Raport przypadku
Mężczyzna w wieku 20 lat zgłosił się do naszego szpitala z głównym zarzutem kołatania serca, zawrotów głowy, osłabienia, łatwego męczenia się i ogólnego zmęczenia. Poprzedni lekarz rozpoznał u niego depresję, a leki przeciwdepresyjne przepisywał mu przez 14 miesięcy. Objawy nie zmieniły się ani przed, ani po leczeniu lekami przeciwdepresyjnymi. W badaniu fizykalnym, badaniach laboratoryjnych, badaniu radiologicznym klatki piersiowej i badaniu echokardiograficznym nie stwierdzono obecności jawnej strukturalnej i/lub organicznej choroby serca, ani wtórnej patologicznej tachykardii zatokowej, takiej jak niedokrwistość lub nadczynność tarczycy. Oś załamka P podczas częstoskurczu była podobna jak podczas rytmu zatokowego, a w 12-odprowadzeniowym elektrokardiogramie stwierdzono wysokie załamki P, zwłaszcza w odprowadzeniach II, III i aVF (ryc. 1A i B). Częstość akcji serca (HR) była wyższa niż 100 uderzeń na minutę (bpm) przy minimalnym wysiłku (ryc. 1B), 24-godzinne monitorowanie holterowskie wykazało średnią HR wyższą niż 90 bpm z kołataniem serca, a w ciągu pierwszych 90 sekund standardowego protokołu Bruce’a na bieżni ruchomej wystąpiła HR wyższa niż 130 bpm (tabela). Biorąc pod uwagę powyższe, rozpoznano u niego IST.
12-odprowadzeniowy elektrokardiogram w spoczynku (częstość akcji serca 90 uderzeń na minutę) (A), przy minimalnym wysiłku (częstość akcji serca 120 uderzeń na minutę) (B), po dożylnym podaniu agonisty beta-adrenergicznego (częstość akcji serca 150 uderzeń na minutę) (C) i po podaniu energii o częstotliwości radiowej (częstość akcji serca 130 uderzeń na minutę) (D). bpm: uderzenia na minutę
Tabela.
HR, Test na bieżni ruchomej, BNP i klasa czynnościowa NYHA.
| Przed RFCA | Po RFCA | |
|---|---|---|
| Całkowite bicie serca (uderzenia na dzień) | 141,144 | 112,322 |
| Średnie HR według 24-h monitorowania holterowskiego (bpm) | 98 | 78 |
| Czas-HR>130 bpm (sekundy) | 78 | 158 |
| ST-.T change | none | none |
| Serum BNP (pg/dL) | 34 | 8 |
| klasa funkcjonalna NYHA | II | I |
HR: częstość akcji serca, bpm; uderzenia na minutę, BNP: mózgowy peptyd natriuretyczny, NYHA: New York Heart Association, RFCA: ablacja cewnikiem o częstotliwości radiowej, Time-HR>130 bpm: częstość akcji serca większa niż 130 uderzeń na minutę podczas standardowego protokołu Bruce’a w teście na bieżni
Stężenie mózgowego peptydu natriuretycznego (BNP) w surowicy było podwyższone i wynosiło 34 pg/dL, a klasa czynnościowa Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego (NYHA) przy przyjęciu była klasy II (tabela). W związku z tym IST uznano za oporny na leczenie, w tym na doustne podawanie blokerów beta-adrenergicznych bisoprololu w dawce 5 mg/d i werapamilu w dawce 120 mg/d.
RFCA wykonano za pomocą cewnika z matrycą wieloelektrodową przy użyciu systemu do bezkontaktowego mapowania EnSite™. Przed i po RFCA wykonano badanie elektrofizjologiczne w celu weryfikacji mechanizmu arytmii oraz wykluczenia współistnienia innych arytmii. Stosując bloker i agonistę receptorów beta-adrenergicznych, kontrolowano częstość akcji serca w zakresie 80-150 uderzeń na minutę przed i po RFCA. IST z wysokimi załamkami P podczas częstoskurczu w odprowadzeniach II, III i aVF był stale wywoływany przez agonistę beta-adrenergicznego (ryc. 1C). Rozgrzanie przy inicjacji i ochłodzenie przy zakończeniu IST obserwowano po dożylnym podaniu odpowiednio blokera i agonisty beta-adrenergicznego. Mapy aktywacji z obrazów EnSite™ w interesujący sposób wykazały, że miejsca wyłamania (BOS) dla HR mniejszego lub większego niż 100 uderzeń na minutę mogą być łatwo i wyraźnie oddzielone (ryc. 2A i C). Po dostarczeniu energii o częstotliwości radiowej przez 30 do 60 sekund z ustawioną temperaturą 50 ℃ i limitem mocy 30 W do BOSs podczas HR ponad 100 uderzeń na minutę, BOSs obserwowane podczas HR ponad 100 uderzeń na minutę całkowicie przesunęły się do miejsc dla HR poniżej 100 uderzeń na minutę (Rys. 2B i C), zgodnie z zanikiem wysokich załamków P w odprowadzeniach II, III i aVF (ryc. 1D).
Prawy przedni skośny widok map napięcia (A, B) i aktywacji (C) EnSiteTM pokazujący prawy przedsionek (RA). Miejsca wyłamania (BOSs) z częstością akcji serca (HR) mniejszą (zielone kółko z 80 i 90) lub większą (żółte kółko z 100, 110, 120, 130, 140 i 150) niż 100 uderzeń na minutę można było łatwo i wyraźnie wyodrębnić (A, C). Obszar w czerwonym kółku z linią przerywaną był miejscem docelowym dla ablacji cewnikiem o częstotliwości radiowej (RFCA) (A, B). Po zabiegu RFCA, BOS obserwowane podczas HR powyżej 100 uderzeń na minutę (żółte kółka z cyframi 100, 110, 120, 130, 140 i 150) całkowicie przesunęły się do miejsc występowania HR poniżej 100 uderzeń na minutę (zielone kółka z cyframi 80 i 90) (B, C). bpm: uderzenia na minutę
Po leczeniu IST, jego obezwładniające objawy stopniowo ustępowały. Jego 24-godzinne monitorowanie holterowskie i standardowy protokół Bruce’a w teście na bieżni wykazały średnie HR poniżej 90 uderzeń na minutę bez żadnych objawów i HR większe niż 130 uderzeń na minutę przez pierwsze 90 sekund (Tabela). Stężenie BNP w surowicy i klasa czynnościowa NYHA uległy normalizacji odpowiednio do 8 pg/dL i klasy I (tabela). Od dwóch lat po RFCA u chorego nie występują żadne objawy ani nie przyjmuje on żadnych leków, w tym leków przeciwdepresyjnych.