Dyskusja
Uważa się, że torbiele maziówkowe w odcinku lędźwiowym powstają w wyniku niestabilności segmentu, zwiększonego nieprawidłowego ruchu i/lub urazu. Związek pomiędzy torbielami synowialnymi w odcinku lędźwiowym a zwyrodnieniową spondylolistezą, który stwierdzono u 34% naszych pacjentów, sugeruje, że obie patologie mają wspólną etiologię.11 Uważa się, że zwyrodnieniowa spondylolisteza jest wynikiem postępującej degeneracji przestrzeni dyskowej z jednoczesną destabilizacją kompleksu fasetkowego.21, 22 W tym kontekście hipermobilność i mikrourazowe uszkodzenia stawu fasetkowego mogą teoretycznie indukować powstawanie i wzrost torbieli synowialnej. Potwierdzeniem tej teorii jest fakt, że zarówno torbiel synowialna, jak i spondylolisteza zwyrodnieniowa występują najczęściej na poziomie L4-5, który jest najbardziej ogonowym segmentem ze strzałkowo zorientowanymi stawami twarzowymi.6, 23, 24 Odsetek torbieli synowialnych zlokalizowanych na poziomie L4-5 we wcześniej opublikowanych seriach chirurgicznych wahał się od 56% do 82%.6, 7, 15, 16, 25 W naszym badaniu torbiele synowialne u pacjentów bez spondylolistezy i ze spondylolistezą były zlokalizowane na podobnych poziomach, z poziomem L4-5 jako najczęstszą lokalizacją (odpowiednio 77% i 72%). Pozostałe torbiele synowialne były rozmieszczone prawie równomiernie pomiędzy L3-4 i L5-S1 (Tabela 1).
Nasze grupy z i bez spondylolistezy były porównywalne pod względem wszystkich przedoperacyjnych zmiennych klinicznych (Tabela 1). Po minimalnie inwazyjnej resekcji torbieli synowialnej, na wyniki w zakresie bólu promieniującego we wczesnym i późnym okresie pooperacyjnym nie miała istotnego wpływu obecność stopnia 1 zwyrodnieniowej spondylolistezy (Tabela 3). Wszyscy pacjenci z lub bez spondylolistezy mieli doskonały lub dobry wynik między 1. a 8. tygodniem pooperacyjnym. Po 8. tygodniu pooperacyjnym, połączony doskonały/dobry wynik wykazano u 89% pacjentów bez spondylolistezy i u 75% pacjentów ze spondylolistezą. Wcześniej opublikowano kilka serii operacji torbieli synowialnych, które zawierały znaczny odsetek pacjentów z towarzyszącą zwyrodnieniową spondylolistezą (patrz Shah i Lutz, 2003). Jednakże, według naszej wiedzy, tylko badanie Epsteina (2004) porównywało wyniki bólowe po resekcji torbieli synowialnej pomiędzy pacjentami z lub bez spondylolistezy. Epstein (2004) przedstawił dane dotyczące wyników chirurgicznych po 2 latach od laminektomii bez fuzji u 45 pacjentów bez spondylolistezy i u 35 pacjentów ze spondylolistezą. Odnotowali oni łącznie doskonały/dobry wynik bólowy u 58% pacjentów bez spondylolistezy i u 63% pacjentów ze spondylolistezą.
W literaturze opublikowano cztery inne badania dotyczące minimalnie inwazyjnej resekcji torbieli synowialnych za pomocą retraktorów rurowych (Tabela 4). Techniki opisane w tych badaniach polegają na dekompresji przez nacięcie ipsilateralne16, 17 lub kontralateralne.15, 18 W pracy Sehati i wsp. (2006) opisano pierwszych 19 pacjentów z torbielami synowialnymi, którzy byli operowani przez tego samego starszego autora niniejszego badania. Stosując kryteria Macnaba do oceny wyników leczenia bólu, we wszystkich opublikowanych do tej pory badaniach małoinwazyjnych wykazano łącznie doskonały/dobry wynik u 77% do 100% chorych (tab. 4). Pacjenci ze spondylolistezą stopnia 1 opisywani w badaniach minimalnie inwazyjnych stanowią od 11% do 56% pacjentów (Tabela 4). Nasze badanie jest pierwszym, które porównuje wyniki bólu promieniowego pomiędzy pacjentami ze spondylolistezą i bez niej po minimalnie inwazyjnej resekcji torbieli synowialnej.
W tym badaniu zdecydowaliśmy się podzielić dane dotyczące wyników na 2 okna czasowe po operacji, aby lepiej zobrazować wpływ czasu po operacji (Tabela 3). Wszyscy pacjenci pomiędzy pierwszym a ósmym tygodniem pooperacyjnym mieli doskonały lub dobry wynik bólowy, co oznacza, że odbarczenie i resekcja torbieli synowialnej przyniosły natychmiastową ulgę w bólu promieniowym. Po 8. tygodniu pooperacyjnym dane dotyczące wyników bólowych zebrano u 75% operowanych, a łączny wynik doskonały/dobry zmniejszył się do 89%. Zły lub zły wynik stwierdzono u 6 z 40 pacjentów w 8 tygodniu obserwacji i był on spowodowany pojawieniem się lub nawrotem torbieli synowialnej u 2 pacjentów, niestabilnością segmentu u 2 pacjentów i przepukliną dysku u jednego pacjenta. Nie odnotowano nawrotu torbieli synowialnej u pacjentów ze spondylolistezą.
