DISCUSSION
Celem tego badania była ocena częstości występowania torbieli podchrzęstnych w przedoperacyjnych kolanach azjatyckich pacjentów z OA, w celu podważenia tezy, że obecność torbieli podchrzęstnych jest jedną z czterech podstawowych cech radiologicznych i nadania tonu przyszłym badaniom, mającym na celu korelację implikacji klinicznych torbieli podchrzęstnych.
Mimo, że w niniejszej pracy skupiono się na torbielach podchrzęstnych związanych z OA, nie należy zapominać, że zmiany torbielowate w kościach są również związane z innymi schorzeniami. Niektóre z tych schorzeń to reumatoidalne zapalenie stawów, choroba odkładania pirofosforanu wapnia i osteonekroza. Istnieją różne wyjaśnienia dotyczące patogenezy i lokalizacji torbieli w wyżej wymienionych schorzeniach. W chorobie zwyrodnieniowej stawów torbiele podchrzęstne występują w segmencie uciskowym głowy kości udowej w związku z ubytkiem przestrzeni stawowej. Natomiast w reumatoidalnym zapaleniu stawów początkowo stwierdza się je w miejscu połączenia chrzęstno-kostnego, a następnie obejmują całą głowę kości udowej. Torbiele pojawiają się w martwiczym segmencie głowy kości udowej w osteonekrozie, podczas gdy w chorobie odkładania pirofosforanu wapnia przypominają te w chorobie zwyrodnieniowej stawów, ale są większe, liczniejsze i bardziej rozległe.
Simon i wsp. opisali torbiele podchrzęstne jako typowo małe, dobrze zdefiniowane i zlokalizowane w sąsiedztwie przyśrodkowej kory kości piszczelowej z długimi osiami w płaszczyźnie strzałkowej. Dodał, że zwykle nie stanowią one trudności diagnostycznych. Torbiele w stawach zwyrodnieniowych są zwykle postrzegane jako promienista zmiana osteolityczna ze sklerotyczną granicą pod chrząstką stawową. Jednakże, jeśli przyjąć najściślejszą definicję torbieli jako zamkniętej jamy wyścielonej komórkami nabłonka, zawierającej płynny lub półstały materiał, to zmiany radioluscencyjne widoczne na zdjęciach radiologicznych stawów kolanowych z chorobą zwyrodnieniową nie powinny być uznawane za torbiele, ponieważ torbiele podchrzęstne nie są otoczone taką wyściółką. Dlatego też do opisu torbieli podchrzęstnych używa się innych terminów, takich jak „geody”.
Powszechnie uważa się, że patogeneza torbieli podchrzęstnych pozostaje niejasna i niepewna. Istnieje wiele teorii postulowanych na temat patogenezy. Dwie główne postulowane teorie to teoria wtargnięcia do błony maziowej i teoria stłuczenia kości. Freund zasugerował, że może to być wtórne do patologii błony maziowej rozciągającej się na kość ze względu na podobieństwo płynu maziowego do płynu torbielowego, nieprawidłową chrząstkę stawową nad torbielą i przemieszczone fragmenty chrząstki powierzchniowej w obrębie torbieli. Przemawia za tym obecność komunikacji pomiędzy jamami stawowymi a torbielą podchrzęstną. Nie jest ona jednak obserwowana przez cały czas. Teoria stłuczenia kostnego wydaje się tłumaczyć brak komunikacji. Teoria stłuczenia kości postulowana przez Rhaneya i Lamba sugeruje, że uderzenie pomiędzy przeciwległymi powierzchniami kości, które utraciły ochronną chrząstkę powoduje mikrozłamania i martwicę kości. Płyn maziowy przedostaje się do kości, gdy ta próbuje się goić poprzez osteoklastyczną resorpcję martwiczej kości. Przemawia za tym brak komunikacji między jamą stawu a torbielą podchrzęstną, obecność chrząstki metaplastycznej i osteoklastów w uszkodzonej kości.
Nawet korelacja torbieli podchrzęstnych z obrazem klinicznym nie jest jednoznaczna. Większość podręczników podaje, że torbiele podchrzęstne są zwykle bezobjawowe. Fritz w 1979 roku donosił, że torbiele podchrzęstne pozostają bezobjawowe przez wiele lat. Bardzo sporadycznie zwoje kości mogą wywierać nacisk na tkankę miękką, powodując jej obrzęk i wywołując ból. W pozostałych przypadkach większość torbieli jest niema klinicznie i stanowi przypadkowe znalezisko podczas wykonywania zdjęć radiologicznych z innych powodów.
