczenia astmy. Wytyczne te zalecały lekarzom rozważenie zastosowania empirycznej próby terapii antyrefluksowej u pacjentów ze źle kontrolowaną astmą, nawet w przypadku braku objawów GERD. Wytyczne te opierały się zarówno na badaniach na zwierzętach, gdzie kwas wprowadzony do przełyku powodował nadreaktywność dróg oddechowych, jak i na wcześniejszych badaniach klinicznych, które miały istotne ograniczenia, takie jak mała liczebność próby, źle zdefiniowana astma, źle zdefiniowany GERD i nieodpowiedni czas leczenia.
G&H Jakie jest obecne rozumienie związku pomiędzy GERD a astmą?
JGM Odpowiedź na to pytanie jest nieco kontrowersyjna. Ponownie, zależy to od tego, jak definiuje się GERD i czy GERD jest objawowy czy nie. Jeśli chodzi o kwaśny refluks, wydaje się, że istnieją 2 różne grupy pacjentów z astmą i GERD, jak już wcześniej wspomniano. Jedna grupa ma astmę i klasyczne objawy GERD. Niektóre dane sugerują, że leczenie GERD u tych pacjentów poprawia jakość ich życia i może poprawić zaostrzenia astmy. Ponadto, leczenie GERD może powodować niewielki wzrost czynności płuc, który jest statystycznie istotny, ale o wątpliwym znaczeniu klinicznym. Tak więc, w tym momencie wydaje się, że może istnieć związek między objawowym GERD a jakością życia związaną z astmą i, być może, zaostrzeniami u tych pacjentów, a leczenie GERD u tych pacjentów może mieć pewien wpływ na ich astmę.
Druga grupa pacjentów ma astmę i niemy GERD. Kilka dużych badań, w tym ostatnie badanie pediatryczne przeprowadzone przez American Lung Association ACRC Network, które zostało niedawno opublikowane w The Journal of the American Medical Association, dość przekonująco wykazało, że pacjenci z astmą (zarówno dorośli, jak i dzieci), którzy mają bezobjawową chorobę refluksową przełyku wykazaną w badaniu sondą pH, nie mają żadnej poprawy w kontroli astmy lub czynności płuc, gdy są leczeni inhibitorami pompy protonowej.
Te ostatnie, duże badania kliniczne skupiły się na leczeniu kwaśnego refluksu. Wysunięto teorię, że zasadowy refluks żołądkowo-przełykowy może pogorszyć kontrolę astmy; jednak do tej pory teoria ta nie została udowodniona, ponieważ tylko kilka małych badań dotyczyło tego typu refluksu. Aby odpowiedzieć na to ważne pytanie kliniczne, konieczne jest przeprowadzenie dużego randomizowanego badania kontrolowanego z dobrze zdefiniowanymi pacjentami z astmą i obiektywną dokumentacją alkalicznego GERD.
Dlatego do tej pory, chociaż leczenie GERD może skutkować niespecyficzną poprawą jakości życia u pacjentów z objawowym GERD i astmą, uważam, że było już wystarczająco dużo badań, w tym badanie ACRC, aby stwierdzić, że leczenie cichego GERD nie poprawia w ogóle astmy. Ten wniosek jest istotną zmianą w stosunku do tego, w co lekarze wierzyli przez długi czas. Nie jestem pewien, czy astma wywołana przez GERD istnieje. Oczywiście, niektórzy pacjenci z GERD mają objawy ze strony układu oddechowego, głównie kaszel, ale dokładny mechanizm tego związku jest niejasny, co, jak sądzę, jest częścią zamieszania w tej dziedzinie. Nie uważam jednak, że obecność tych objawów ze strony układu oddechowego jest równoważna lub wystarczająca do postawienia rozpoznania przewlekłej astmy zapalnej. Zastanawiam się, czy istnieją inne efekty GERD, takie jak pogorszenie dysfunkcji strun głosowych, które mogą naśladować astmę i doprowadziły nas w przeszłości do błędnego wniosku, że GERD pogarsza astmę.
G&H Dlaczego zatem GERD występuje częściej u chorych na astmę niż w populacji ogólnej?
JGM Nie jest do końca jasne, dlaczego GERD występuje częściej u chorych na astmę. Wysunięto kilka teorii, z których najbardziej powszechną jest ta, że wahania ciśnienia w klatce piersiowej astmatyków pozwalają na refluks większej ilości kwasu do przełyku. Istnieją badania na zwierzętach, które sugerują, że wprowadzenie kwasu do przełyku stymuluje tonus błędny i może zwiększyć opór oddechowy oraz „przygotować” drogi oddechowe do skurczu oskrzeli. Te i inne badania na zwierzętach sugerują, że przewlekłe mikroaspiracje z GERD mogą wywoływać skurcz oskrzeli, a także prawdopodobnie zwiększać stan zapalny w drogach oddechowych. Hipoteza ta nie została jednak odpowiednio zbadana u ludzi. Ponadto, niektóre leki stosowane w astmie, zwłaszcza ß-agoniści i teofilina, mogą zmniejszać napięcie dolnego zwieracza przełyku, a tym samym promować refluks kwaśny u astmatyków; jednakże, ponownie, kliniczny wpływ tych zmian nie wydaje się być znaczący, przynajmniej u pacjentów z bezobjawowym GERD.
