DEFINIOWANIE RÓŻNIC W ZDROWIU I RÓWNOWAGI W ZDROWIU
Uznając potrzebę jasności, w dokumencie Healthy People 2020 zdefiniowano różnice w zdrowiu jako:
„… szczególny rodzaj różnic w zdrowiu, który jest ściśle związany z niekorzystną sytuacją ekonomiczną, społeczną lub środowiskową. Różnice w zdrowiu wpływają niekorzystnie na grupy ludzi, którzy systematycznie doświadczają większych społecznych lub ekonomicznych przeszkód zdrowotnych ze względu na swoją rasę lub grupę etniczną, religię, status społeczno-ekonomiczny, płeć, wiek, zdrowie psychiczne, niepełnosprawność poznawczą, sensoryczną lub fizyczną, orientację seksualną lub tożsamość płciową, położenie geograficzne lub inne cechy historycznie związane z dyskryminacją lub wykluczeniem.”3
W tej definicji, niekorzystna sytuacja ekonomiczna odnosi się do braku zasobów materialnych i możliwości – na przykład, niski dochód lub brak bogactwa, a w konsekwencji niezdolność do zakupu towarów, usług i wpływów. Niekorzystna sytuacja społeczna jest szerszym pojęciem. Chociaż obejmuje niekorzystną sytuację ekonomiczną, odnosi się również bardziej ogólnie do względnej pozycji kogoś w społecznym porządku dziobania – porządku, w którym jednostki lub grupy mogą być stratyfikowane przez ich zasoby ekonomiczne, jak również przez rasę, pochodzenie etniczne, religię, płeć, orientację seksualną i niepełnosprawność. Cechy te mogą wpływać na to, jak ludzie są traktowani w społeczeństwie. W definicji Healthy People niekorzystna sytuacja środowiskowa odnosi się do zamieszkiwania w okolicy, w której skoncentrowane jest ubóstwo i/lub niekorzystne warunki socjalne, które często temu towarzyszą.
Sprawiedliwość zdrowotna jest zasadą leżącą u podstaw zobowiązania do zmniejszenia – a ostatecznie wyeliminowania – nierówności w zdrowiu i jego uwarunkowaniach, w tym uwarunkowaniach społecznych. Dążenie do sprawiedliwości zdrowotnej oznacza dążenie do osiągnięcia możliwie najwyższego standardu zdrowia dla wszystkich ludzi i zwracanie szczególnej uwagi na potrzeby osób najbardziej zagrożonych złym stanem zdrowia ze względu na warunki społeczne.
Na czym opierają się te definicje? A dokładniej, na jakiej podstawie wyodrębnia się pewną kategorię różnic zdrowotnych, związanych z niekorzystną sytuacją ekonomiczną/społeczną, które wymagają szczególnej uwagi? Istnieje wiele powodów. Po pierwsze, ogromna ilość dowodów silnie łączy niekorzystną sytuację ekonomiczną/społeczną z możliwymi do uniknięcia chorobami, niepełnosprawnością, cierpieniem i przedwczesną śmiercią.4-9 Inny artykuł w tym dodatku10 omawia niektóre z tych dowodów. Po drugie, niekorzystna sytuacja ekonomiczna/społeczna może być złagodzona przez politykę społeczną, taką jak przepisy o płacy minimalnej, progresywne opodatkowanie i ustawy zabraniające dyskryminacji w mieszkalnictwie lub zatrudnieniu ze względu na rasę, płeć, niepełnosprawność lub orientację seksualną.
Dodatkowo, definicje te mają podstawę w zasadach z dziedziny etyki i praw człowieka.11 Daniels i inni etycy wskazali, że zdrowie jest potrzebne do funkcjonowania w każdej sferze życia. Dlatego zasoby niezbędne do zachowania zdrowia – w tym nie tylko opieka medyczna12 , ale także sprzyjające zdrowiu warunki życia i pracy13 – nie powinny być traktowane jak towary, takie jak markowe ubrania czy luksusowe samochody. Powinny być one raczej rozdzielane w zależności od potrzeb. Niechęć do nierówności zdrowotnych odzwierciedla powszechnie wyznawane wartości społeczne, które wymagają, aby każdy miał równe szanse na zdrowie, ponieważ zdrowie jest kluczowe dla dobrego samopoczucia, długiego życia oraz możliwości ekonomicznych i społecznych.