Nie znaleźliśmy piśmiennictwa opisującego epidemiologię torbieli podchrzęstnych. Wyniki naszego badania wskazują na istotnie wyższy odsetek kobiet wśród pacjentów z radiologicznymi dowodami obecności torbieli podchrzęstnych. Wiadomo, że OA częściej występuje u kobiet po menopauzie. Bay-Jensen i wsp. w swoim artykule przeglądowym wyjaśniają, że hipoestrogenemia w okresie menopauzy wydaje się zwiększać progresję OA, chociaż estrogeny nie blokują degradacji chrząstki stawowej. Receptory estrogenowe są obecne w większości, jeśli nie we wszystkich tkankach, co sugeruje, że plejotropowe działanie estrogenów na chrząstkę i wszystkie inne tkanki może być istotne w progresji OA. Postulujemy, że utrata chrząstki stawowej zwiększona przez hipoestrogenemię może być prekursorem tworzenia się torbieli podchrzęstnych w patogenezie sugerowanej przez Rhaneya i Lamba. Kobiety są również znane z tego, że mają wyższy procent tkanki tłuszczowej w organizmie niż mężczyźni. Leptyna jest wydzielana przez adipocyty i reguluje masę ciała poprzez wpływ na przyjmowanie pokarmu i wydatkowanie energii. Leptyna jest głównym regulatorem przebudowy kości, który działa na osteoblasty, zapobiegając w ten sposób osteoporozie, ale zwiększając ryzyko OA poprzez wpływ na morfologię kości podchrzęstnej. Może to stanowić molekularne podłoże powstawania torbieli podchrzęstnych u kobiet.
Wyniki naszych badań wskazują również na istotnie wyższy odsetek deformacji genu varum u pacjentów z radiologicznymi dowodami obecności torbieli podchrzęstnych. Powszechnie wiadomo, że przyśrodkowe zużycie stawu jest częstsze w OA kolan. To zróżnicowane zużycie powoduje powszechnie występujące w OA kolan zniekształcenie genu varum, co z kolei powoduje brak równowagi sił działających na kłykcie, z większymi siłami kontaktowymi w części przyśrodkowej stawu kolanowego. Może to potwierdzać teorię indukowanej ciśnieniem intruzji w formowaniu torbieli podchrzęstnych zaproponowaną przez Freunda .
Torbiele podchrzęstne były „tradycyjnie” uważane za jedną z czterech podstawowych cech radiologicznych choroby zwyrodnieniowej stawów. Jednak w oparciu o nasze wyniki, torbiele podchrzęstne są radiologicznie obecne tylko w 30,6% badanych kolan. Pozostałe kluczowe cechy są obecne w blisko 100% kolan: zwężenie szpary stawowej (99,5%) oraz tworzenie się osteofitów (98,1%). Trzecia, najczęstsza cecha, sklerotyzacja podchrzęstna, występuje w blisko 90% kolan. Niestety, nie ma innych badań o podobnym charakterze, które mogłyby posłużyć do porównania naszych wyników. Czy torbiele podchrzęstne powinny być nadal uważane za kardynalną cechę radiologiczną choroby zwyrodnieniowej stawów i jako takie powinny być nauczane? Autorzy uważają, że nie. Jednak znaczenie kliniczne radiologicznego wykrywania torbieli podchrzęstnych nie jest dobrze zbadane. Mamy nadzieję, że dzięki temu badaniu uda nam się prześledzić korelację torbieli podchrzęstnych z wynikami śródoperacyjnymi i postępowaniem oraz bólem pooperacyjnym. W dotychczasowych badaniach Torres i wsp. znaleźliśmy jedną pracę, w której stwierdzono, że związek z nasileniem bólu jest granicznie istotny w przypadku torbieli kostnych. Co ciekawe, nasze badanie sugeruje, że torbiele podchrzęstne mogą być związane z płcią żeńską i bardziej wyraźną deformacją genu varum.
Mocne strony naszego badania obejmują stosunkowo dużą próbę i spójność diagnozy, ponieważ wszyscy pacjenci należeli do jednego chirurga. Stronniczość międzyobserwacyjna nie stanowi problemu w naszym badaniu, ponieważ wszystkie zdjęcia radiologiczne były oceniane przez jednego recenzenta na podstawie standardowego atlasu. Nasze badanie jest prawdopodobnie pierwszym badaniem epidemiologii torbieli podchrzęstnych u pacjentów z OA stawu kolanowego. Jednakże wyniki tego badania muszą być interpretowane w kontekście jego ograniczeń. Głównym ograniczeniem tego badania jest jego retrospektywny charakter. Wpływ czynników zakłócających jest nieunikniony, zwłaszcza w badaniach retrospektywnych. Ponadto nie można implikować przyczynowości, gdyż jest to badanie obserwacyjne. Nieobiektywność chirurga w doborze pacjentów niezmiennie ma wpływ na nasze dane. Dodatkowo, ze względu na wysoki odsetek kobiet w badanej grupie, istnieje prawdopodobieństwo wystąpienia błędu próby. Jest to prawdopodobnie związane z epidemiologią OA w naszym regionie. Nasze wyniki nie nadają się również do uogólnienia, ponieważ badaniem objęliśmy tylko staw kolanowy, a nasi pacjenci są pochodzenia azjatyckiego. Nie przedstawiliśmy również wyników funkcjonalnych tych pacjentów z powodu braku danych prospektywnych dla większości z nich. Niemniej jednak, nadal wierzymy, że to badanie będzie promować przyszłe badania prospektywne oceniające kliniczny wpływ torbieli podchrzęstnych.