DISCUSSION
W tym badaniu wykorzystano reprezentatywną w skali kraju komercyjnie ubezpieczoną elektroniczną bazę danych roszczeń w celu określenia chorobowości stwardnienia rozsianego w Stanach Zjednoczonych. Stwierdziliśmy, że całkowita częstość występowania MS wynosiła około 150 na 100 000 osób. Częstość występowania wśród kobiet uczestniczących w badaniu była około trzykrotnie wyższa niż wśród mężczyzn. Szczytową częstość występowania zaobserwowano u pacjentów w wieku 45-49 lat, zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. Wschodni region Stanów Zjednoczonych charakteryzował się najwyższą chorobowością MS, która nieznacznie wzrosła od 2008 do 2012 roku, podczas gdy zachodni region Stanów Zjednoczonych charakteryzował się najniższą chorobowością MS, która nieznacznie zmniejszyła się w okresie obserwacji.
Nasza całkowita chorobowość MS (149,2 na 100 000 osób) była stosunkowo podobna do poprzedniego globalnego raportu MS z 2010 roku,15 który wskazywał, że chorobowość MS w Stanach Zjednoczonych wynosiła 135 przypadków na 100 000 osób. Ponadto, nasza szacowana populacja MS (403 630 pacjentów) była podobna do innych cytowanych szacunków częstości występowania12,16,-18 , które zgłosiły, że szacowana liczba populacji MS w Stanach Zjednoczonych wynosiła około 400 000 pacjentów. Jednak nasze szacunki różniły się od niektórych wcześniejszych raportów.6,-11 Większość raportów6,7,9,-11 dotyczyła lokalnych lub regionalnych kohort lub konkretnych subpopulacji, z surowymi szacunkami chorobowości 177 na 100 000 w Olmsted County, Minnesota, w 2000 roku,10 i niższymi szacunkami w 2000 roku z 47,2 na 100 000 populacji w Teksasie, 86,3 na 100 000 populacji w Missouri i 109,5 na 100 000 populacji w Ohio.11 Obecne ustalenia krajowe i dotyczące regionu środkowo-zachodniego, choć nieco niższe niż ustalenia dotyczące 2 000 osób z Minnesoty10 , obejmują więcej regionów i podregionów południowych, a zatem mogą pozostawać w zgodzie z najnowszymi regionalnymi szacunkami USA. Tylko w jednym znanym badaniu przedstawiono reprezentatywne dla całego kraju dane szacunkowe dotyczące częstości występowania MS.8 Badanie przeprowadzono z wykorzystaniem badania Medical Expenditure Panel Survey. W badaniu tym podano, że częstość występowania MS w Stanach Zjednoczonych wynosiła około 0,21% lub około 570 000 pacjentów, co było wyższe niż nasze obserwowane szacunki. Różnica ta wynikała prawdopodobnie z różnych algorytmów stosowanych w badaniach. W poprzednim badaniu,8 pacjenci zostali zdefiniowani jako przypadki MS, jeśli mieli co najmniej jedno rozpoznanie ICD-9 340. Algorytm ten mógł zawyżać częstość występowania MS, ponieważ niektórzy pacjenci mogli mieć rozpoznanie ICD-9 340 tylko jeden raz w celu wykluczenia MS, ale nie zdiagnozowano u nich MS. W związku z tym szacunki przedstawione w niniejszym badaniu mają większą swoistość niż algorytm wymagający tylko jednego roszczenia ICD-9 340, ale mogą pozostać niedoszacowane w stosunku do rzeczywistej częstości występowania MS.
