Wyniki i dyskusja
Wśród 10 507 przebadanych uczestników wykryliśmy 18 osób, które były pozytywne dla mutacji somatycznej JAK2 V617F w 3 niezależnych testach przy użyciu różnych technik analitycznych. Odpowiada to częstości występowania 0,2% w tej próbie populacji ogólnej z medianą wieku 59 lat w czasie pobierania krwi. Obecna częstość występowania osób z pozytywnym wynikiem oznaczenia JAK2 V617F jest znacznie niższa niż 1% szacowanej częstości występowania w jedynym innym dużym badaniu, w którym przebadano 3935 kolejnych chińskich pacjentów szpitalnych z różnymi rozpoznaniami.8
Wśród wszystkich uczestników, obecność mutacji była pozytywnie związana z rosnącym wiekiem (P<0,0001), płcią męską (P=0,02) i skumulowanym paleniem (P=0,005) (Tabela uzupełniająca S1 online). W dopasowanym podzbiorze czynniki ryzyka nowotworów, tj. wiek, aktualne i skumulowane spożycie tytoniu, spożycie alkoholu i wskaźnik masy ciała, były podobne u osób pozytywnych i negatywnych pod względem mutacji (Tabela uzupełniająca S1 online).
Dla całkowitego przeżycia do 17,6 lat obserwacji, 18 mutacji pozytywnych w porównaniu z negatywnymi miało niższe skumulowane przeżycie (log rank, P=0,00003, Figura 1A). Odpowiada to wieloczynnikowo skorygowanemu współczynnikowi zagrożenia wczesnym zgonem u osób z pozytywną mutacją w porównaniu z osobami z negatywną mutacją, wynoszącemu 3,0 (95%CI: 1,9-4,9) (Tabela 1). Odpowiednie współczynniki zagrożenia dla mężczyzn w porównaniu z kobietami oraz dla wzrostu wieku o 1 rok wynosiły 1,4 (1,1-1,9) i 1,1 (1,1-1,1).
Tabela 1.
Śmiertelność i zachorowalność w populacji ogólnej w zależności od statusu mutacji somatycznej JAK2 V617F, płci i wieku w momencie pobrania krwi.
Mutacja somatyczna JAK2 V617F, śmiertelność i ryzyko nowotworów w duńskiej populacji ogólnej. (A) Skumulowane przeżycie jako funkcja czasu po pobraniu krwi. (B) Skumulowana częstość występowania jakiegokolwiek nowotworu jako funkcja czasu po pobraniu próbki krwi. (C) Skumulowana częstość występowania nowotworów układu krwiotwórczego jako funkcja czasu po pobraniu próbki krwi. (D) Skumulowana zapadalność na nowotwory mieloproliferacyjne w funkcji czasu po pobraniu krwi. Liczby zagrożone w czasie 0 różnią się ze względu na różne liczby uczestników z chorobą przed czasem pobierania krwi.
Dla każdego raka, 11 mutacji pozytywnych bez raka przed czasem pobierania krwi miało wyższą skumulowaną częstość występowania jakiegokolwiek raka niż dopasowane negatywne (log rank, P = 0,0001, Figura 1B), odpowiadające wieloczynnikowo dostosowanemu współczynnikowi zagrożenia 3,7 (1,7-8,0). Odpowiednie współczynniki zagrożenia dla mężczyzn i kobiet oraz dla wzrostu wieku o 1 rok wynosiły 1,2 (0,8-2,0) i 1,0 (1,0-1,1).
W przypadku raka układu krwiotwórczego 15 osób z pozytywną mutacją bez raka układu krwiotwórczego przed pobraniem próbki krwi miało wyższą skumulowaną częstość występowania niż dopasowane osoby z negatywną mutacją (log rank, P=2*10-32, Figura 1C), co odpowiada skorygowanemu wieloczynnikowo współczynnikowi zagrożenia 58 (13-261). Odpowiednie współczynniki zagrożenia dla mężczyzn w stosunku do kobiet i 1-letniego wzrostu wieku wynosiły 2,3 (0,2-25) i 1,1 (0,9-1,2).