G&H Dlaczego leczenie GERD poprawia (choć tylko nieznacznie) jakość życia u pacjentów z objawowym GERD?
JGM Nie jestem pewien, czy istnieje dobra odpowiedź na to pytanie. Być może skuteczne leczenie GERD powoduje poprawę ogólnego samopoczucia, co przekłada się na poprawę jakości życia związanej z astmą.
G&H Czy jakieś badania badały wpływ niemedycznego leczenia GERD na astmę?
JGM Większość badań dotyczących leczenia GERD i astmy oceniała albo H2-blokery, albo inhibitory pompy protonowej, które, jak wiadomo, nie leczą refluksu. Niektórzy badacze zaczęli się zastanawiać, czy inne metody leczenia GERD, takie jak fundoplikacja Nissena, mogłyby poprawić stan astmy u pacjentów. Jak dotąd, wszystkie badania oceniające, czy fundoplikacja Nissena (lub inne zabiegi chirurgiczne eliminujące refluks) poprawiają wyniki leczenia astmy, były opisami przypadków lub bardzo małymi badaniami kohortowymi; nie przeprowadzono jeszcze żadnych badań randomizowanych na ten temat. Ponieważ wyniki były zmienne, ostateczne udzielenie odpowiedzi na to pytanie wymagałoby przeprowadzenia dużego randomizowanego badania z zastosowaniem fundoplikacji Nissena w porównaniu z pozorowaną fundoplikacją Nissena u dobrze zdefiniowanych chorych na astmę z obiektywnymi dowodami na obecność GERD. Badanie takie byłoby jednak kosztowne i trudne do przeprowadzenia, dlatego nie jestem pewien, czy uzyskamy dobrą odpowiedź na to pytanie.
G&H Czy pacjenci z astmą i objawowym GERD powinni być leczeni tak samo jak pacjenci z GERD bez astmy?
JGM Tak, pacjent z astmą i objawowym GERD powinien być leczony tak samo jak pacjent bez astmy z objawowym GERD. Leczenie GERD powinno koncentrować się na zmniejszeniu objawów GERD i zapobieganiu następstwom, ponieważ nie ma to większego wpływu na astmę pacjenta, o czym była mowa wcześniej.
Podobnie, przy ustalaniu, czy u tych pacjentów należy zastosować leczenie chirurgiczne, lekarze powinni kierować się standardowymi wytycznymi dotyczącymi leczenia opornego na leczenie GERD. Dlatego, jeśli pacjent z astmą, u którego występuje ciężka postać GERD, nadal ma objawy GERD pomimo standardowego leczenia, należy rozważyć fundoplikację Nissena, tak samo jak w przypadku pacjenta bez astmy z ciężką postacią GERD.
G&H Czy społeczność ogólna przyjęła te nowe wytyczne dotyczące leczenia (tzn. że pacjenci z astmą z cichą postacią GERD nie powinni już otrzymywać leczenia GERD)? Czy kontynuowanie leczenia GERD u pacjentów z cichym GERD jest szkodliwe?
JGM Nie ma dostępnych danych na temat wpływu tych ostatnich danych na praktykę kliniczną. Interesujące będzie sprawdzenie, jak wytyczne NIH dotyczące astmy zweryfikują tę kwestię, ponieważ spodziewam się, że NIH może zmienić swoje wcześniejsze zalecenie dotyczące próby empirycznego leczenia GERD u słabo kontrolowanych astmatyków.
Rosną obawy dotyczące działań niepożądanych terapii inhibitorami pompy protonowej, w tym potencjalnego wzrostu liczby infekcji górnych dróg oddechowych lub zapaleń płuc, a także złamań u dzieci. Dodatkowo, leki te są bardzo drogie. Jednak moją główną obawą jest to, że badanie inhibitora pompy protonowej u chorych na astmę z bezobjawowym GERD nie będzie miało wpływu na ich astmę i tylko opóźni inne terapie ukierunkowane na ich astmę.
G&H Jakie są kolejne kroki w badaniach?
JGM Jak wspomniano powyżej, związek między refluksem zasadowym a astmą powinien być dalej badany. Byłoby również dobrze przeprowadzić ostateczne badanie GERD i astmy porównujące leczenie chirurgiczne (takie jak fundoplikacja Nissena lub terapie laparoskopowe) i leczenie medyczne; jednakże, jak wspomniano wcześniej, badanie to byłoby drogie, wymagałoby pozorowanych procedur/operacji i potrzebowałoby bardzo dużej populacji pacjentów dla uzyskania odpowiedniej mocy. W tym momencie główną potrzebą jest edukacja dotycząca nowych dowodów na to, że bezobjawowa choroba refluksowa przełyku nie ma wpływu na astmę, co, miejmy nadzieję, skłoni klinicystów do stosowania innych, bardziej skutecznych terapii u pacjentów ze słabo kontrolowaną astmą.