Share this
Pheochromocytoma: Definicja
Mięsaki chromochłonne, czasami określane po prostu jako „feos”, są rzadkimi guzami, które rozwijają się w wewnętrznym regionie (medulla) gruczołu nadnerczowego.
Rdzeń nadnerczy odgrywa kluczową rolę w syntezie i wydzielaniu katecholamin – hormonów takich jak epinefryna (adrenalina) i noradrenalina (noradrenalina). Kiedy organizm jest pod wpływem stresu, hormony te są uwalniane w celu zainicjowania odpowiedzi „walcz lub uciekaj”, która powoduje szybkie zmiany fizjologiczne, takie jak zwiększona częstość akcji serca i wzrost przepływu krwi do podstawowych narządów. Te efekty hormonalne zachodzą w ciągu kilku sekund. Guzy chromochłonne nadmiernie produkują katecholaminy, zaburzając normalną równowagę hormonów reakcji na stres w organizmie. Chociaż większość guzów chromochłonnych rozwija się w rdzeniu nadnerczy, możliwe jest napotkanie guzów chromochłonnych w innych obszarach produkujących katecholaminy, takich jak brzuch, miednica, klatka piersiowa i szyja.
Poprzednio wielu lekarzy odnosiło się do guza chromochłonnego jako „guza 10 procent”, co oznaczało, że 10% przypadków było rodzinnych (dziedziczonych), 10% obustronnych (dotykających zarówno prawego, jak i lewego nadnercza), 10% złośliwych (wykazujących przerzuty nowotworowe do innych miejsc w organizmie), 10% u dzieci i 10% leżących poza nadnerczami. Ostatnie postępy w naszym rozumieniu genetyki guza chromochłonnego zmusiły lekarzy do porzucenia zasady 10%, ponieważ jest ona zbytnim uproszczeniem (patrz „Co powoduje guza chromochłonnego” poniżej).
Jak często występują guzy chromochłonne?
Mięsaki chromochłonne pojawiają się u około 1-2 osób na 100 000 dorosłych rocznie. U około 1 na 500 osób z wysokim ciśnieniem krwi ostatecznie stwierdza się guzy chromochłonne. Najczęstszym wiekiem rozwoju guza chromochłonnego jest wiek 40 i 50 lat. Mężczyźni i kobiety są dotknięci w równym stopniu.
Symptomy i objawy
Wysokie ciśnienie krwi (nadciśnienie) jest najczęstszym problemem przypisywanym guzom chromochłonnym. Jest to wynik zwiększonego uwalniania katecholamin – epinefryny i noradrenaliny. Ponieważ każdy guz różni się od innego, pacjenci z guzami chromochłonnymi mogą doświadczać stałego wysokiego ciśnienia krwi (z powodu stałego uwalniania hormonów) lub epizodycznych skoków ciśnienia krwi (z powodu przypadkowych wybuchów uwalniania hormonów).
Objawy guza chromochłonnego są często związane z gwałtownym wzrostem ciśnienia krwi. Ludzie często zgłaszają uczucie nagłego „przypływu adrenaliny” bez wyraźnego powodu, i może się to zdarzyć do kilku razy dziennie. Wielu pacjentów zgłasza, że ćwiczenia mogą prowokować „skoki” guza chromochłonnego. Typowe objawy obejmują:
- Silny ból głowy
- Palpitacje lub szybkie bicie serca
- Potliwość
- Migotanie lub uczucie gorąca
- Ból w klatce piersiowej lub ucisk w klatce piersiowej
Czy guzy chromochłonne są niebezpieczne?
