PMC (Polski)

Evolution of the Epicanthus (Kwon’s Theory): Etiology and Processes

Niedorozwinięta kość nosowa, nadmiar poziomej skóry kantu przyśrodkowego w stosunku do pionowego skrócenia skóry, nadmiar mięśnia oczodołowego oraz nieprawidłowe napięcie skóry są przyczynami powstawania ciemieniuchy według chirurgów plastycznych. Istnieje antropologiczna hipoteza, że naskórek jest fenotypem zewnętrznym, który jest wynikiem ewolucyjnej adaptacji do odpowiednich środowisk. Genetycznie, wszyscy współcześni ludzie są zaliczani do podgatunku Homo sapiens sapiens, podgatunku Homo sapiens. Postuluje się, że różnice rasowe u współczesnych ludzi są jedynie różnicami fenotypowymi.89 Jednak mechanizm rozwoju azjatyckiego epicanthusu nie został jednoznacznie określony. W naszych rozważaniach na temat epicanthusu nie uwzględniliśmy żadnych stereotypów. Jak to jest standardem dla wszystkich ewolucyjnych adaptacji, system mięśniowy człowieka ewoluowałby w swoich wysiłkach na rzecz zwiększenia przeżywalności. Jest oczywiste, że ewolucja mięśni powiek jest oparta na tym, jak ludzie żyli w swoich środowiskach. Skupiliśmy się na mięśniu orbicularis oculi, który jest głównym składnikiem powieki, zwłaszcza części przedszczękowej (ryc. 3).

Lee i wsp. po raz pierwszy stwierdzili, że włókna mięśnia okoruchowego (orbicularis oculi) przebiegające przez fałd epikantalny należą w większości do części przedprzegrodowej.10 Uważali oni, że selektywna resekcja mięśnia okoruchowego (orbicularis oculi) może zmniejszyć epikantus. Hirohiko i wsp. oraz Yulan i wsp. w swoich badaniach anatomicznych potwierdzili, że mięsień oczodołowo-czołowy przedni jest anatomicznym czynnikiem etiologicznym łuszczycy.1112 Hirohiko i wsp. stwierdzili, że w ich badaniu anatomicznym powięź mięśnia oczodołowo-czołowego przedniego biegła skośnie wokół łuszczycy i pokrywała się z kierunkiem łuszczycy. Stwierdzili oni również, że powstawanie naskórka zależy od włókien międzymięśniowych o kierunku skośnym mięśnia przedniego oczodołu. Oprócz badań anatomicznych, w pracy przedstawiono dowody kliniczne w postaci iniekcji botulinowych w mięsień przedni oczodołowo-skroniowy. W celu potwierdzenia znaczenia górnej części mięśnia przedniego oczodołu podjęto próbę ostrzyknięcia botuliną mięśnia przedniego oczodołu przyśrodkowego. Zaobserwowano, że wybrzuszenie naskórka zmniejsza się po wstrzyknięciu botuliny w przedni odcinek górnego przyśrodkowego mięśnia okoruchowego. Stwierdzono, że wybrzuszenie naskórka i mniejsza bruzda są związane z mięśniem przednioprzegrodowym oczodołu. Przemieszczenie mięśnia przedniego oczodołu można było również odgadnąć na podstawie wyników wstrzyknięcia botuliny. Po wstrzyknięciu botuliny łatwiej można było uformować taśmą lub patyczkiem wyższą fałdę pod mniejszym napięciem nasady (ryc. 4). Oznacza to, że epicanthus hamuje tworzenie się podwójnej powieki. Nie stwierdzono poprawy w zakresie epicanthusu po wstrzyknięciu botuliny w przedni odcinek dolnego przyśrodkowego mięśnia okoruchowego. Postulujemy, że kluczem do powstania ciemieniuchy jest górny przedni płat mięśnia oczodołowo-skroniowego. Skupiliśmy się na mechanizmie rozwojowym powstawania epicanthal i roli mięśnia orbicularis oculi w ewolucji powieki.