Prawa, traktaty i zasady z dziedziny praw człowieka również stanowią podstawę tych definicji. Do tej pory zdecydowana większość krajów podpisała (jeśli nie ratyfikowała) główne umowy dotyczące praw człowieka, które mają duże znaczenie dla różnic zdrowotnych; podpisanie oznacza zgodę co do zasady. Chociaż umowy dotyczące praw człowieka są zbyt często łamane, ten globalny konsensus co do podstawowych wartości, wypracowany na przestrzeni lat, znacznie wzmacnia podstawę do zdefiniowania pojęcia różnic zdrowotnych. Zgodnie z międzynarodowymi prawami i umowami dotyczącymi praw człowieka, kraje są zobowiązane do ochrony, promowania i wypełniania praw człowieka w stosunku do wszystkich członków ich populacji. Uznając, że wiele krajów nie ma środków na natychmiastowe usunięcie wszystkich przeszkód stojących na drodze do wszystkich praw dla wszystkich, umowy dotyczące praw człowieka wymagają, by kraje wykazywały się „stopniową realizacją”, tzn. czynią stopniowy postęp w kierunku realizacji praw swoich społeczeństw. Szczególne znaczenie dla zrozumienia nierówności w zdrowiu i równości w zdrowiu ma ukryty obowiązek zwrócenia szczególnej uwagi na te segmenty populacji, które doświadczają największych przeszkód społecznych.14
Najprawdopodobniej zasadą, która jako pierwsza przychodzi na myśl, gdy rozważa się prawa człowieka w odniesieniu do zdrowia, jest „prawo do zdrowia”, zdefiniowane jako prawo do osiągnięcia możliwie najwyższego standardu zdrowia. W innym miejscu argumentowałem, że dla celów pomiaru, najwyższy możliwy standard zdrowia może być odzwierciedlony przez poziom zdrowia wśród najbardziej ekonomicznie i społecznie uprzywilejowanej grupy w społeczeństwie.11 Można by argumentować, że ten standard jest konserwatywny. Prawo do zdrowia to jednak nie tylko prawo do opieki zdrowotnej. Duża część wiedzy, w tym cytowane wcześniej źródła, wskazuje, że zasoby potrzebne do zachowania zdrowia obejmują nie tylko wysokiej jakości opiekę medyczną, ale także edukację oraz sprzyjające zdrowiu warunki fizyczne i społeczne w domach, sąsiedztwie i miejscach pracy. Zasady praw człowieka wzywają kraje do usuwania przeszkód dla zdrowia w każdym sektorze – na przykład w edukacji, mieszkalnictwie czy transporcie – i wyraźnie mówią o prawie do standardu życia niezbędnego do ochrony i promocji zdrowia.15,16
W równym stopniu do różnic zdrowotnych odnoszą się zasady praw człowieka dotyczące niedyskryminacji i równości. Zgodnie z tymi zasadami wszyscy mają równe prawa, a państwa są zobowiązane do zakazania polityki, która ma na celu lub skutkuje dyskryminacją określonych grup społecznych. Często bardzo trudno jest udowodnić, jakie były intencje danej osoby (lub instytucji) w stosunku do jej działań. Ponadto, na poziomie populacji, większe szkody dla zdrowia mogą być wyrządzone w wyniku niezamierzonych procesów i struktur dyskryminacyjnych17,18 nawet jeśli świadoma intencja dyskryminacji już nie istnieje lub nie może być udokumentowana. Przykłady takich procesów i struktur – które przetrwały jako dziedzictwo niewolnictwa i „Jim Crow”, z których oba były legalne i celowo dyskryminujące – obejmują segregację rasową, kodeksy wymiaru sprawiedliwości w sprawach karnych i wzorce ich egzekwowania oraz politykę podatkową, która uzależnia szkoły od finansowania lokalnego. Te przykłady mogą już nie odzwierciedlać świadomej intencji dyskryminacji, ale mimo to utrzymują się i przenoszą niekorzystne warunki ekonomiczne i społeczne – z konsekwencjami zdrowotnymi – na całe pokolenia.17,18 Ponieważ umowy i zasady dotyczące praw człowieka zakazują zarówno dyskryminacji de facto (niezamierzonej lub strukturalnej), jak i zamierzonej, nie musimy znać przyczyn różnic zdrowotnych, aby nazwać je różnicami zdrowotnymi. Różnice w zdrowiu są niesprawiedliwe, nawet jeśli nie znamy ich przyczyn, ponieważ stawiają one grupę znajdującą się już w niekorzystnej sytuacji ekonomicznej/społecznej w jeszcze gorszym położeniu pod względem zdrowotnym. Co więcej, zdrowie jest niezbędne do przezwyciężenia niekorzystnej sytuacji ekonomicznej/społecznej.2,11
Sprawiedliwość zdrowotna i nierówności zdrowotne są ze sobą powiązane. Równość zdrowotna oznacza sprawiedliwość społeczną w zakresie zdrowia (tzn. nikomu nie odmawia się możliwości bycia zdrowym z powodu przynależności do grupy, która w przeszłości była ekonomicznie/społecznie upośledzona). Różnice w stanie zdrowia są miarą postępu w osiąganiu równości zdrowotnej. Zmniejszenie różnic zdrowotnych (w wartościach bezwzględnych i względnych) jest dowodem na to, że zmierzamy w kierunku większej równości zdrowotnej. Postęp w kierunku większej równości osiąga się poprzez selektywną poprawę zdrowia tych, którzy są ekonomicznie/społecznie upośledzeni, a nie poprzez pogarszanie się stanu zdrowia osób z grup uprzywilejowanych.19
Najbardziej intuicyjna i jasna definicja nierówności zdrowotnych (termin używany w większości krajów, gdzie ogólnie przyjmuje się, że odnosi się on do społeczno-ekonomicznych różnic w zdrowiu) została opracowana przez Margaret Whitehead w Wielkiej Brytanii. Zdefiniowała ona nierówności zdrowotne jako różnice zdrowotne, których można uniknąć, które są niepotrzebne i niesprawiedliwe.20 Bardziej techniczna definicja przedstawiona tutaj została opracowana w odpowiedzi na doświadczenie, które pokazało, że różni ludzie mogą mieć bardzo różne pomysły na to, co jest możliwe do uniknięcia, niepotrzebne i niesprawiedliwe, i że często potrzebne są dodatkowe wskazówki, aby utrzymać politykę i programy na właściwym torze. Jednak definicja Whiteheada w sposób zwięzły i wymowny oddaje istotę tego, czym są nierówności w zdrowiu i sprawiedliwość zdrowotna oraz dlaczego jesteśmy zaangażowani w ich eliminowanie.
.