Nasze ekstrapolowane szacunki dotyczące populacji MS (403 630 pacjentów) są prawdopodobnie niedoszacowane z powodu uwzględnienia jedynie osób ubezpieczonych komercyjnie. Większość pacjentów zmienia ubezpieczenie zdrowotne z komercyjnego na Medicare, gdy kwalifikują się do Medicare (zazwyczaj w wieku 65 lat). Jeśli osoby chore na SM porzucają plany komercyjne na rzecz Medicare w tempie wyższym niż przeciętne w porównaniu z ich rówieśnikami bez SM, wówczas ekstrapolowany szacunek byłby niższy niż rzeczywisty. Na przykład, szacowana populacja chorych na stwardnienie rozsiane zmniejszyła się z 42 427 pacjentów w wieku 55-59 lat do 19 128 pacjentów w wieku 60-64 lat (nie pokazano w wynikach). Śmierć jest jednym z wyjaśnień odejścia pacjentów ze stwardnieniem rozsianym w wieku powyżej 60 lat. Inną możliwością mniejszej identyfikacji MS u osób w wieku powyżej 60 lat jest błędna diagnoza obejmująca udar mózgu i inne choroby występujące u osób starszych, których objawy pokrywają się z objawami MS. Ponadto, SM o późnym początku jest trudniejsze do zdiagnozowania niż SM, które rozwija się u osób w młodszym wieku.19,-21
Kobiety uczestniczące w badaniu były około 3,1 razy bardziej narażone na rozwój SM niż mężczyźni uczestniczący w badaniu ogółem. Wyniki te były podobne do wcześniejszych doniesień ze Stanów Zjednoczonych i Kanady, według których prawdopodobieństwo zachorowania na SM wśród kobiet było wyższe niż wśród mężczyzn (2,2-4,1 raza większe).9,-11,22,23 Nasze wyniki potwierdziły, że kobiety stanowią większość populacji chorych na SM, a ich częstość występowania jest 3 lub więcej razy większa niż u mężczyzn.12
Szczytową częstość występowania choroby zaobserwowano u pacjentów w wieku 45-49 lat. Było to podobne do poprzednich badań przeprowadzonych w Kanadzie22 i Stanach Zjednoczonych,9,10 ale różniło się od badania przeprowadzonego w Wielkiej Brytanii23 i innego badania przeprowadzonego w Stanach Zjednoczonych.11 Różnica ta prawdopodobnie wynikała z warunków i populacji w tych badaniach. W Zjednoczonym Królestwie częstość występowania SM jest wysoka. Częstość występowania SM w Zjednoczonym Królestwie wynosi około 285,8 na 100 000 w populacji kobiet i 113,1 na 100 000 w populacji mężczyzn.23 Wzorzec częstości występowania według wieku w Zjednoczonym Królestwie jest prawdopodobnie inny niż w Stanach Zjednoczonych. Inne badanie amerykańskie11 zostało przeprowadzone w 3 społecznościach USA. Regionalne wzorce występowania MS mogą różnić się od szacunków krajowych.
Nasze ustalenia wskazują, że w 2012 r. wschodni region Stanów Zjednoczonych charakteryzował się najwyższą chorobowością MS, podczas gdy zachodni region Stanów Zjednoczonych charakteryzował się najniższą chorobowością MS. Jednakże, patrząc na tendencję występowania MS w całym okresie obserwacji (2008-2012), południowy region Spisu Powszechnego miał stosunkowo stale niską chorobowość MS w całym okresie obserwacji. Nasze ustalenia dotyczące regionu spisowego są zgodne z wcześniejszym badaniem przeprowadzonym w Stanach Zjednoczonych24 , które wykazało, że stany położone na niższych szerokościach geograficznych charakteryzowały się niższą chorobowością MS niż stany położone na wyższych szerokościach geograficznych. W regionie zachodnim odnotowano spadek liczby osób stale zapisanych do zbioru danych w 2011 i 2012 roku, czyli w dwóch latach, w których zmniejszyła się również częstość występowania SM. Być może osoby chore na SM (licznik), które były stale zarejestrowane w regionie zachodnim, były ujmowane w zbiorze danych w nieco niższym stopniu niż osoby bez SM (mianownik). Czynniki takie jak zmiany w planach ubezpieczeniowych lub rozmieszczenie osób w regionie nie były bezpośrednio obserwowalne w ramach tej analizy roszczeń. Chociaż częstość występowania MS w regionie zachodnim zmniejszyła się w latach 2008-2012, wszystkie inne regiony i ogólne szacunki dotyczące Stanów Zjednoczonych pozostały niezmienne lub nieznacznie wzrosły. Biorąc pod uwagę niedostatek danych środowiskowych obecnych w danych dotyczących roszczeń, trudno jest dalej postulować wpływ regionu USA na częstość występowania MS.