Jakie są różnice w mięśniu oczodołowym między powieką podwójną bez naskórka a azjatycką powieką pojedynczą z naskórkiem? Mięsień okrężny powieki górnej jest znany z przerostu u Azjatów. Hirohiko i wsp. stwierdzili, że grubość mięśnia oczodołowego była różna w przypadku powieki podwójnej i pojedynczej w populacji japońskiej: W powiekach podwójnych był on cieńszy w miejscu załamania skóry i w odległości 10 mm od brzegu powieki, natomiast w powiece pojedynczej w badaniu mikroskopowym był 10 mm od brzegu powieki. Położenie 10 mm od brzegu powieki wyznacza lokalizację części preseptalnej mięśnia orbicularis.11

Dlaczego doszło do pogrubienia lub przerostu preseptalnego mięśnia orbicularis oculi? Nie znamy dokładnie etiologii. Pewną wskazówkę możemy znaleźć w związku przyczynowym między czynnikami klimatycznymi a marszczeniem czoła. Czynniki klimatyczne, takie jak silne promieniowanie ultrafioletowe, syberyjskie zimno i żółty pył północno-wschodniej Azji mogą być potencjalnymi przyczynami nadmiernego marszczenia brwi, a powtarzające się nadmierne marszczenie brwi może wywoływać przerost mięśnia oczodołowego (ryc. 2). Antropolodzy już wcześniej przypuszczali, że te czynniki są przyczynami powstawania ciemieniuchy. W powiece azjatyckiej występowałby silny powtarzający się skurcz mięśnia okoruchowego górnego i mięśnia nadgrzebieniowego górnego w wyniku marszczenia brwi. Nadmierne kurczenie się mięśni byłoby nieuniknionym działaniem w ochronie oczu przed niekorzystnymi warunkami środowiskowymi. Stąd, adaptacja środowiskowa byłaby podstawową przyczyną powstawania epicanthus.

Możemy zrozumieć przerost mięśni rozsądnie, ale dlaczego preseptal włókna mięśniowe zostały przemieszczone? Wywnioskowaliśmy, że przerost mięśnia oczodołowego i wynikające z tego osłabienie/oderwanie aponeurotycznego rozszerzenia jest główną przyczyną grawitacyjnego przemieszczenia i stopniowego nieprawidłowego ułożenia przedsionkowego mięśnia oczodołowego (ryc. 5). Badania w mikroskopie elektronowym potwierdziły, że włókna aponeurotyczne penetrują mięsień oczodołowy zarówno w powiekach pojedynczych, jak i podwójnych u Azjatów. To odkrycie sugeruje, że teoria Sayoca o „ekspansji levatora” była błędna.13 Cheng i wsp. stwierdzili, że pęczki mięśniowe mięśnia oczodołowego są ułożone w sposób warstwowy, a tkanki mięśniowe są gęste w grupie bez podwójnej powieki, również w ich badaniu mikroskopowym włókna levatora nie przechodzą przez mięsień. A w powiekach podwójnych powstających stopniowo po okresie dojrzewania tkanka mięśniowa orbicularis była gęstsza niż tkanka pęczków mięśniowych leżących poprzecznie w powiekach podwójnych powstałych wrodzenie. Stwierdzono, że w grupie z powiekami podwójnymi, które tworzyły się stopniowo, włókna aponeurosis levator przenikające przez mięsień orbicularis były luźniejsze niż te widoczne w powiece podwójnej powstałej wrodzenie. Wykazano, że gdy pęczki mięśnia oczodołowego były ułożone gęsto, a odstępy między nimi były większe, włókna levator aponeurosis łatwo przenikały przez pęczki mięśnia oczodołowego i łączyły się z włóknami podskórnymi w badaniu mikroskopowym. Kiedy odstępy są ciaśniejsze, nie zaobserwowano, aby włókna levator przechodziły przez mięsień.14 To odkrycie może oznaczać, że kiedy rozwija się nadmierny przerost mięśnia orbicularis, ekspansja levator może stać się skąpa lub luźna, ostatecznie prawie zatarta w blaszce przedniej podczas ewolucji powieki.

Dlaczego fałda nadoczodołowa nie istnieje, mimo że włókna aponeurotyczne penetrują mięsień orbicularis w azjatyckiej powiece pojedynczej? Odpowiedź nie brzmi „nie istniała wcześniej”, ale „zaginęła” podczas ewolucji. Całkowite oderwanie osłabionych włókien aponeurotycznych od tkanki podskórnej może nastąpić w wyniku dodatkowego napięcia, takiego jak skurcz mięśnia okoruchowego i mięśnia nadgrzebieniowego. Podczas marszczenia brwi włókna aponeurotyczne mięśnia dźwigacza ulegają napięciu i są bardziej podatne na naprężenia mięśni blaszki przedniej. Możliwe lokalizacje oderwania włókien aponeurotycznych to (1) poniżej/wewnątrz mięśnia oczodołowego, co skutkuje utratą fałdu i grawitacyjnym przemieszczeniem blaszki przedniej, lub (2) powyżej mięśnia oczodołowego, co skutkuje utratą fałdu i jedynie przemieszczeniem skóry. Wywnioskowaliśmy, że utrata fałdy przyśrodkowej i przemieszczenie mięśnia przedszczękowego nastąpiły incepcyjnie przez ten mechanizm oderwania w punkcie S, jak pokazano na ryc. 5.