W przypadku raka mieloproliferacyjnego (nowotwory mieloproliferacyjne), 15 mutacji dodatnich bez raka mieloproliferacyjnego przed czasem pobierania próbek krwi miało wyższą skumulowaną częstość występowania niż dopasowane mutacje ujemne (log rank, P=7*10-22, Figura 1D), co odpowiada skorygowanemu o wiek i płeć współczynnikowi zagrożenia 161 (12-2,197). Odpowiednie współczynniki zagrożenia dla mężczyzn i kobiet nie mogły być obliczone w dopasowanym podzbiorze, ponieważ żadna kobieta nie rozwinęła raka mieloproliferacyjnego po pobraniu krwi; jednak, gdy wszyscy uczestnicy zostali włączeni, współczynniki zagrożenia dla mężczyzn i kobiet wynosiły 1,3 (0,3-5,4). W przypadku wzrostu wieku o 1 rok, współczynnik zagrożenia wynosił 0,9 (0,8-1,1). Szacunki ryzyka dla wszystkich czterech punktów końcowych pozostały stabilne po włączeniu do obliczeń wszystkich negatywnych mutacji.
Mutowane białko JAK2 V617F wywiera swoje działanie w hematopoetycznych komórkach macierzystych szpiku kostnego i powoduje autonomiczną ekspansję kilku linii hematologicznych.16 Tak więc, w zależności od charakteru komórki macierzystej JAK2 V617F pozytywnej, pacjent prezentuje albo polythemię vera, niezbędną trombocytozę, albo pierwotną mielofibrozę,16 tj. trzy choroby określane terminem raka mieloproliferacyjnego w tym manuskrypcie.
Śmiertelność i zachorowalność na raka przed i po pobraniu krwi dla każdego z 18 pozytywnych mutacji przedstawiono w Tabeli 2. Czternaście rozwinęło jakikolwiek rak, 7 rozwinęło raka hematologicznego, 5 rozwinęło raka mieloproliferacyjnego i wszystkie 18 zmarło podczas obserwacji. U czterech z 18 nie rozwinął się żaden rodzaj nowotworu w ciągu całego życia, chociaż byli oni pozytywni pod względem mutacji przez co najmniej 2-12 lat. U 2 uczestników obciążenie mutacjami było nawet bardzo wysokie i wynosiło 83% (Pacjent 4) i 94% (Pacjent 1). Żaden pojedynczy podtyp nowotworu niehematologicznego nie wydawał się mieć wyższej częstości występowania w mutacjach pozytywnych w porównaniu z negatywnymi, niż oczekiwano w eksploracyjnych analizach post hoc. Wyniki te dokumentują, że w niektórych przypadkach obecność mutacji poprzedza kliniczne rozpoznanie raka mieloproliferacyjnego.
Tabela 2.
Charakterystyka pozytywnych wyników badania mutacji somatycznej JAK2 V617F w populacji ogólnej (18 z 10 507 przebadanych).
Nie mieliśmy wystarczającej mocy statystycznej, aby wskazać pojedynczą przyczynę zgonu jako odpowiedzialną za obserwowaną 3-krotną śmiertelność, ale prawdopodobnie jest ona spowodowana głównie przez leżący u podstaw, czasami ukryty, nowotwór mieloproliferacyjny, a nie przez ogólny wpływ mutacji JAK2 V617F i / lub jakąkolwiek powiązaną predyspozycję genetyczną związaną z locus JAK2.
