Discussion
Although the pathophysiology of acute appendicitis is well understood, the diagnosis and management of CA and recurrent appendicitis remains controversial. Typowa prezentacja ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego charakteryzuje się 48-godzinnym bólem okołoodbytniczym zlokalizowanym w prawym dole biodrowym. Często towarzyszą mu nudności, wymioty, brak łaknienia, bóle brzucha, tkliwość odbytu i leukocytoza z przewagą neutrofilów. Nawracające zapalenie wyrostka robaczkowego definiuje się jako jeden lub więcej epizodów ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, zwykle trwających 24-48 h, które ustępują samoistnie, podczas gdy CA występuje głównie jako mniej nasilony, prawie ciągły ból brzucha, trwający dłużej niż typowy okres 1-2 dni, a często rozciągający się na tygodnie, miesiące, a nawet lata .
Dokładna etiologia nie jest znana. Uważa się, że nawracające zapalenie wyrostka robaczkowego występuje z przemijającej niedrożności wyrostka robaczkowego lub wtórnie do nadmiernej produkcji śluzu, podczas gdy CA jest wtórne do częściowej, ale trwałej niedrożności światła wyrostka robaczkowego. W obu przypadkach luminal wydzieliny gromadzą się aż do ich późniejszego uwolnienia . Przyczyny przerywanej lub częściowej niedrożności wyrostka obejmują kał, guzy, przerost tkanki limfatycznej, ciała obce i fałdowanie wyrostka .
Patologicznie w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego stwierdza się przekrwienie błony śluzowej i owrzodzenie z naciekiem leukocytów wielojądrzastych w ścianie wyrostka. Częściowa lub całkowita martwica lub zakażenie wyrostka robaczkowego z lub bez perforacji i / lub tworzenie ropni występuje w około 10-30% przypadków . U pacjentów po appendektomii do 5% próbek wykazuje przewlekłe zmiany zapalne z naciekiem zarówno limfocytów, jak i komórek plazmatycznych na ścianę mięśniową i błonę surowiczą. W serii przypadków Rao i współpracowników opisano przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego z naciekiem limfocytarnym i eozynofilowym, włóknieniem i reakcją ziarniniakową oraz reakcją olbrzymiokomórkową z ciałem obcym. Bardzo mały odsetek chorych z CA lub nawracającym zapaleniem wyrostka robaczkowego wykazuje zmiany patologiczne zgodne z CA. Istnieje więc możliwość przedłużonego subklinicznego przebiegu zapalenia wyrostka robaczkowego, zanim wystąpią objawy. Znaczenie włóknistej obliteracji światła wyrostka robaczkowego u chorych z CA budzi kontrowersje. To znalezisko jest uważane za normalne inwolucji wyrostka robaczkowego z wiekiem . Mattei i współpracownicy uznali, że włókniste zatarcie światła może być wtórne do ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, które pozostało subkliniczne lub ustąpiło samoistnie .
Zobrazowanie, które może pomóc w rozpoznaniu CA lub nawracającego zapalenia wyrostka robaczkowego obejmuje lewatywę barową, ultrasonografię i tomografię komputerową jamy brzusznej. W przypadku ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego lewatywa barowa wykazuje częściowe wypełnienie lub brak wypełnienia światła wyrostka robaczkowego i wgłobienie wierzchołka jelita ślepego. Wypełnienie kontrastem światła wyrostka robaczkowego jest najistotniejszym kryterium wykluczenia zapalenia wyrostka robaczkowego. Ultrasonografia jest wykorzystywana do oceny pacjentów z podejrzeniem zapalenia wyrostka robaczkowego. Wykazuje ona poszerzony i nieuciskowy wyrostek robaczkowy o średnicy większej niż 6 mm z lub bez towarzyszącego tworzenia się kamieni kałowych i ropni. Nie ma zgody co do wyglądu sonograficznego CA lub nawracającego zapalenia wyrostka robaczkowego. Tomografia komputerowa jamy brzusznej jest uważana za najdokładniejszą metodę obrazowania z wyboru w diagnostyce i wykluczaniu zapalenia wyrostka robaczkowego z ogólną dokładnością od 93% do 98%. Rao i współpracownicy uznali, że wynik tomografii komputerowej CA jest podobny do ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Klasyczne wyniki tomografii komputerowej u pacjentów z CA obejmują poszerzony wyrostek robaczkowy, okołowyrostkowe pasma tłuszczu, pogrubienie ściany wyrostka z otaczającym obrzękiem, zwapniały wyrostek robaczkowy, ropień, flegmę i powiększenie węzłów chłonnych pachwinowych.
Nasz pacjent miał 6-miesięczną historię bólu w prawym dolnym kwadrancie, który pozostał nierozpoznany pomimo wielokrotnych wizyt na oddziale ratunkowym i badań obrazowych. Podczas kolonoskopii stwierdzono u niego nietypową prezentację ropy sączącej się ze światła wyrostka robaczkowego (ryc. 1). Jego wyniki badań patomorfologicznych były zgodne z CA.
W przeciwieństwie do ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, CA i nawracające zapalenie wyrostka robaczkowego nie są uważane za nagłe przypadki chirurgiczne. Diagnoza może zostać przeoczona lub opóźniona z powodu nietypowej prezentacji lub wcześniejszego leczenia antybiotykami, które może prowadzić do rozwiązania infekcji. Nietrafiona diagnoza może mieć poważne powikłania, takie jak perforacja, tworzenie ropni, i zapalenie otrzewnej .