Tak. Katecholaminy są jednymi z najpotężniejszych hormonów w organizmie człowieka, a ich nadmierna ilość może być śmiertelna. Z tego powodu guzy chromochłonne są uważane za najprawdopodobniej pojedynczy nowotwór wysokiego ryzyka, który lekarze leczą. Ponieważ są one istotnymi regulatorami ciśnienia krwi, katecholaminy są zwykle uwalniane w ramach delikatnej równowagi. Wahania poziomu katecholamin obserwowane u pacjentów z guzem chromochłonnym mogą powodować uszkodzenia narządów z powodu niebezpiecznie wysokiego ciśnienia krwi, co prowadzi do:
- śmierci
- zawału serca
- udaru
- niewydolności nerek
Po drugiej stronie, niektórzy pacjenci z guzem chromochłonnym doświadczają wstrząsu (niebezpiecznie niskiego ciśnienia krwi), gdy poziom katecholamin nagle i nieprzewidywalnie spada.
Back to top
Prognoza
Dzięki nowoczesnym technikom medycznym i chirurgicznym większość pacjentów otrzymujących specjalistyczną opiekę w ośrodku doświadczonym w leczeniu guza chromochłonnego radzi sobie bardzo dobrze. Opublikowane raporty sprzed 1960 r. wykazywały bardzo wysoki odsetek zgonów, czasami przekraczający 50%, podczas leczenia guza chromochłonnego. Obecnie, w rękach ekspertów, ryzyko zgonu wynosi mniej niż 2%. Nieleczony pheochromocytoma jest często śmiertelny. Niewielka część pacjentów wymaga dalszego leczenia z powodu złośliwego guza chromochłonnego po wstępnej operacji (Zobacz poniżej: Jak często guzy chromochłonne są nowotworowe?).
Co wywołuje guza chromochłonnego?
Większość guzów chromochłonnych jest sporadyczna, co oznacza, że pojawiają się przypadkowo, bez uchwytnej przyczyny. Wiemy, że guzy powstają z komórek chromochłonnych (wyspecjalizowanych komórek, które pobierają aminokwasy będące prekursorami katecholamin), które są skoncentrowane w rdzeniach nadnerczy, ale istnieją w małych zbiorach poza nadnerczami. Bardzo niedawne badania (2003 i później) wyraźnie wykazały, że znacznie więcej pheochromocytomas są rodzinne (dziedziczone lub syndromic) niż wcześniej sądzono. Eksperci uważają obecnie, że gdzieś pomiędzy 20% a 35% guzów chromochłonnych występuje rodzinnie – stąd upadek reguły 10%. Mutacje związane z guzem chromochłonnym są przekazywane w sposób autosomalny dominujący, co oznacza, że wszystkie dzieci rodziców dotkniętych chorobą mają 50% szans na otrzymanie nieprawidłowego genu. Zespoły dziedziczne, które zostały powiązane z guzem chromochłonnym obejmują:
- Multiple Endocrine Neoplasia type 2 (MEN-2, zarówno typ -2A, jak i -2B)
- Neurofibromatosis 1 (NF-1)
- Von Hippel-Lindau Disease (VHL)
- Familial pheochromocytoma/paraganglioma syndrome (SDHB, SDHD)
Specyficzne cechy dziedzicznych guzów chromochłonnych
Pacjenci z dziedzicznymi zespołami guzów chromochłonnych posiadają unikalne cechy. Ponieważ mutacja jest obecna w każdej komórce ciała, wszystkie komórki chromochłonne mają szansę przekształcić się w guz chromochłonny w pewnym momencie życia. Jak można się zatem spodziewać, u pacjentów z dziedzicznym guzem chromochłonnym znacznie częściej dochodzi do rozwoju guzów mnogich oraz guzów leżących poza nadnerczem. Muszą być one dokładnie wykryte przed jakąkolwiek próbą operacji.
Odziedziczone zespoły guza chromochłonnego są różnie penetrujące, co oznacza, że tylko u części osób, które są nosicielami genu, rozwinie się ostatecznie jeden lub więcej guzów chromochłonnych. Przybliżone wskaźniki penetracji wynoszą 40% dla MEN-2, 1% dla NF-1, 20% dla VHL i do 80% dla SDHB/SDHD.
Jak często guzy chromochłonne są nowotworowe?