Fazety ewolucji powiek według głównego działania mięśnia orbicularis oculi w teorii Kwona (ryc. 5):

1. Hypertrofia: Przerost mięśnia orbicularis oculi i mięśnia depressor supercilii rozwijają się w wyniku powtarzającego się marszczenia brwi. Przerost mięśnia oczodołowo-czołowego powoduje osłabienie aponeurotycznego rozszerzenia, które przenika przez mięsień oczodołowo-czołowy. Przebicia aponeurotyczne ulegają rozluźnieniu i stają się skąpe.

2. Silny stres: Całkowite oderwanie aponeurotycznych rozszerzeń z utratą fałdu nadkłykciowego ma miejsce w punkcie S pod wpływem naprężenia ściskającego. Oderwanie włókien aponeurotycznych może nastąpić pod mięśniem oczodołowym lub na mięśniu oczodołowym. Skurcz mięśnia oczodołowo-skroniowego działa jak naprężenie własne z mięśniem prostym grzbietu (depressor supercilii). Mięsień nadgrzebieniowy (depressor supercilii) pełni rolę pomocniczą.

3. Stres napięciowy: Sukcesywna utrata fałdy przyśrodkowej poniżej punktu S wynika z przemieszczenia przedsionkowego mięśnia orbicularis oculi w kierunku rzęsek i błędnego koła pomiędzy nieprawidłowo umiejscowionym przerostem mięśnia a utratą fałdy. Skurcz mięśnia oczodołowego działa głównie jako naprężenie na pozostałe włókna aponeurotyczne i fałdę przyśrodkową.

4. Stres ściskający: Nadmierny skurcz mięśnia oczodołowego działa jako naprężenie ściskające na leżącą nad nim skórę powieki górnej przyśrodkowej, powodując pionowe skrócenie i napięcie skóry. Ciasne pasmo napięcia powstaje w wyniku pionowego skrócenia skóry powieki górnej przyśrodkowej.

5. Trakcja i napięcie: Skurcz mięśnia orbicularis oculi działa jako naprężenie rozciągające na pozostałą fałdę nadoczodołową, powodując sukcesywny zanik fałdy nadoczodołowej na powiece górnej górnie, i/lub działa jako siła trakcyjna powodując naciągnięcie skóry w kierunku punktu P na powiece dolnej dolnie. W trakcie i po utworzeniu napiętego pasma napięcia przez pionowe zwarcie skóry, skurcz mięśnia orbicularis oculi powoduje powstanie wydatnego fałdu skórnego na powiece dolnej poprzez podciąganie punktu wyjścia mięśnia (jak stawianie masztu namiotowego) w trakcie skurczu. Preseptal orbicularis muscle podciąga swój początek nadolateralnie z namiotem skórnym na dolnej powiece podczas skurczu.

6. Degeneracja: Rozwija się zanik mięśnia orbicularis oculi i towarzyszące mu zwyrodnieniowe zwłóknienie, pozostawiając epicanthus z niepełną fałdą lub epicanthus bez fałdy. Przerośnięty mięsień oczodołowo-skroniowy ulega zanikowi i zostaje zastąpiony przez zwłóknienie, ale pozostaje pionowy brak skóry i napięcie na górnej powiece oraz fałd skórny i zmarszczki na dolnej powiece. Pozostało również zwłóknienie dośrodkowe w kierunku punktu P na ryc. 6 pod skórą powieki dolnej.

   

   Schematyczny schemat powstawania pasma rozciągania we wczesnej fazie kompresji. Punkt S: Jest to punkt największych naprężeń własnych. Punkt P: Jest dolnym końcem pasma napinającego (boczny koniec przedni przyczepu mięśnia oczodołowo-skroniowego na więzadle kantalnym przyśrodkowym) i działa jak cięgno do podciągania, jak przy ustawianiu słupa namiotowego, podczas skurczu mięśnia oczodołowo-skroniowego. Więzadło poboczne przyśrodkowe może ulec wydłużeniu i konsekwentnemu przemieszczeniu w wyniku powtarzającego się mechanizmu trakcji.

