Co to jest opieka oparta na wartości?
Opieka oparta na wartości to model świadczenia opieki zdrowotnej, w którym zwrot kosztów przez świadczeniodawcę jest powiązany z jakością świadczonej opieki (mierzoną wynikami zdrowotnymi pacjenta) i nagradza świadczeniodawców zarówno za wydajność, jak i skuteczność. W ramach umów dotyczących opieki opartej na wartości świadczeniodawcy są wynagradzani za pomoc pacjentom w poprawie ich stanu zdrowia, zmniejszeniu skutków i zachorowalności na choroby przewlekłe oraz prowadzenie zdrowszego trybu życia w sposób oparty na dowodach naukowych.
Przejście z modelu fee-for-service na system opieki opartej na wartości lub pay for performance stanowi zmianę paradygmatu dla całej branży opieki zdrowotnej, ale także stwarza określone możliwości i wyzwania dla poszczególnych świadczeniodawców. Jeśli rozważasz przejście na model zwrotu kosztów oparty na wartości, ważne jest, abyś dowiedział się jak najwięcej o tych dwóch systemach, zmianach, które Cię czekają, a także o swoich strategicznych opcjach.
Co to jest zwrot kosztów oparty na wartości lub zapłata za wyniki?
Zwrot kosztów oparty na wartości to stosunkowo prosta koncepcja, która jest znacznie bardziej złożona w zastosowaniu. Metodologia ta wykorzystuje bodźce finansowe, aby odejść od motywacji opartej na ilości świadczeniodawców i skierować ich w stronę modeli, które koncentrują się na poprawie wyników jakościowych i obniżeniu kosztów opieki. Jest to ideał, który przyczynił się do powstania szerokiego wachlarza opcji odejścia od modeli opartych na opłatach za usługi.
Zrozumienie opieki opartej na wartości
Aby zrozumieć kierowane przez rząd przejście do refundacji opartej na wartości, warto zacząć od MIPS i APM. Począwszy od 2019 roku, praktyki lekarskie będą musiały wybierać pomiędzy systemem płatności motywacyjnych opartych na zasługach (MIPS) a alternatywnym modelem płatności (APM). Lekarze, którzy chcą pozostać bliżej modelu fee-for-service, prawdopodobnie będą chcieli skłaniać się ku MIPS, ale powinni mieć świadomość, że opłaty będą dostosowywane przyrostowo przez CMS w oparciu o wyniki w
- Meaningful Use
- Efficiency
- Practice improvement
- Clinical quality
Pod tym systemem, lekarze będą również porównywani z rówieśnikami z tej samej specjalności lub z samymi sobą jako odzwierciedlenie ich maksymalizacji zasobów z roku na rok.
APM działa w ramach ACO, gwarantując pięcioprocentowy wzrost płatności każdego roku w ciągu pierwszych sześciu lat programu. APM jest jednak również modelem o podwyższonym ryzyku, ponieważ lekarze, którzy nie spełniają kryteriów ACO, nie będą mogli skorzystać ze wspólnych oszczędności.
Value Based Reimbursement for Small Practices
Value-based Reimbursement to jednak znacznie szerszy zakres niż MIPS i APM. Poniżej przedstawiono kilka przykładów modeli, które pomogą zrozumieć, jak to podejście do zwrotu kosztów może potencjalnie wyglądać w przypadku Twojej praktyki.
Pay-for-Performance
Bodźce finansowe są powiązane z wynikami, aby zachęcić do osiągania lepszych wyników klinicznych. Poszczególni świadczeniodawcy w ramach organizacji są wynagradzani na podstawie wcześniej zdefiniowanych wskaźników jakości, które odnoszą się do innych świadczeniodawców pod względem wydajności i zdolności do obniżania kosztów.
Kogo to dotyczy: Świadczeniodawcy, którzy chcą zmniejszyć liczbę błędów, poprawić skuteczność i zwiększyć zaangażowanie lekarzy.
Shared Savings
Programy te zapewniają nagrody dla świadczeniodawców, którzy zmniejszają swoje wydatki do lub poniżej poziomu określonego przez płatnika. Zachęcają one świadczeniodawców do wydawania mniejszej ilości pieniędzy na leczenie pacjentów (niż w przypadku umowy FFS) i uprawniają ich do otrzymania części oszczędności.
Kogo to dotyczy: Organizacje opieki zdrowotnej, które nie chcą dokonywać ogromnych inwestycji w technologie.
Wspólne ryzyko
W modelu wspólnego ryzyka, świadczeniodawcy otrzymują cele oszczędnościowe. Jeśli cele te nie zostaną osiągnięte, mogą być zmuszeni do dzielenia się oszczędnościami z ubezpieczycielami, ale są również narażeni na ryzyko płacenia kar jako rekompensaty, jeśli koszty usług opieki zdrowotnej przekroczą oczekiwania. Ryzyko może być ograniczone, jeśli świadczeniodawcy płacą stałą opłatę ubezpieczycielowi zewnętrznemu, który w zamian bierze na siebie ryzyko finansowe nadmiernych kosztów.