Nieczęsto – na szczęście większość guzów chromochłonnych jest łagodna. Prawdopodobieństwo wystąpienia złośliwego guza chromochłonnego wydaje się być silnie uzależnione od mutacji leżącej u jego podłoża. W przypadku większości sporadycznie występujących guzów chromochłonnych, mniej niż 10% okazuje się złośliwe. Najwyższy wskaźnik złośliwości jest związany z mutacją SDHB (rodzinny zespół guza chromochłonnego/paraganglioma), który może dawać wskaźniki złośliwości powyżej 50%.
Jak rozpoznaje się guzy chromochłonne?
Postawienie diagnozy guza chromochłonnego zależy od wykazania znacznego nadmiaru katecholamin. Poziomy epinefryny (adrenaliny), noradrenaliny (noradrenaliny) i ich metabolitów (produktów rozpadu epinefryny i noradrenaliny) mogą być mierzone w moczu lub we krwi. Metabolity katecholamin obejmują metanefrynę, normetanefrynę, dopaminę i kwas wanililoilomlekowy (VMA). Ponieważ stężenie katecholamin zmienia się w ciągu dnia, najlepszą metodą diagnozowania guzów chromochłonnych jest 24-godzinna zbiórka moczu. Wiąże się to z uzyskaniem w laboratorium medycznym specjalnego pojemnika na mocz, zawierającego niewielką ilość środka konserwującego, i napełnieniem go całodzienną porcją moczu. Test jest nieco niewygodny, ale warty zachodu ze względu na swoją niezawodność i niezrównaną specyficzność. Często 24-godzinna zbiórka moczu musi być wykonana więcej niż raz, aby ustalić pewność diagnostyczną.
24-godzinny test moczu na pheochromocytoma jest uważany za pozytywny, jeśli poziom katecholamin przekracza dwukrotnie górną granicę normy. Wiele osób, szczególnie tych z nadciśnieniem, ma łagodnie podwyższony poziom katecholamin, który technicznie jest powyżej tego, co jest uważane za normalny zakres, ale spada poniżej dwukrotnej górnej granicy. Praktycznie żadna z tych osób z łagodnym nadmiarem katecholamin nie okaże się mieć guza chromochłonnego w ostatecznym rozrachunku.
Powrót do góry
Czy badania krwi mogą być użyte do zdiagnozowania guza chromochłonnego?
Czasami. Dostępne są badania krwi na obecność metanefryny, normetanefryny i chromograniny A. Najczęściej zlecanym badaniem krwi w kierunku guza chromochłonnego jest test na obecność wolnej metanefryny w osoczu. Chociaż jest on wygodniejszy do wykonania niż 24-godzinna zbiórka moczu, test na obecność metanefryny w osoczu jest obarczony częstymi fałszywymi wynikami dodatnimi. Innymi słowy, test wywołuje fałszywy alarm, gdy pacjentowi wydaje się, że ma guza chromochłonnego, ale w rzeczywistości tak nie jest. Takie fałszywie pozytywne wyniki są częstym źródłem dezorientacji zarówno dla pacjentów, jak i lekarzy. Z tego powodu 24-godzinne badanie moczu pozostaje złotym standardem.
Jak zlokalizowane są guzy chromochłonne?
Badania obrazowe i skany Badania obrazowe powinny być wykonywane tylko po ustaleniu rozpoznania guza chromochłonnego za pomocą 24-godzinnego badania moczu. Do lokalizacji guza chromochłonnego można wykorzystać kilka rodzajów skanów. Należą do nich skany przekrojowe, skany czynnościowe i skany współrejestrowane (hybrydowe skany przekrojowe i czynnościowe). Skany przekrojowe dostarczają szczegółowych informacji anatomicznych, natomiast skany funkcjonalne wykorzystują specyficzne cząsteczki (znakowane niewielką ilością znacznika radioaktywnego), które są ukierunkowane na określone właściwości guza.