Stwierdziliśmy, że algorytm I i algorytm III zapewniały podobną częstość występowania MS, natomiast algorytm II zapewniał niższą częstość występowania MS. Algorytm I i algorytm III zawierały składniki roszczeń szpitalnych, ambulatoryjnych i dotyczących leków, natomiast algorytm II nie zawierał roszczeń dotyczących leków. Włączenie roszczeń dotyczących leków do algorytmu może zapewnić dokładniejszą chorobowość niż algorytmy, które nie uwzględniają stosowania leków. DMT użyte w tym badaniu do identyfikacji przypadków MS w algorytmach I i III są specyficzne dla MS, z wyjątkiem natalizumabu. W związku z tym u pacjentów otrzymujących DMT z wyjątkiem natalizumabu istnieje duże prawdopodobieństwo rozpoznania SM. Biorąc pod uwagę, że testowane algorytmy wymagały wielu zgłoszeń medycznych z rozpoznaniem SM, prawdopodobne jest, że algorytm, który nie uwzględnia DMT, będzie niepotrzebnie zbyt rygorystyczny (tj. osoby z SM z tylko 1 lub 2 zgłoszeniami ambulatoryjnymi w roku kalendarzowym nie zostałyby odnalezione przez algorytm II). W związku z tym zastosowanie algorytmu II z wykorzystaniem wyłącznie roszczeń medycznych ICD-9 340 bez roszczeń farmaceutycznych dotyczących DMT prawdopodobnie zaniża częstość występowania MS. Z drugiej strony, zastosowanie algorytmu, który jest mniej rygorystyczny pod względem liczby roszczeń medycznych ICD-9 340, np. wymagającego tylko jednego w ciągu roku, może prowadzić do przeszacowania częstości występowania MS, ponieważ czasami kod diagnostyczny zostanie zgłoszony podczas przeprowadzania ćwiczeń wykluczających.
Należy zwrócić uwagę na ograniczenia niniejszego badania. Po pierwsze, ze względu na brak walidacji algorytmów definiujących przypadki MS w naszej bazie danych, algorytmy użyte w tym badaniu zostały oparte na osobistej komunikacji z National MS Society Prevalence Workgroup. Po drugie, badana populacja obejmuje osoby ubezpieczone komercyjnie. Częstość występowania MS może być różna w populacjach osób nieubezpieczonych i ubezpieczonych przez rząd (Medicare/Medicaid). Dlatego zaleca się ostrożność w interpretacji wyników ekstrapolacji krajowej. Częstość występowania MS w populacji nieubezpieczonej może stać się w przyszłości mniejszym problemem, ponieważ ustawa Affordable Care Act zmniejszyła odsetek populacji USA nieposiadającej ubezpieczenia. Jednak częstość występowania SM w populacjach ubezpieczonych przez rząd pozostaje nieznana. Po trzecie, niektóre wcześniejsze badania9,11 wykazały, że rasa/pochodzenie etniczne może być czynnikiem wpływającym na występowanie MS. W ramach PharMetrics Plus nie ma dostępnych danych dotyczących rasy/pochodzenia etnicznego. Wreszcie, ze względu na wykorzystanie baz danych roszczeń, mogą wystąpić pewne błędy w klasyfikacji, zwłaszcza w roszczeniach medycznych. Algorytmy mogą wystarczająco zmniejszyć prawdopodobieństwo błędnej klasyfikacji przypadków MS dla osób, które nie mają MS, ale mogą zaniżać rzeczywistą częstość występowania MS poprzez pominięcie niektórych osób, które mają MS, ale nie zostały zidentyfikowane przez algorytmy. Użyliśmy rozpoznań medycznych ICD-9 340 lub roszczenia DMT do identyfikacji przypadków MS (dla algorytmu I i III). Mogą istnieć inne kody ICD-9, które mogłyby poprawić dokładność algorytmu roszczeń MS. The National Multiple Sclerosis Society Prevalence Workgroup poparła nasze algorytmy i pracuje w kierunku walidacji algorytmów MS, które mogą obejmować dodatkowe kody ICD-9 lub ICD-10.
Odkryliśmy, że ogólna częstość występowania MS wynosiła około 150 na 100 000 osób. Uczestnicy płci żeńskiej mieli trzykrotnie wyższą chorobowość niż uczestnicy płci męskiej, ze szczytową chorobowością w wieku 45-49 lat. Region East Census, region z przeważnie północnymi stanami szerokości geograficznej, miał najwyższą chorobowość MS, podczas gdy regiony południowy i zachodni miały najniższą chorobowość. Częstość występowania była stosunkowo stała w latach 2008-2012. W celu dalszej poprawy dokładności szacunków dotyczących częstości występowania MS, wyniki powinny zostać potwierdzone po walidacji algorytmów identyfikacji MS i powinny zostać rozszerzone na inne populacje USA, w tym osoby ubezpieczone przez rząd i nieubezpieczone.