Uważamy, że przerośnięty mięsień oczodołowy i mięsień nadgrzebieniowy są głównymi przyczynami początkowej utraty fałdy przyśrodkowej. Mięsień nadgrzebieniowy (depressor supercilii) odgrywałby w tym procesie rolę pomocniczą. Największe naprężenia własne występowałyby w punkcie S. Punkt S jest miejscem, w którym krzyżują się wektory naprężeń mięśnia nadgrzebieniowego, mięśnia oczodołowego przyśrodkowego i mięśnia oczodołowego środkowego, a naprężenia własne są skoncentrowane. Wiemy już, że w tym punkcie występuje duża częstość występowania i nadaktywność blizny przerostowej. A punkt S jest punktem incepcyjnym, w którym fałda chirurgiczna zaczyna zanikać po podwójnej plastyce powiek. Powtarzający się silny stres przeciwko rozrostowi aponeurotic powoduje całkowite oderwanie każdego z włókien aponeurotic stopniowo, które już zostały osłabione przez hipertrofię mięśni. Oderwanie włókien aponeurotycznych powoduje wiotkość skóry z utratą fałdu i grawitacyjnym przesunięciem mięśnia przedniego oczodołu w kierunku rzęs. Stałe dynamiczne pociąganie źle ułożonych mięśni pod skórą powieki górnej przyśrodkowej działa jak naprężenie na pozostałe przyśrodkowe rozcięgna aponeurotyczne. Naprężenia te powodują sukcesywnie coraz większe osłabienie lub zanik fałdy przyśrodkowej. Stopniowej wypukłej zmianie powierzchni skóry towarzyszy przemieszczenie i przerost mięśni. Nieprawidłowe ułożenie mięśnia i związany z tym silniejszy skurcz gwałtownie przyspieszają utratę aponeurotycznych rozszerzeń i nadmierny przerost mięśnia. Im bardziej mięsień oczodołowy staje się nieprawidłowo ułożony i przerośnięty, tym silniejsze staje się naprężenie rozpiętości aponeurotycznych w wyniku skurczu mięśnia oczodołowego. Nadmierne napięcie spowodowane skurczem przerośniętego mięśnia oczodołowego powoduje całkowity zanik fałdy przyśrodkowej. Następnie może dojść do powstania pionowego braku skóry wzdłuż źle umiejscowionego mięśnia przez nadmierny skurcz mięśnia przedniego oczodołu, który działa jak naprężenie ściskające na leżącą nad nim skórę powieki górnej przyśrodkowej. Jeśli pozostała bruzda nadobojczykowa środkowa zostanie utracona natychmiast po utracie bruzdy przyśrodkowej w celu dodatkowego zasłonięcia, naprężenie ściskające będzie krótkie, a fałd skórny na powiece dolnej rozwinie się w minimalnym stopniu. Jeśli utrata pozostałej fałdy nadobojczykowej środkowej jest opóźniona, po skróceniu skóry powieki górnej przyśrodkowej może powstać ciasne pasmo naprężenia (Ryc. 6). Dodatkowo, powstawanie silnego fałdu skórnego na powiece dolnej przyspiesza trakcja ku górze punktu początkowego na więzadle kantalowym przyśrodkowym. Uważamy, że nadmierny skurcz mięśnia orbicularis podciąga punkt wyjścia mięśnia na więzadło kantalne przyśrodkowe, co powoduje przesunięcie ku górze przy każdym skurczu mięśnia. Przesunięcie punktu początkowego ku górze powoduje powstawanie podkurczu skóry na powiece dolnej podczas skurczu mięśnia. Stosunkowo dłuższe azjatyckie ścięgno mięśnia kantralnego przyśrodkowego jest wynikiem tego mechanizmu trakcyjnego. Wydłużenie i konsekwentne przesunięcie więzadła kłykciowego przyśrodkowego wpływa na zniekształcenie kłykci i fałd skórny. Fałd skórny na dolnej powiece jest wtórnym objawem wynikającym z nadmiernego skurczu mięśnia przedniego oczodołu i mechanizmu trakcji w górę w miejscu jego powstania.

