PMC (Polski)

G&H Jak działa urządzenie Fibroscan?

NHA Urządzenie Fibroscan (Echosens) działa poprzez pomiar prędkości fali ścinającej. W tej technice, fala o częstotliwości 50-MHz jest przekazywana do wątroby z małego przetwornika na końcu sondy ultradźwiękowej (Ryc. 1). Na końcu sondy znajduje się również przetwornik, który może mierzyć prędkość fali ścinającej (w metrach na sekundę) podczas jej przechodzenia przez wątrobę. Prędkość fali ścinającej może być następnie przeliczona na sztywność wątroby, która jest wyrażona w kilopaskalach. Zasadniczo, technologia mierzy prędkość fali dźwiękowej przechodzącej przez wątrobę, a następnie przekształca ten pomiar w pomiar sztywności wątroby; cały proces jest często określany jako elastografia ultrasonograficzna wątroby.

G&H Jakie są zalety badania Fibroscan w porównaniu z biopsją wątroby?

NHA Biopsja wątroby od dawna jest złotym standardem w ocenie włóknienia w wątrobie. W szczególności biopsja wątroby jest stosowana do oceny pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby (zwłaszcza z zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu B lub C), do oceny stadium zaawansowania choroby i do określenia, czy należy kontynuować leczenie. Wady biopsji polegają na tym, że jest to badanie inwazyjne, wymaga hospitalizacji pacjenta przez pół dnia, jest drogie i wiąże się z pewnym ryzykiem, takim jak ból i krwawienie. (Krwawienie w wyniku biopsji wątroby jest wprawdzie rzadkie, ale w przypadku jego wystąpienia stanowi znaczne ryzyko). Ponadto w przypadku biopsji wątroby pobierane są próbki tylko bardzo małego fragmentu wątroby, co może prowadzić do nieprawidłowego rozpoznania, jeżeli próbka ta nie jest reprezentatywna dla reszty wątroby. W ten sposób biopsja wątroby może prowadzić do błędu pobierania próbek, co może skutkować zawyżaniem lub zaniżaniem stopnia zwłóknienia; błąd pobierania próbek może występować nawet w 25-30% biopsji wątroby. Innym ograniczeniem biopsji wątroby jest to, że różni patolodzy mogą różnie interpretować tę samą próbkę, co może prowadzić do rozbieżności w ocenie choroby wątroby.

Z uwagi na te ograniczenia i chęć pacjentów do uniknięcia inwazyjnych badań, w ciągu ostatnich 10 lat naukowcy wykonali wiele pracy w celu opracowania nieinwazyjnych testów, które mogą mierzyć zwłóknienie wątroby. Fibroscan jest jednym z takich testów i oferuje kilka zalet w porównaniu z biopsją wątroby. Ponieważ Fibroscan jest testem nieinwazyjnym, może być wykonywany w punkcie opieki medycznej, nie powoduje bólu i nie wymaga sedacji. Ponadto, wykonanie badania zajmuje tylko 5-7 minut, jest znacznie tańsze niż biopsja wątroby i nie wiąże się z żadnymi skutkami ubocznymi. Wreszcie, wyniki testu są natychmiastowe, więc klinicyści mogą je wykorzystać do podejmowania decyzji podczas wizyt pacjentów.

G&H Którzy pacjenci są odpowiednimi kandydatami do badania Fibroscanem?

NHA Fibroscan jest przydatnym testem u prawie każdego pacjenta, u którego klinicysta chce ocenić stopień zwłóknienia wątroby. Główną wadą badania Fibroscan jest to, że nie może być ono wykonywane u wszystkich pacjentów. Ograniczenia techniczne testu uniemożliwiają jego zastosowanie u pacjentów z wodobrzuszem, osób chorobliwie otyłych i/lub pacjentów z dużą ilością tkanki tłuszczowej na ścianach klatki piersiowej. W tych grupach albo test nie może być wykonany, albo jego wyniki nie są wiarygodne. Wiarygodność i odtwarzalność zostały dobrze scharakteryzowane dla elastografii przy użyciu Fibroscan i ważne jest, aby zapewnić, że te wymagania techniczne są spełnione, aby wyniki skanowania były ważne. W szczególności, ważny wynik wymaga 8-10 pomiarów z 60% wskaźnikiem powodzenia i zakresem międzykwartylowym mniejszym niż 0,3.

