Dyskusja
Wrodzone anomalie tętnic kończyn górnych są opisywane w literaturze, ale każda z nich ma swój własny odcisk kciuka. Nieprawidłowości kończyn górnych są czasami spotykane podczas przezpromieniowych zabiegów wieńcowych. Anomalie te mogą przyczynić się do niepowodzenia zabiegu lub powikłań naczyniowych, a także mogą być głównym powodem poszukiwania alternatywnych dróg.
Zaopatrzenie tętnicze przedramienia i ręki odbywa się przez tętnicę promieniową i łokciową. Obie są odgałęzieniami tętnicy ramiennej, powstającymi w obrębie lub dystalnie od dołu sześciennego z rozwidlenia tętnicy ramiennej. Tętnica promieniowa jest zwykle dominującą tętnicą zaopatrującą dłoń.1 Odchylenia od prawidłowej anatomii nie są rzadkie, występują u 18,5% z 386 zwłok badanych przez McCormacka i wsp.2 Jednostronne odchylenia były częstsze niż obustronne (odpowiednio 24,5% i 6,3%). Podobne wyniki badań przedstawili również Fujii i wsp. oraz Ziakas i wsp.3,4 Rodriguez-Baeza i wsp. zaproponowali 4 grupy anomalii: izolowane przetrwanie tętnicy pośrodkowej; wysoki początek tętnicy łokciowej; wysoki początek tętnicy promieniowej oraz zdwojenie tętnicy ramiennej, z zespoleniem lub bez zespolenia w dole sześciennym.5 Najczęstszą anomalią jest wysoki początek tętnicy promieniowej, pochodzący od tętnicy ramiennej lub pachowej, co wykazano w 14,27% próbek zwłok i 9,75% w badaniach angiograficznych.6 Większość opisanych przypadków charakteryzuje się symetrycznym rozmieszczeniem anomalii.
Prezentowany przypadek opisuje nieprawidłowy początek tętnic promieniowych po obu stronach, jednak charakter anomalii był inny po każdej stronie. Po stronie lewej tętnica promieniowa była proksymalna w swoim początku i powstała z przyśrodkowego brzegu górnej trzeciej części tętnicy ramiennej. Jest to częsta odmiana występująca u 5-10% populacji, jednak anomalia ta jest zwykle widoczna symetrycznie po obu stronach. U chorego AB tętnica promieniowa po stronie prawej wychodziła z przyśrodkowego brzegu tętnicy ramiennej, w obrębie dołu sześciennego, i zapętlała się na dystalnym końcu tętnicy ramiennej, co jest dość nietypowe. Ponadto prawa tętnica promieniowa była cienka i hipoplastyczna, o mniejszej prędkości przepływu, co powodowało słabe tętno promieniowe po prawej stronie. Ten wzór malformacji jest bardzo nietypowy.
Nasz przypadek opisuje również udane wykorzystanie ultrasonografii naczyniowej do identyfikacji potencjalnie ważnej zmiany w ukrwieniu kończyny górnej. Rozpoznanie anomalii anatomicznych było do niedawna możliwe tylko dzięki arteriografii lub badaniu pośmiertnemu. Nieinwazyjne badania obrazowe stają się niezawodnym sposobem rozpoznawania tych zmian, co opisali Yan i wsp.7 W swoim badaniu obejmującym 638 pacjentów poddawanych przezskórnym zabiegom wieńcowym określili oni wartości prawidłowe dla dorosłych z zadowalającą zgodnością między obserwatorami. Ostatnio w celu określenia anomalii stosuje się rezonans magnetyczny, jednak nasz pacjent, jak wspomniano wcześniej, nie był skłonny poddać się temu zabiegowi.8
Anomalie tętnicze można lepiej zrozumieć, opisując prawidłowy rozwój układu tętniczego w kończynach górnych. Tętnice kończyn górnych powstają z siódmej tętnicy szyjnej międzysegmentalnej. Rodriguez-Niedenfu i wsp. przebadali łącznie 112 ludzkich embrionów (224 kończyny górne) w okresie 3-5 tygodni (stadia rozwojowe 12-23) rozwoju i zaobserwowali, że tworzenie układu tętniczego w kończynie górnej przebiega jako podwójny proces.9 Początkowy splot kapilarny pojawia się z aorty grzbietowej w 3. tygodniu (stadium 12) i rozwija się w tym samym tempie co kończyna. Następnie, w drugim etapie, splot kapilarny rozpoczyna proces dojrzewania, polegający na powiększaniu i różnicowaniu się wybranych części. Ten proces przebudowy rozpoczyna się w aorcie i jest kontynuowany w sekwencji od proksymalnej do dystalnej, i jest równoległy chronologicznie do rozwoju układu kostnego.
Odchylenia są wynikiem utrzymywania się, powiększania i różnicowania części początkowej sieci, które normalnie pozostałyby jako naczynia włosowate, lub nawet uległyby regresji. Są one zazwyczaj wykrywalne do 5 tygodnia (stadium 23), ponieważ tętnica ramienna już się zróżnicowała. Większość malformacji można wytłumaczyć angiogenezą intussusceptive, która zachodzi w wyniku wewnętrznego podziału istniejących wcześniej naczyń włosowatych przez wypchnięcie komórek śródbłonka kapilarnego do światła, tworząc z jednego naczynia dwa nowe. Podobny proces opisywano również w większych tętnicach, oprócz naczyń włosowatych. Istnieją cztery główne embriologiczne grupy anomalii, a mianowicie: brak ustąpienia tętnicy pierwotnej, brak uformowania tętnicy pierwotnej, nieprawidłowe pochodzenie naczynia pierwotnego oraz ektopowe umiejscowienie prawidłowego naczynia.
Zrozumienie zmian w układzie naczyniowym kończyn górnych jest niezbędne, aby zapobiec urazom, szczególnie u pacjentów wymagających dializowania lub poddawanych arteriografii. Niewłaściwa kaniulacja tych tętnic z powodu nieprawidłowej lokalizacji w dole przedpośladkowym lub w jego pobliżu może spowodować zakrzepicę, zgorzel, a nawet amputację kończyny.10 Yan i wsp. wykazali, że przezskórne zabiegi wieńcowe trwały dłużej i wiązały się z wyższym odsetkiem niepowodzeń i okluzji tętnicy, gdy tętnice promieniowe były mniejsze niż prawidłowe.7
Trudności w wyczuwalnym palpacyjnie pulsowaniu w kończynach mogą być bodźcem do rozpoczęcia szeregu badań, w tym oceny serca i badań krwi w kierunku zaburzeń zakrzepowo-zatorowych, a wszystkiego tego można uniknąć, jeśli badanie ultrasonograficzne może szybko zidentyfikować wrodzoną anomalię, która leży u podstaw rozbieżności w pulsowaniu. AB, jako że poza tym był zdrowy, przeszedł tylko echokardiogram w celu poszukiwania wszelkich leżących u podstaw anomalii sercowo-naczyniowych, a następnie USG naczyń, które wyjaśniło rozbieżność tętna.