Jeśli napięcie jest wystarczające do oderwania aponeurotycznych rozszerzeń, następuje całkowita utrata środkowo-bocznej bruzdy nadtwardówkowej z mniejszym rozwojem fałdu skórnego dolnej powieki. W przypadku kaukaskiej powieki podwójnej fałd skórny znajduje się zwykle w fałdzie skórnym. Jeśli utrata pozostałej części fałdu nadtwardówkowego była opóźniona z powodu niewystarczającego napięcia, dochodzi do izolowanego osłabienia fałdu nadtwardówkowego lub do powstania obniżonego, mniejszego fałdu poniżej części fuzyjnej z przemieszczeniem mięśnia oczodołowego. Również w przypadku opóźnienia utraty pozostałej fałdy nadkłykciowej może dojść do powstania silnego fałdu skórnego. Czas, w którym dochodzi do całkowitego zaniku fałdu nadtwardówkowego, jest czynnikiem decydującym o rozwoju pionowego niedoboru skóry i powstaniu ciężkiego fałdu skórnego. Proces ten trwa do momentu, gdy oko zostanie zasłonięte przez naskórek lub nagłośnię w stopniu wystarczającym do ochrony wzroku. Punktem końcowym procesu ewolucyjnego jest moment, w którym mięsień oczodołowy nie musi się już nadmiernie kurczyć.

Fałdy naskórkowe zostały podzielone przez Duke’a-Eldera na cztery typy w zależności od miejsca anatomicznego, z którego powstaje fałd.15 Są to: typ nadgałkowy, podniebienny, stępowy i odwrócony. Klasyfikacja ta opiera się na poziomym położeniu punktu P (ryc. 6). Uważamy jednak, że klasyfikacja ta nie ma znaczenia klinicznego w przypadku azjatyckich powiek. Nie znajdujemy żadnego typu nadtwardówkowego w azjatyckich powiekach, a ta klasyfikacja skupia się na fałdzie skórnym związanym z naskórkiem, podobnie jak większość poprzednich metod chirurgicznych. Kiedy wykonujemy epikantoplastykę tylko w jednej powiece, najważniejszym czynnikiem jest ilość zasłoniętego kantu przez naskórek. Ponieważ deformacja epicanthal wynika z przemieszczenia mięśnia oczodołowego górnego, a głównymi następstwami ewolucji epicanthal są pionowy niedobór skóry i napięcie skóry we wszystkich aspektach azjatyckiej podwójnej plastyki powiek, pionowe napięcie skóry na górnej powiece i nieprawidłowe położenie mięśnia oczodołowego przedniego są najistotniejszymi czynnikami w operacji kombinowanej podwójnej plastyki powiek zamiast lokalizacji punktu P (ryc. 7 oraz i88).

Im większe napięcie skóry powiek górnych, tym dłuższe nacięcie poprzeczne i tym więcej poziomego płata wyprzedzającego będzie potrzebne do dodania skóry w wymiarze pionowym w epikantoplastyce. W zależności od obecnego napięcia skóry, projekt przyśrodkowego punktu końcowego nacięcia lub śródoperacyjnego wydłużenia nacięcia może być różny. Jednakże, trudno jest ocenić ilościowo napięcie skóry poprzez oględziny. Możemy w przybliżeniu ocenić napięcie skóry poprzez symulację podwójnej powieki za pomocą kleszczyków w pokoju konsultacyjnym. Proponujemy ulepszoną klasyfikację epicanthus uwzględniającą powiązaną fałdę nadobojczykową (ryc. 9).

W podsumowaniu należy stwierdzić, że epicanthus jest pozostałością po ewolucji powieki, która wynikała z przerostu mięśnia okoruchowego górnego i związanego z tym osłabienia aponeurotycznego. Większa ilość tkanki włóknistej i mniejsza mięśniowa w okolicy ciemieniowej wynika z późniejszych zmian zwyrodnieniowych. Zwiększone ukrwienie wywołane przerostem mięśnia oczodołowego i czynnikami klimatycznymi spowodowałoby przerost i pseudohernifikację tłuszczu przedotrzewnowego. Przemieszczenie mięśnia oczodołowego i poduszki tłuszczowej może wpływać na mięsień dźwigacz i mięsień Müllera. Stosunkowo dłuższe więzadło kantialne przyśrodkowe i słabo rozwinięta kość nosowa byłyby dodatkowymi objawami ewolucyjnymi, spowodowanymi przerostem mięśnia oczodołowego i nadmiernym napięciem.16 Stosując tę teorię, głównym celem azjatyckiej epikantoplastyki jest anatomiczne odtworzenie kantu przyśrodkowego i tkanek miękkich powiek, które są podstawą tworzenia się podwójnej powieki w powiekach azjatyckich. W tym celu stosujemy koncepcję dewolucjonistyczną, która odwraca procesy ewolucyjne.