G&H Jakie inne nieinwazyjne metody mogą być stosowane przez klinicystów do oceny stopnia zwłóknienia wątroby?

NHA Do pomiaru sztywności wątroby można stosować kilka innych nieinwazyjnych metod, w tym zarówno badania radiologiczne, jak i badania biomarkerów w surowicy. Jedną z radiologicznych metod pomiaru zwłóknienia wątroby jest elastografia rezonansu magnetycznego (MR). Zaletą elastografii MR jest to, że jest bardzo dokładna w pomiarze sztywności wątroby; jednak badanie to wymaga od pacjentów wykonania badania obrazowego MR, dlatego nie może być wykonywane w punkcie opieki medycznej. Badanie impulsów siły rezonansu akustycznego jest kolejną radiologiczną metodą pomiaru zwłóknienia wątroby, ale metoda ta jest nadal w fazie oceny i nie została jeszcze szeroko przyjęta do użytku klinicznego ani w Stanach Zjednoczonych, ani w Europie.

Oprócz testów radiologicznych, kilka nieinwazyjnych testów wykorzystuje biomarkery surowicy do określenia zwłóknienia wątroby. Testy te wykorzystują fakt, że zmiany w sztywności wątroby prowadzą do mierzalnych zmian w biomarkerach wytwarzanych przez wątrobę. Testy biomarkerów surowicy mierzą 1 lub więcej z tych biomarkerów i poszukują podwyższonych poziomów tych biomarkerów, które są związane ze zwłóknieniem. Najpopularniejsze testy surowicy służące do oceny stopnia zwłóknienia wątroby to HepaScore, FibroSure, indeks FIB-4 i Europejski test zwłóknienia wątroby.

Wiele badań oceniało skuteczność tych testów biomarkerów surowicy, zarówno pod względem ich porównania z Fibroscanem, jak i ich działania w połączeniu z Fibroscanem. Badania te wykazały, że wszystkie te technologie bardzo dobrze sprawdzają się w ocenie pacjentów z brakiem lub minimalnym zwłóknieniem; podobnie, wszystkie są bardzo dobre w ocenie pacjentów z zaawansowanym zwłóknieniem lub marskością wątroby. Jednak w przypadku stosowania ich do oceny pacjentów z chorobą średniego stopnia (tj. stadium F2 wg Metavir), testy te mają zmienną charakterystykę działania i nie dają tak dobrych wyników jak biopsja wątroby.

Kluczową kwestią do zapamiętania jest to, że badania biomarkerów i badania radiologiczne nie wykluczają się wzajemnie, a wiele wytycznych zaleca obecnie, aby klinicyści wykonywali zarówno badanie surowicy, jak i Fibroscan. Kiedy oba testy wskazują na łagodną chorobę lub jej brak, wtedy połączony wynik jest zarówno czuły jak i specyficzny, a klinicyści mogą być pewni tego rezultatu. Podobnie, kiedy oba testy wskazują na zaawansowaną lub znaczącą chorobę, wynik ten ma wysoką czułość, wysoką specyficzność i wysoką wartość predykcyjną. Dlatego klinicyści nie powinni myśleć o Fibroscanie i testach biomarkerów surowicy jako o konkurencyjnych technologiach; zamiast tego, powinny być one postrzegane jako technologie uzupełniające.

G&H Gdzie obecnie dostępne jest urządzenie Fibroscan?