Nasze badanie ma kilka ograniczeń: po pierwsze, mała moc statystyczna zapewniona przez 18 pozytywnych mutacji z 10 507 uczestników. Nie osłabia to jednak wyników dotyczących śmiertelności i zachorowalności na nowotwory, ponieważ większa moc w tym przypadku prawdopodobnie przyczyniłaby się jedynie do zawężenia przedziałów ufności naszych wyników, a nie do zmian w szacunkach punktowych. Po drugie, nasze punkty końcowe są oparte na danych z rejestru i nie są zbierane z konkretnym zamiarem badania raka mieloproliferacyjnego. Również wizyty u lekarza ogólnego, które nie zakończyły się diagnozą histologiczną, nie są rejestrowane w duńskim rejestrze nowotworów używanym w niniejszym badaniu. Nie byłoby zaskakujące, że, nawet biorąc pod uwagę starszy wiek, wiele z 18 mutacji pozytywnych faktycznie pozostało nierozpoznanych/niediagnozowanych, biorąc pod uwagę, że wiele nowotworów mieloproliferacyjnych może mieć raczej łagodny przebieg i różnorodne manifestacje przypisywane wielu innym przyczynom. Niemniej jednak ta potencjalna błędna klasyfikacja pacjentów do zdrowych uczestników miałaby jednak tylko tendencję do zmniejszenia szacunków ryzyka, a zatem nie może wyjaśnić obserwowanych szacunków ryzyka. Po trzecie, niestety, fenotyp hematologiczny 18 uczestników pozytywnych pod względem mutacji w czasie pobierania krwi jest nieznany. Ta informacja byłaby bardzo interesująca i mogłaby zidentyfikować jakiekolwiek natychmiastowe implikacje kliniczne tego badania. Po czwarte, stronniczość przeżycia przed pobieraniem próbek krwi mogłaby zniekształcić szacunki, zwłaszcza że znaleźliśmy związek ze zwiększoną śmiertelnością podczas obserwacji. Takie odchylenie w czasie przeżycia miałoby tendencję do zaniżania naszych szacunków ryzyka, ponieważ większa część mutacji pozytywnych w porównaniu z negatywnymi nie miałaby pobranych próbek krwi. W związku z tym prawdziwa śmiertelność i zachorowalność na raka może być jeszcze wyższa niż te zgłaszane tutaj. Wreszcie, ponieważ badaliśmy tylko osoby rasy kaukaskiej, nasze wyniki niekoniecznie muszą odnosić się do innych grup etnicznych.
Perspektywy z ogromnego rozmiaru szacowanego ryzyka w grupach pozytywnych mutacji w porównaniu z negatywnymi, skuteczność obecnego leczenia raka mieloproliferacyjnego, pozorny czas utajenia do dziewięciu lat i stosunkowo łatwa diagnostyka sprawiają, że kuszące jest spekulowanie, czy badania przesiewowe dla tej mutacji w populacji ogólnej zapewniłyby rozsądną analizę kosztów/korzyści. Byłoby to jeszcze bardziej istotne, gdyby 3-krotny wzrost śmiertelności u osób z pozytywną mutacją w porównaniu z negatywną w tym badaniu był spowodowany głównie przez niezdiagnozowane/niedokładnie zdiagnozowane nowotwory mieloproliferacyjne. Istnieje jednak kilka argumentów przeciwko takim badaniom przesiewowym: częstość występowania nowotworów mieloproliferacyjnych jest bardzo niska, a nasze odkrycie, że nie u wszystkich osób z pozytywną mutacją JAK2 V617F rozwiną się nowotwory mieloproliferacyjne lub inne, nie zostało potwierdzone przez inne badania. W każdym razie przyszłe badania dotyczące znaczenia klinicznego badań przesiewowych w kierunku mutacji JAK2 V617F w populacji ogólnej powinny obejmować również pomiar fenotypu hematologicznego.
W podsumowaniu, w tym badaniu obejmującym 10 507 osób częstość występowania mutacji JAK2 V617F w populacji ogólnej była bardzo niska, ale u osób z pozytywną mutacją w porównaniu z osobami z negatywną mutacją odnotowano zwiększoną śmiertelność oraz zwiększone ryzyko wystąpienia jakiegokolwiek nowotworu, nowotworu hematologicznego i nowotworu mieloproliferacyjnego.