CASE REPORT
63-letni mężczyzna zgłosił się do urologa ze skargami na nagłe parcie na mocz, ból w miednicy i dyzurię ze zmniejszoną siłą strumienia moczu. W ciągu ostatnich 12 miesięcy miał cztery podejrzane infekcje dróg moczowych. We wcześniejszych posiewach moczu wyhodowano Escherichia coli, a jego objawy poprawiły się po leczeniu antybiotykami. Badanie przedmiotowe, w tym badanie narządów płciowych i prostaty, nie wykazało żadnych nieprawidłowości. Wynik badania moczu był dodatni w zakresie krwi, leukocytów, śladowych ilości białka i azotynów. Wykonane w gabinecie badanie ultrasonograficzne resztek moczu wykazało minimalne resztki moczu, ale ujawniło zwapnienia w obrębie pęcherza. Mocz wysłano na posiew, a pacjentowi przepisano sulfametoksazol i trimetoprim o podwójnej mocy i umówiono na cystoskopię ambulatoryjną.
Podczas cystoskopii uwidoczniono duży kamień, który wypełnił cały pęcherz moczowy. W celu dokładniejszej charakterystyki kamienia wykonano tomografię komputerową (TK) miednicy (ryc. 1). Tomografia komputerowa wykazała obecność w pęcherzu moczowym dużej, spiralnej, rurkowatej struktury zwapnień o wymiarach 7,0 na 5,2 cm. Stwierdzono łagodne pogrubienie ściany pęcherza moczowego oraz artefakt smug spowodowany artroplastyką lewego biodra.
CT scan of the pelvis, demonstrating a large spiral-shaped tubular calculus within the urinary bladder (arrow).
Wykonano otwartą cystolitotomię, a wyekstrahowany kamień pęcherza moczowego przekazano do Laboratorium Metali w Mayo Clinic w Rochester, MN, w celu analizy kamieni pęcherza moczowego. Analiza 8,7 g kryształów usuniętych z próbki wykazała, że ich skład to 90% moczanu amonu i 10% kwasu moczowego. Podczas badania zauważono, że rdzeń kamienia składa się z dwóch miękkich, galaretowatych, rurkowatych struktur przypominających robaka. Dlatego też, próbka została przekazana do Laboratorium Parazytologicznego w Mayo Clinic w Rochester, MN, w celu dalszej identyfikacji. Po otrzymaniu okazu stwierdzono, że jest on żółto-zielony do czarnego, cylindryczny i posiada pierścieniowe grzbiety obwodowe. Wcześniej został przecięty; zrekonstruowany obiekt mierzył około 16 cm całkowitej długości na 1,3 cm największej szerokości.
Przy przekrojeniu, okaz ujawnił galaretowatą powierzchnię cięcia, z której można było wydzielić niewielką ilość przejrzystego płynu. Badanie mikroskopowe preparatów dotykowych uzyskanych z powierzchni cięcia i z płynu ujawniło sporadycznie złuszczone komórki urotelialne oraz liczne polimorficzne bakterie i drożdże. Nie wykryto jaj helmintów.
Na przekroju podłużnym widoczny był brak rażąco dostrzegalnych struktur wewnętrznych. To odkrycie, w dodatku do braku wyrażonych jaj i jednolicie wyglądającej galaretowatej powierzchni cięcia, wzbudziło podejrzenie, że próbka była nieorganicznym ciałem obcym. Szczęśliwie w laboratorium znajdował się gumowy robak wędkarski (Tiki-Stick, Pearl; Wave Industries, Lake Fork, TX) (5 cali długości), który był przechowywany w roztworze soli przez około 3 lata jako część kolekcji edukacyjnej. Porównano wygląd zewnętrzny i wewnętrzny sztucznego robaka i próbki pobranej od pacjenta i stwierdzono, że są do siebie bardzo podobne (ryc. 2). Porównanie do sztucznego robaka znajdującego się w oryginalnym opakowaniu stanowiło punkt odniesienia dla zmian, które mogły zajść podczas 3 lat zanurzenia w płynie (Ryc. 2).
(Po lewej) Sztuczne robaki: A, świeże z opakowania; B, po zanurzeniu w roztworze soli przez 3 lata; C, okaz pacjenta. (Po prawej) Struktura wewnętrzna sztucznego robaka po zanurzeniu w roztworze soli przez 3 lata (po lewej) i okazu pacjenta (po prawej).
W celu dalszego wyjaśnienia natury okazu, przeprowadzono analizę widma w podczerwieni (IR), porównując przekroje okazu pacjenta z przekrojami sztucznego robaka wędkarskiego. Widma IR referencyjnego sztucznego robaka wędkarskiego i próbki pacjenta (ciało obce) były nie do odróżnienia, co sugeruje, że polimery węglowe użyte do wytworzenia obu próbek były praktycznie identyczne (ryc. 3).