NHA Urządzenie Fibroscan jest dostępne prawie wszędzie na świecie poza Stanami Zjednoczonymi. Badanie Fibroscanem jest powszechne w całej Europie, jest również wykonywane w Ameryce Południowej, Kanadzie i Azji, w tym w Chinach i Japonii. W wielu z tych obszarów, test Fibroscan został bardzo szeroko przyjęty. Ponadto zarówno European Association for the Study of the Liver, jak i Asian Pacific Association for the Study of the Liver zalecają stosowanie nieinwazyjnych testów, takich jak badania surowicy i/lub Fibroscan, zamiast biopsji wątroby, w celu wstępnej oceny pacjentów z chorobami wątroby.

G&H Czy urządzenie Fibroscan może zostać zatwierdzone do użytku w Stanach Zjednoczonych?

NHA Tak, badania rejestracyjne urządzenia Fibroscan zostały zakończone, a urządzenie zostało złożone w Amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków (FDA) w celu zatwierdzenia. Wniosek ten jest obecnie rozpatrywany.

G&H Czy zatwierdzenie urządzenia Fibroscan przez FDA zmieni sposób postępowania amerykańskich klinicystów z pacjentami z zapaleniem wątroby?

NHA Tak, dostępność urządzenia Fibroscan – w połączeniu z pojawieniem się nowych metod leczenia zakażeń HBV i HCV – prawdopodobnie zmniejszy potrzebę wykonywania biopsji wątroby. Bezwzględny stopień zaawansowania choroby wątroby stanie się mniej ważny, jeśli klinicyści będą w stanie wyleczyć ponad 75-80% pacjentów, stosując mniej toksyczne terapie, co jest tendencją obserwowaną w nowych schematach leczenia zapalenia wątroby. W tym scenariuszu, zdolność do wykluczenia marskości staje się ważniejsza, a zarówno Fibroscan jak i inne nieinwazyjne technologie mogą wykluczyć marskość równie dobrze, jeśli nie lepiej niż biopsja wątroby. Dlatego Fibroscan i badanie biomarkerów w surowicy mogłyby być stosowane w połączeniu w celu wykluczenia pacjentów z marskością wątroby, co pozwoliłoby wielu pacjentom uniknąć biopsji: pacjenci, u których stwierdzono marskość wątroby, wymagaliby odpowiednich badań przesiewowych z użyciem endoskopii i USG w kierunku raka wątroby, podczas gdy pacjenci bez marskości mogliby kontynuować leczenie. Po zatwierdzeniu Fibroscan będzie najprawdopodobniej stosowany jako narzędzie do badań przesiewowych u wszystkich pacjentów z chorobami wątroby i absolutnie zmieniłby sposób, w jaki hepatolodzy prowadzą tych pacjentów.

G&H Czy urządzenie Fibroscan ma jakieś potencjalne zastosowania poza pomiarem zwłóknienia wątroby?

NHA Jeśli chodzi o zastosowania związane z wątrobą, Fibroscan jest używany nie tylko do pomiaru zwłóknienia wątroby, ale także do oceny pacjentów z nadciśnieniem wrotnym, oceny nawrotu choroby po przeszczepie wątroby oraz przewidywania przeżycia u pacjentów z chorobą wątroby. Ponadto, technologia ta jest wykorzystywana do oceny pacjentów z rakiem piersi, rakiem prostaty i innymi chorobami, w których zwłóknienie odgrywa ważną rolę.

G&H Jakie dalsze badania są potrzebne?

NHA Jednym z obszarów badań, który powinien być kontynuowany, jest badanie, jak sztywność wątroby zmienia się w czasie i co dzieje się ze sztywnością wątroby, gdy pacjenci są poddawani leczeniu. W badaniu podłużnym należałoby obserwować pacjentów przez długi okres czasu, aby sprawdzić, czy sztywność wątroby wraca do normy po wyleczeniu choroby.