- Skanowanie przekrojowe
- Tomografia komputerowa (CT lub CAT)
- Rezonans magnetyczny (MRI)
Skanowanie czynnościowe
- 131I-scyntygrafia meta-iodobenzylguanidynowa (skan MIBG)
- Pozytonowa tomografia emisyjna 18F-deoksyglukozy (zwykły skan PET, znana również jako skan FDG-PET)
Skanowania współrejestrowane
- Skanowanie PET/CT
- Skanowanie PET/CT 18F-DOPA
Z powyższych badań najczęściej stosowane są tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny ze względu na ich szeroką dostępność. Skanowanie MIBG jest również często stosowane, chociaż jakość obrazów zależy w dużej mierze od doświadczenia ośrodka. Skanowanie MIBG jest wysoce specyficzne dla pheochromocytoma, a jego dodatkową zaletą jest możliwość zlokalizowania wielu obszarów guza (znanych również jako ogniska). Regularne badanie FDG-PET jest przydatne w identyfikacji szybko rosnących guzów, które zużywają duże ilości glukozy (cukru). Jest ona zdolna do obrazowania podzbioru guzów chromochłonnych.
18F-DOPA PET/CT skanowanie jest najbardziej zaawansowaną techniką obrazowania wymienioną powyżej. Ten bardzo czuły, współrejestrowany skan łączy definicję anatomiczną i dane funkcjonalne w jeden trójwymiarowy krajobraz. Jest bardzo wiarygodne w wykrywaniu wielu ognisk nowotworu i przewyższa skanowanie MIBG, jeśli jest dostępne. Skanowanie 18F-DOPA PET/CT jest dostępne tylko w wybranych specjalistycznych ośrodkach, takich jak National Institutes of Health (NIH), UCLA i w kilku miejscach w Europie.
Jak leczy się guzy chromochłonne?
Większość guzów chromochłonnych jest skutecznie leczona chirurgicznie. Operacja może być przeprowadzona bezpiecznie tylko po ostrożnym podawaniu alfa-blokerów (leków takich jak fenxoybenzamina, które czynią organizm mniej wrażliwym na skoki katecholminy) przez co najmniej dwa do trzech tygodni przed operacją. Nie można przecenić znaczenia starannego przygotowania przedoperacyjnego z użyciem alfa-blokerów. W rzeczywistości ta pojedyncza interwencja jest w dużej mierze odpowiedzialna za poprawę wyników leczenia pacjentów z guzem chromochłonnym w ciągu ostatniego półwiecza. W wybranych przypadkach, beta-blokery (leki, które spowalniają rytm serca) mogą być dodane po odpowiedniej alfa-blokadzie została ustalona.
W centrach eksperckich, większość pheochromocytoma są usuwane laparoskopowo. Dotyczy to większości guzów powstających w nadnerczach, jak również wybranych guzów powstających w innych miejscach. Kluczem do udanej operacji jest efektywna praca zespołowa chirurga i anestezjologa. Innymi słowy, zarówno chirurg, jak i anestezjolog muszą być zaznajomieni z leczeniem guza chromochłonnego, a najlepiej, jeśli obaj wykonali wcześniej razem kilka podobnych operacji.
Po operacji pacjenci często wymagają ścisłego monitorowania na oddziale intensywnej terapii. Większość pacjentów poddawanych operacji laparoskopowej pozostaje w szpitalu jeden do dwóch dni, po czym wracają do normalnej aktywności w ciągu jednego do dwóch tygodni.
Jakie są opcje leczenia złośliwego guza chromochłonnego?
Po przeprowadzeniu agresywnej operacji, opcje leczenia adjuwantowego obejmują:
- Chemioterapię skojarzoną
- Radioterapię wiązką zewnętrzną
- Terapię radionuklidem 131I-meta-jodobenzylguanidyny (MIBG) w dużej dawce
Oczywiście, trwający nadmiar hormonów musi być leczony długotrwałą terapią alfa-blokerami we wszystkich przypadkach, w których poziom katecholamin pozostaje ewidentnie wysoki po operacji. Terapia radionuklidem MIBG jest dostępna w niewielkiej liczbie ośrodków w Stanach Zjednoczonych, w ramach protokołu badawczego.
Wróć do góry