Krótka dyskusja Jonathana Krant, MD, GHLF i CreakyJoints Chief Medical Director
Dr. Krant jest dyplomowanym reumatologiem z 20-letnim doświadczeniem klinicznym w prowadzeniu ośrodka akademickiego.
Osteoarthritis
Osteoarthritis (OA, DJD) jest szeroko pojętym schorzeniem spowodowanym utratą chrząstki stawowej i degradacją kości. Typowo niezapalne, OA pochodzi od greckich słów „osteo” (kość) i „itis” (zapalenie) – niektórzy uważają, że osteoartroza jest dokładniejszą charakterystyką tego stanu chorobowego.
Istnieje „węzłowe” OA (typowo węzły Heberdena i Boucharda małych stawów rąk), jak również mniej powszechne „nadżerkowe” OA, powszechnie uważane za chorobę o charakterze zapalnym. Czynniki ryzyka pierwotnego OA obejmują genetykę (ze zwiększoną częstością występowania wśród potomstwa bliźniąt dotkniętych chorobą), obciążenia mechaniczne (w tym nieprawidłowe ustawienie), utratę chrząstki i neurogenne przyczyny choroby. Wtórne OA jest często obserwowane w kontekście reumatoidalnego zapalenia stawów, podagry, cukrzycy, niedoczynności tarczycy i infekcji, wśród innych przyczyn.
Chrzęstka stawowa składa się z gąbczastego materiału zwanego proteoglikanem, który zarówno absorbuje płyn, jak i wydala go pod wpływem siły ściskającej. Zmiany w biologii proteoglikanu skutkują zarówno zwiększoną zawartością płynu, jak i zmniejszoną ściśliwością. W miarę zmniejszania się zdolności do przeciwstawiania się obciążeniom, wzrasta wpływ naprężeń na leżącą pod spodem kość (podchrzęstną), co prowadzi do zwyrodnienia torbielowatego i tworzenia się ostróg.
Ten nieunikniony proces niszczenia chrząstki, zwężania przestrzeni stawowych i erozji kości prowadzi do bólu przy poruszaniu się (szczególnie w biodrach, kolanach i kręgosłupie lędźwiowym) i znacznej niepełnosprawności. Znane kliniczne korelaty nietolerancji wysiłku fizycznego, przyrostu masy ciała, bezruchu i zmian nastroju są dobrze znane 27 milionom Amerykanów (lub więcej), u których OA stanowi 25% wizyt lekarskich i 50% przypadków stosowania NLPZ na receptę.
Istnieją jednoznaczne dowody potwierdzające połączenie utraty masy ciała, wysiłku fizycznego, stosowania leków przeciwbólowych (doustnych, iniekcyjnych i miejscowych) oraz urządzeń wspomagających (wkładki ortopedyczne, laski) u pacjentów z OA. Wstrzykiwanie do stawów „wiskoelastycznych” pochodnych kwasu hialuronowego przynosi tymczasowe korzyści dla niektórych, podczas gdy doustne stosowanie NLPZ (ibuprofen, Naprosyn i podobne) są korzystne, ale nie bez znacznego ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego i upośledzenia funkcji nerek, gdy są przyjmowane w sposób ciągły przez 6 tygodni lub dłużej. Tylenol może wiązać się z mniejszym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych i ma dobre właściwości przeciwbólowe, gdy jest przyjmowany w pełnych dawkach terapeutycznych.
Topowe leki z grupy NLPZ (np. diklofenak w postaci kropli lub żelu wcierany do torebki stawowej) przynoszą udowodnione korzyści, a dowody oparte na badaniach klinicznych przemawiające za stosowaniem określonych suplementów diety w leczeniu OA są ograniczone.
Jedną z największych zagadek dla lekarzy prowadzących pacjentów z OA jest pozorna rozbieżność między zaawansowanym obrazem radiologicznym choroby a jej cechami klinicznymi. Pomimo wirtualnej anatomii „kość w kość”, niektórzy pacjenci nadal biegają, jeżdżą na rowerze, uprawiają turystykę pieszą i rywalizują w sportach rakietowych, podczas gdy inni, z mniejszym obciążeniem radiograficznym, są dramatycznie bardziej dotknięci chorobą. Choroby współistniejące, tolerancja na leki (zwłaszcza opioidowe leki przeciwbólowe), niechęć do zmiany zachowań i inne problemy związane z zarządzaniem sprawiają, że reumatoidalne zapalenie stawów jest trudnym stanem, zarówno dla pacjenta, jak i lekarza.
Reumatoidalne zapalenie stawów
Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest prototypową chorobą autoimmunologiczną, charakteryzującą się pięcioma podstawowymi objawami zapalenia (ciepło, zaczerwienienie, obrzęk, tkliwość i ograniczenie funkcji).
Pomimo, że choroba często dotyka stawów i innych narządów, zmęczenie, epizodyczna gorączka i złe samopoczucie, które towarzyszą wczesnej fazie choroby, są cechami wyniszczającymi, mającymi istotny wpływ na pacjentów z nowo zdiagnozowanym RZS. RZS, występujące zwykle u osób w wieku od połowy lat dwudziestych do połowy lat pięćdziesiątych (z przewagą kobiet 2:1), występuje u 1-2% światowej populacji, przy czym częstość jego występowania może się zmieniać.