Kogo to dotyczy: Świadczeniodawcy, którzy są pewni swojej zdolności do utrzymywania kosztów na niskim poziomie.
Płatność wiązana/Odcinek opieki
Model płatności wiązanej obejmuje porozumienie z płatnikami zewnętrznymi, w którym zapewniają oni wydajność i odpowiedzialność finansową za ustalone odcinki opieki. Świadczeniodawcy mogą generować oszczędności poprzez eliminację niepotrzebnych epizodów opieki i poprawę efektywności. Stałe płatności są dokonywane na rzecz świadczeniodawców na podstawie klinicznych standardów stratyfikacji ryzyka, opieki i zrównoważonej karty wyników.
Kogo to dotyczy: Świadczeniodawcy, którzy są szczególnie wydajni i skoncentrowani na metrykach.
ACO
Organizacje odpowiedzialnej opieki są prawdopodobnie najbardziej znanym modelem opartym na wartości i są programami opartymi na wolontariacie, w których lekarze i szpitale są opłacani przez plany zdrowotne w celu poprawy wyników i spełnienia określonych metryk jakości (nie bez powodu). Mogą one obejmować modele płatności, w tym zakupy oparte na wartości, wspólne oszczędności i płatności za wyniki. Sami świadczeniodawcy są „odpowiedzialni” za zarządzanie zdrowiem zapisanych do nich pacjentów na wszystkich poziomach opieki i z kolei są uprawnieni do premii za spowolnienie wzrostu wydatków w porównaniu z innymi w określonym regionie.
Kto zyskuje: Praktyki, które mogą sobie pozwolić na wyższe koszty początkowe i nie przekraczać docelowych wydatków.
Termin realizacji programów opartych na wartości
Aby zrozumieć historię refundacji opartej na wartości, poniżej przedstawiamy ogólne spojrzenie na oś czasu realizacji programów CMS opartych na wartości:
Jakie są wymagania refundacji opartej na wartości?
Przejście na refundację opartą na wartości wymaga nie tylko zmiany perspektywy, ale także, w zależności od typu organizacji, modelu refundacji i celów finansowych, innych potencjalnie istotnych wymagań. Mogą one obejmować:
- Uaktualnienia oprogramowania i EMR/EHR
- Inwestycje w zdrowie populacji
- Nowe procedury księgowe
- Szeroką współpracę z płatnikami
- Re-Szkolenie personelu biurowego
- Dyskusja z lekarzami
Krytyczne jest, aby każdy w organizacji przechodzącej z modelu FFS na opiekę opartą na wartości rozumiał zakres zmiany, którą się podejmuje, oraz był odpowiednio poinformowany i przygotowany.
Jak można odnieść sukces z modelami zwrotu kosztów opartymi na wartości?
Sukces w przejściu na refundację opartą na wartości zależy w dużej mierze od ustalenia celów, które będą odpowiadały potrzebom Twojej organizacji i podjęcia decyzji o wyborze modelu, który będzie najlepiej pasował do tych celów.
Bardzo ważne jest, aby przed podjęciem jakichkolwiek decyzji, zrozumieć wyzwania, z którymi można się zmierzyć i stworzyć kompleksową strategię, która bezpośrednio odnosi się do tych wyzwań, jako droga do pożądanych wyników.
Korzyści z refundacji opartej na wartości
W ostatecznym rozrachunku, przejście na refundację opartą na wartości może być dobrodziejstwem dla Twojej organizacji. Korzyści mogą szeroko obejmować:
- Poprawę wyników jakościowych
- Przyciągnięcie większej liczby pacjentów
- Niższe koszty opieki
- Zmniejszenie liczby błędów medycznych
- Zwiększenie satysfakcji pacjentów
Jak te korzyści są realizowane, zależy od poszczególnych organizacji i wdrożenia.
Moving Forward: Understanding the Paradigm Shift to Value-Based Reimbursement
Zanim zaczniesz dążyć do osiągnięcia tych korzyści, ważne jest, abyś zrozumiał, że przejście na refundację opartą na wartości stanowi nie tylko zmianę dla Twojej organizacji, ale zmianę paradygmatu dla całej branży opieki zdrowotnej. Zwrot oparty na wartości jest prawdziwym krokiem w kierunku odejścia od fragmentarycznych modeli opieki i reprezentuje przyszłość, w której organizacje opieki zdrowotnej są odpowiedzialne za kontrolowanie kosztów, utrzymywanie pacjentów w zdrowiu i poprawę jakości.
Oznacza to również przejście całej branży w okres monitorowania i oceny, w którym testujemy wykonalność i wyniki tej bezprecedensowej zmiany w amerykańskim systemie opieki zdrowotnej.