Widmo IR próbki pacjenta w porównaniu z widmem IR sztucznego robaka wędkarskiego.
Na wizycie kontrolnej pooperacyjnej pacjenta omówiono charakter ciała obcego. Przyznał on później swojemu urologowi, że około 3 lata wcześniej samodzielnie wprowadził sztucznego robaka do swojej cewki moczowej. Był jednak pewien, że został on wówczas usunięty i nie pozostał w pęcherzu moczowym.
Występowanie ciał obcych w pęcherzu moczowym jest dobrze udokumentowane w literaturze medycznej (14). Zazwyczaj są one wprowadzane przez pacjenta przez cewkę moczową w celu stymulacji erotycznej, z ciekawości lub z powodu choroby psychicznej; alternatywnie, źródło może być jatrogenne, takie jak zatrzymane lub migrujące urządzenia medyczne (5, 9). Nierzadko również w wyniku urazu może dojść do wprowadzenia do pęcherza moczowego ciał obcych, takich jak pociski (6, 8). Tworzenie się kamieni w pęcherzu moczowym wokół ciał obcych wewnątrzpęcherzowych, szczególnie wokół wędrujących wyrobów wewnątrzmacicznych, jest dobrze udokumentowane (1, 10). Pacjenci z kamicą pęcherza moczowego są często bezobjawowi, ale mogą występować z zatrzymaniem moczu, kolką nerkową i nawracającymi infekcjami dróg moczowych (7). We wcześniejszym retrospektywnym badaniu pacjentów poddanych leczeniu operacyjnemu z powodu kamicy pęcherza moczowego, najczęstszymi drobnoustrojami izolowanymi z przedoperacyjnych posiewów moczu były Escherichia soli, Klebsiella i Streptococcus. Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter i Proteus mirabilis były izolowane rzadziej (7).
Oprócz ciał obcych, główną diagnozą różnicową w tym przypadku był pasożytniczy olbrzymi robak nerkowy, Dioctophyma renale. Chociaż jest to głównie pasożyt psów, do zarażenia może dojść u ludzi po spożyciu niedogotowanych ryb lub żab (3). Robak ten zazwyczaj bytuje w prawej nerce; jednakże, udokumentowano również migrację do innych miejsc ciała, takich jak wydalanie robaków przez cewkę moczową, przypuszczalnie przez pęcherz moczowy (13). Innym pasożytem jest Ascaris lumbricoides, który, jak udokumentowano, wywołuje infekcje układu moczowo-płciowego, w tym nerek (2, 12) i pęcherza moczowego (11). A. lumbricoides był również opisywany jako prawdopodobne źródło powstawania kamieni w pęcherzu moczowym (4).
Okaz wykazywał bliskie podobieństwo do zwykłej dżdżownicy, szczególnie dlatego, że wydawał się mieć podobne pierścieniowe grzbiety. Dżdżownice mogą być czasami mylone z pasożytami i często są przekazywane do laboratorium parazytologicznego w celu identyfikacji. Dżdżownica tej wielkości byłaby jednak najprawdopodobniej dojrzała i posiadałaby clitellum, wyraźną, pasmowatą strukturę używaną w rozmnażaniu płciowym, która jest zwykle zlokalizowana w miejscu oddalonym od głowy o około 1/3 całkowitej długości. Podczas gdy clitellum jest często odtwarzane w komercyjnych przynętach wędkarskich w kształcie dżdżownicy, nie było ono obecne w próbce pobranej od pacjenta ani w próbce laboratoryjnej sztucznego robaka wędkarskiego. W literaturze nie ma udokumentowanych przypadków dżdżownic powodujących infekcje pasożytnicze, a te dostarczone do laboratorium były niezmiennie odzyskiwane z zewnętrznego źródła.
W podsumowaniu, opisujemy niezwykły przypadek ciała obcego w pęcherzu moczowym, które naśladowało pasożytniczego robaka. Charakter ciała obcego w tym przypadku, sztucznego robaka wędkarskiego, stanowił wyjątkowe wyzwanie dla laboratorium parazytologicznego. Okaz nie był łatwy do zidentyfikowania jako ciało obce i w rzeczywistości został wyprodukowany tak, aby symulować żywy organizm. Przypadkowa obecność w laboratorium podobnego sztucznego robaka wędkarskiego umożliwiła szczegółowe porównanie zewnętrzne i wewnętrzne, jak również analizę struktur polimerowych przy użyciu widm w podczerwieni. Najbardziej prawdopodobną drogą wprowadzenia było samoistne wprowadzenie przez cewkę moczową do pęcherza moczowego przez pacjenta.