W tym krótkim opracowaniu omówione zostaną genetyczne uwarunkowania podatności na zachorowanie, cechy kliniczne oraz możliwości terapeutyczne dla pacjentów z RZS, w tym kontrowersyjne obszary rozpoznawania choroby oraz strategie stosowane w leczeniu choroby o różnej aktywności klinicznej. Omówiono również kontrowersje związane z dostępem i dystrybucją.
Uważa się, że RZS jest wynikiem połączenia określonych genetycznie czynników ryzyka i narażenia środowiskowego, które narażają jednostki na ryzyko. Genetycznym markerem podatności jest locus HLA-DR4, a czynnik reumatoidalny IgM (RF) jest powszechnie występującym biomarkerem choroby w osoczu. Interleukiny, zwłaszcza IL-1 i IL-6, są znanymi cytokinami produkowanymi przez aktywowane komórki, które mają wpływ na aktywność choroby, a wskaźnik sedymentacji erytrocytów (ESR), białko C-reaktywne (CRP), liczba płytek krwi i fibrynogen są nieswoistymi markerami stanu zapalnego, często oznaczanymi u pacjentów zarówno przed, jak i po interwencji terapeutycznej jako surogatowe markery odpowiedzi klinicznej. Różne infekcje zostały uznane za możliwe czynniki wywołujące chorobę u osób podatnych genetycznie, w tym wirusowe i mykoplazmowe infekcje górnych dróg oddechowych. Pacjenci z wczesnym stadium choroby mogą zgłaszać gwałtowne pojawienie się obrzęku stawów, gorączki, zmęczenia i uogólnionego złego samopoczucia. Z kolei u niektórych pacjentów z RZS nigdy nie dochodzi do rozwoju takich „pełnoobjawowych” cech i występują u nich raczej łagodne objawy (ból, tkliwość, bolesność), które utrzymują się przy niskim poziomie aktywności choroby.
Strategie terapeutyczne są tematem debaty w środowisku reumatologicznym. U pacjentów z wybuchowym początkiem choroby często przepisuje się umiarkowane dawki prednizonu lub prednizolonu oraz NLPZ w odstępie 4-6 tygodni. Brak odpowiedzi na leczenie lub utrzymywanie się objawów klinicznych może prowadzić do przepisania DMARD (metotreksat, hydroksychlorochina, azulfadyna) jako dodatku do DMARDs, NSAIDs plus/minus steroidy. Pacjenci mogą być leczeni w ten sposób przez okres do 12 tygodni przed rozważeniem terapii biologicznej.
Biologiczne leki ukierunkowane na selektywne elementy szlaku zapalnego mogą być dołączone do 12. tygodnia utrzymującej się aktywności choroby. Do dyspozycji reumatologa jest wiele różnych cząsteczek, w tym antagoniści TNF, inhibitory IL-1 i IL-6, a w przypadku utrzymującej się aktywności choroby – selektywne inhibitory komórek B, dostępne w postaci wlewu dożylnego. Niedawno udostępniono terapię doustną ukierunkowaną na szlak kinazy Janus, a potencjalne korzyści z opracowania ukierunkowanych, skutecznych terapii, które można stosować w połączeniu z lekami DMARD (z ograniczonymi działaniami niepożądanymi), stały się świętym Graalem rozwoju leków w tej dziedzinie.
Zalety terapii pozajelitowej w reumatoidalnym zapaleniu stawów (i jego kuzynów, spondyloartropatii zapalnych) są liczne. Reakcje w miejscu wstrzyknięcia z erytrocytów sedymentacji (ESR) terapii podskórnej, zakażenia niskiego stopnia, potencjalne interakcje leków i nowotwory złośliwe są obszary przyciągające aktywny nadzór zarówno przez pacjentów i lekarzy. Idealny czas podawania leków, wartość wytrwałości w stosowaniu jednego środka (w porównaniu z przełączaniem w obrębie klasy lub do innej klasy leków) to kolejny obszar intensywnej dyskusji.
Wysiłki legislacyjne mające na celu udostępnienie leków dla osób niezamożnych (cząsteczki te mogą kosztować nawet 30 000 dolarów rocznie) oraz zmieniające się algorytmy wśród planów odszkodowań za dostęp do leków nadal ewoluują. Istnieją znaczne bariery dostępu na różnych kontynentach, wynikające z różnic w budżecie i tolerancji ryzyka wśród agencji zdrowia za granicą. Wreszcie, wymagania dotyczące bezpiecznej wysyłki, w tym utrzymania łańcucha chłodniczego i delikatnego obchodzenia się z kruchymi białkami są również znaczącymi przeszkodami w dystrybucji leków.
Najważniejszym elementem dialogu dotyczącego RZS jest wczesne rozpoznanie choroby. Zrozumienie proteanicznych manifestacji choroby, zarówno fenotypów o nagłym, jak i łagodnym początku, a także różnych podejść do zarządzania chorobą to sztuka i nauka zarządzania RZS.