Co naprawdę może oznaczać zmiana paradygmatu
Spoglądając w przyszłość, przejście do opieki opartej na wartości może oznaczać wiele rzeczy, ale niektórzy eksperci w tej dziedzinie uważają, że niektóre z nich są bardziej prawdopodobne niż inne:
- Oddzielną ewolucję modeli świadczenia opieki i zwrotu kosztów
- Zbyt duże skupienie się na „negatywnych” miarach (takich jak mniejsze wydatki) zamiast na zdrowiu pacjenta
- Zmniejszenie wydatków i poprawę opieki w całej branży
- Przejście w kierunku hybrydowych modeli zwrotu kosztów gotówkowych/ubezpieczeniowych
Kluczowe wyzwania związane z przejściem
Nawet przy pełnym zrozumieniu wszystkich opcji możliwych w opiece opartej na wartościopieki opartej na wartości, przejście na nowy system będzie wyzwaniem dla każdego świadczeniodawcy lub organizacji. Jednak zrozumienie prawdopodobnych przeszkód może pomóc w złagodzeniu wielu z nich.
- Zrozumienie (i nawigacja) prawdziwych kosztów świadczenia opieki: Organizacje będą potrzebowały nie tylko zaawansowanych możliwości księgowych, ale również zdolności do przetrwania spadku przychodów i liczby wykonywanych procedur.
- Zmiany w przetwarzaniu, rozliczaniu i kolekcjach: Będzie to prawdopodobnie wymagało dużych inwestycji w analitykę danych, aby odnieść sukces.
- Brak standardów: Obecnie nie istnieją standardowe protokoły, których należałoby przestrzegać, aby przejść na opiekę opartą na wartości, a także, niestety, niewiele badań opartych na dowodach, co pozostawia świadczeniodawców otwartych na ryzyko kar.
Strategie, których wdrożenie należy rozważyć w celu udanego przejścia na system zwrotu kosztów opartego na wartości
Strategiczne i specyficzne dla danej organizacji podejście do odejścia od opłat za usługi będzie miało kluczowe znaczenie dla sukcesu i utrzymania zdrowych marż. Jeśli rozważają Państwo przejście, powinni Państwo wziąć pod uwagę
- Skupienie się na eliminacji marnotrawstwa: Świadczeniodawcy powinni zrozumieć, które linie usługowe przynoszą im najlepsze wyniki i jak utrzymać swoje koszty poniżej kosztów konkurencji.
- Wybór idealnego modelu: Chociaż istnieje szeroka gama opcji, oparte na dowodach badania nad pionierskimi modelami dadzą wgląd w decyzje i procesy kontraktowania opartego na wartości, które najlepiej pasują do Twoich celów.
- Współpraca z innymi świadczeniodawcami: Inwestowanie w analitykę i śledzenie miar jakości może być kosztowne, a współpraca może pomóc w obniżeniu kosztów.
- Ocena wyników: Wyniki wyborów strategicznych powinny być okresowo oceniane, nawet podczas pracy nad zwiększeniem liczby pacjentów jako bufor przed ryzykiem i zmniejszeniem liczby procedur.
- Inwestowanie w udostępnianie i integrację danych: Inwestycja ta będzie służyć jako podstawa usprawnionych procesów informacyjnych wśród świadczeniodawców sieciowych.
W ostatecznym rozrachunku, celem jest standaryzacja procesów opieki nad pacjentem i skupienie się na zdrowiu, a nie na poszczególnych epizodach opieki. Klinicyści skoncentrowani na profilaktyce zdrowotnej będą o wiele bardziej efektywni w systemie opartym na wartości niż ci, którzy są skoncentrowani na opłatach.
Patrząc w przyszłość
Oparta na wartości opieka zdrowotna jest nieuniknioną przyszłością opieki zdrowotnej i to taką, która będzie w dużym stopniu zależeć nie tylko od strategii, ale także od odpowiedniej technologii. Małe kliniki, w szczególności, będą potrzebowały zintegrowanego oprogramowania EHR i zarządzania praktyką, aby pomóc swoim pacjentom i personelowi w pomyślnym przejściu na nowy system. Kliniki te powinny szukać oprogramowania, które promuje współpracę, kładzie nacisk na raportowanie analityczne i ułatwia integrację z istniejącym oprogramowaniem i sprzętem innych firm. To jest świetne miejsce, aby zacząć.
Przydatne będą następujące posty:
- 3 Reasons Why EHR Software Usage and Patient Loyalty are Positively Correlated
- Comprehensive Guide to MACRA Implementation : Proposed Rules Simplified For You
- Electronic Medical Records: Praktyki i Zgodność dla Nowoczesnej Opieki Zdrowotnej
- Nie pozwól, aby przejście do Opieki Opartej na Wartości zbiło Twoją praktykę z kursu
.