Opis
48-letnia kobieta została przeniesiona do naszego szpitala z powodu nierozwiązującego się zapalenia płuc z szybko postępującą niewydolnością oddechową.
Nie miała obciążającego wywiadu lekarskiego ani historii używania nielegalnych narkotyków. Została przyjęta do miejscowego szpitala 5 dni przed przybyciem do naszego szpitala z 4-dniową gorączką i suchym kaszlem. Z wstępnym rozpoznaniem atypowego zapalenia płuc, była leczona dożylnie minomycyną (200 mg/dobę).
W chwili przyjęcia (dzień 1) była w pełni przytomna, a jej parametry życiowe wynosiły: temperatura 37.2°C; częstość akcji serca 85 uderzeń na minutę; ciśnienie tętnicze 104/70 mm Hg; SpO2 90% przy podawaniu tlenu przez maskę w dawce 10 L/min (gaz w krwi tętniczej: pH 7,453, pCO2 39,1 Torr, pO2 54,4 Torr, HCO3- 27 mmol/l) i częstość oddechów 36 uderzeń na minutę.
W badaniu fizykalnym nie stwierdzono przygodnych szmerów oddechowych, ale ściana klatki piersiowej przemieszczała się do wewnątrz podczas wdechu i na zewnątrz podczas wydechu wraz z dyssynchronią pomiędzy klatką żebrową a brzuchem (wideo 1), w ruchu typu „huśtawka”, co sugeruje ostrą niewydolność oddechową.
iv xmlns:xhtml=”http://www.w3.org/1999/xhtml Wideo 1
Ruch typu „huśtawka” w dniu przyjęcia
Rentgenogram klatki piersiowej (ryc. 1A) i TK klatki piersiowej (ryc. 1B) wykazały masywną konsolidację z bronchogramem powietrznym i zmętnieniami szklistymi w obustronnych środkowych i dolnych płatach płuc. Na podstawie wyników badań radiologicznych u pacjentki rozpoznano ostre śródmiąższowe zapalenie płuc i natychmiast zastosowano tlenoterapię donosową o wysokim przepływie, dożylną steroidoterapię pulsacyjną (1000 mg/dobę przez 3 dni/kurs przez 3 kursy) oraz doustny lek immunosupresyjny (cyklosporyna 150 mg/dobę). Po 3 tygodniach ruch wahadłowy ustąpił, a stan układu oddechowego uległ poprawie (SpO2 98% na tlenie 3 L/min przez kaniulę donosową, ABG: pH 7,431, pCO2 40,9 Torr, pO2 59,7 Torr, HCO3- 26,7 mmol/L). W tym czasie nastąpiła również wyraźna poprawa zmian w płucach (ryc. 1C, D).
Wzorzec oddychania wykazujący deflację płuca podczas wdechu i inflację płuca podczas wydechu. Badanie radiologiczne klatki piersiowej (A) i tomografia komputerowa klatki piersiowej (B) przy przyjęciu wykazały masywną konsolidację z bronchogramem powietrznym i zmętnieniami szklistymi w obustronnych środkowych i dolnych polach płucnych. Trzy tygodnie później zmiany te prawie ustąpiły, z wyjątkiem słabo widocznych szklistych zmętnień z łagodną konsolidacją i/lub bronchiektazą (C i D).
Oddech paradoksalny (ruchy huśtawki) jest cechą charakterystyczną zahamowania wymiany gazowej z powodu zmęczenia przepony lub mięśni oddechowych (tj. przewlekła obturacyjna choroba płuc)1 lub urazu klatki piersiowej (klatka piersiowa bezwładna), co może wymagać pilnej wentylacji mechanicznej.
Punkty edukacyjne
-
Ruchy mimowolne są rodzajem oddychania paradoksalnego, sugerującego upośledzoną wymianę gazową, która może wymagać wentylacji mechanicznej.
-
Ruchy mimowolne sugerują lub zapowiadają niewydolność oddechową z powodu zmęczenia przepony lub mięśni oddechowych.