Brak progresji spondylolistezy w pomiarach radiologicznych w średniej obserwacji 1,2 ± 1,3 roku u 9 pacjentów dowodzi, że minimalnie inwazyjna resekcja torbieli synowialnej może być wykonana bez pogorszenia stabilności segmentalnej u tych pacjentów. Nie wykazano również istotnego zwiększenia odsetka poślizgu w przypadku minimalnie inwazyjnej dekompresji u pacjentów ze zwężeniem odcinka lędźwiowego i spondylolistezą zwyrodnieniową stopnia 1.26 Jednak zwiększona niestabilność segmentalna po minimalnie inwazyjnej dekompresji pozostaje potencjalnym zagrożeniem, ponieważ w naszym doniesieniu 4 z 9 pacjentów bez spondylolistezy rozwinęło nową spondylolistezę stopnia 1 po średnim okresie obserwacji wynoszącym 2,6 ± 2,1 roku. James i wsp. (2012) oraz Sukkarieh i wsp. (2015) sugerowali, że kontralateralne podejście facet sparing jest mniej podatne na destabilizację kręgosłupa niż podejście ipsilateralne. Jednak randomizowane badania kontrolne porównujące podejście kontralateralne i ipsilateralne nie zostały jak dotąd opublikowane.
Rola fuzji lędźwiowej u pacjentów z torbielami synowialnymi pozostaje niejasna. Przeglądy dotyczące postępowania w przypadku torbieli synowialnej sugerują, że należy rozważyć wykonanie fuzji lędźwiowej w przypadku obecności zwyrodnieniowej spondylolistezy.9, 27 Uzasadnieniem tego zalecenia jest fakt, że nigdy nie odnotowano nawrotu torbieli synowialnej po wykonaniu fuzji lędźwiowej13 oraz że laminektomia i fuzja mogłyby prawdopodobnie dać lepszy długoterminowy wynik kliniczny w porównaniu z samą laminektomią u pacjentów ze zwężeniem, torbielą synowialną i spondylolistezą.24, 27 Xu i wsp. (2010) wykazali, że w ciągu 2 lat po operacji u pacjentów, u których wykonano instrumentalną fuzję, rzadziej występują bóle pleców w porównaniu z pacjentami, u których wykonano hemilaminektomię lub samą laminektomię. Jednak brak prospektywnych randomizowanych badań nad wynikami fuzji u pacjentów z torbielami synowialnymi uniemożliwia wyciągnięcie ostatecznych wniosków. Ponadto, należy wziąć pod uwagę ryzyko wystąpienia choroby sąsiedniego poziomu, pseudoartrozy i infekcji, które mogą być związane z wykonaniem zespolenia lędźwiowego. Zgodnie z naszymi wynikami, obecność zwyrodnieniowej spondylolistezy nie wiązała się z istotnym wzrostem ryzyka nawrotu torbieli synowialnej. Jedynie 2 pacjentów w naszej serii, u których wystąpiły nowe lub nawracające torbiele synowialne, nie miało w chwili prezentacji spondylolistezy. Biorąc pod uwagę, że istnieje wysoki odsetek pacjentów z torbielami synowialnymi ze spondylolistezą (34% w tym badaniu), że obecność spondylolistezy po minimalnie inwazyjnej resekcji nie ma wpływu na wynik bólu promieniującego oraz że odsetek nawrotów torbieli synowialnej jest niski po dekompresji (< 5%),7 nie sądzimy, że fuzja lędźwiowa powinna być rozważana jako pierwsza linia leczenia u pacjentów z torbielą synowialną i zwyrodnieniową spondylolistezą lędźwiową. Uważamy, że fuzję lędźwiową należy rozważyć w przypadku stwierdzenia istotnego ruchu w płaszczyźnie strzałkowej w przedoperacyjnych badaniach obrazowych lub w przypadkach, w których pooperacyjna niestabilność jest następstwem dekompresji. Ponadto fuzja lędźwiowa może być wskazana w przypadku, gdy po minimalnie inwazyjnej resekcji torbieli synowialnej dochodzi do nawrotu torbieli synowialnej, rozwoju lub progresji spondylolistezy oraz opornego na leczenie mechanicznego bólu dolnego odcinka kręgosłupa lub radikulopatii.
Wyniki naszego badania należy interpretować z uwzględnieniem następujących ograniczeń. Ze względu na retrospektywny charakter badania, długość okresu obserwacji różniła się u poszczególnych pacjentów. Dane dotyczące wyników bólowych zostały zebrane u 75% pacjentów po 8. tygodniu pooperacyjnym. Dane dotyczące wyników radiologicznych zostały zebrane u pacjentów pooperacyjnych, którzy zgłosili się z dolegliwościami bólowymi dolnego odcinka kręgosłupa i nie można było dokładnie określić rzeczywistej częstości występowania nowej spondylolistezy lub progresji spondylolistezy po minimalnie inwazyjnej resekcji torbieli synowialnej. Chociaż długość obserwacji różniła się u poszczególnych pacjentów, średnia (SD) obserwacji wynosząca 200 (175) tygodni u 40 pacjentów pozwoliła na lepszą ocenę długoterminowego wyniku bólu promieniującego po minimalnie inwazyjnej resekcji.