Pomimo wysoko rozwiniętych technik nieinwazyjnych i inwazyjnych, takich jak PET-CT, mediastinoskopia, EBUS czy EUS, przedoperacyjne dokładne rozpoznanie przerzutów do węzłów chłonnych śródpiersia nadal stanowi problem zarówno dla torakochirurgów, jak i dla chorych poddawanych operacji z powodu raka płuca. Dlatego też śródoperacyjne wycięcie węzłów śródpiersia jest nadal złotym standardem w patologicznej ocenie zaawansowania nowotworów złośliwych klatki piersiowej. W oparciu o dane uzyskane od chorych na raka płuca zalecono standaryzację technik dysekcji węzłów śródpiersia, bez uwzględnienia wyników uzyskanych u osób zdrowych. Węzły chłonne wykryte u chorych na raka płuca mogą wykazywać właściwości fizyczne nie tylko z powodu przerzutów, ale także z powodu leżącego u ich podłoża zapalenia płuc. Uważamy, że konieczna jest rewizja normalnego rozmiaru, wagi i długości węzłów chłonnych śródpiersia u osób zdrowych z powodu braku danych, które pomogłyby w standaryzacji procedur chirurgicznych w przypadku guzów wewnątrz klatki piersiowej. W literaturze brak jest badań dotyczących dysekcji węzłów chłonnych śródpiersia u osób zdrowych. Rzadko pojawiają się doniesienia o wynikach autopsji i tomografii komputerowej klatki piersiowej. W niniejszej pracy po raz pierwszy w literaturze podano informacje o cechach węzłów chłonnych śródpiersia, które w seriach autopsyjnych mogą być uznane za prawidłowe. Na przykład, największe i normalne węzły śródpiersia znajdują się w prawej okolicy podtchawiczej i podskórnej, a węzły po prawej stronie są większe niż po lewej stronie.
Ta ocena węzłów chłonnych została przeprowadzona u zdrowych osób zmarłych z przyczyn nieinfekcyjnych i nie onkologicznych. Rozcięcie węzłów chłonnych okołotchawiczych jest powszechnie stosowane podczas operacji raka płuca w prawej torakotomii, jednak lewostronne rozcięcie okołotchawicze wymaga dodatkowych manewrów i powszechnie nie jest stosowane w rutynowej praktyce. W niniejszej pracy wykazaliśmy, że węzły prawostronne, 2R i 4R, są częściej obecne niż ich odpowiedniki. Wykazano, że stacja 4R ma większą średnicę i masę niż stacja 4L. Dodatkowo wykazano, że stacja 7 ma najwyższy wskaźnik obecności węzłów (100%), jest najcięższa (mediana 2,12 g) i najdłuższa (mediana 27 mm) spośród wszystkich stacji. W ocenie węzłów śródpiersia dolnego wykazano większą liczbę węzłów chłonnych po stronie lewej, porównując stacje 8 i 9, jednak ich długość, masa i liczba były podobne po obu stronach. W porównaniu obu dysekcji hemithorakalnych wykazano, że węzły chłonne mają jednakową masę, ale węzły po stronie prawej mają większą średnicę i większą liczbę. W celu wdrożenia tych danych do praktyki klinicznej przeanalizowaliśmy możliwą liczbę węzłów do wycięcia w systematycznej dysekcji węzłów chłonnych śródpiersia po stronie prawej i lewej porównując stacje 2R, 4R, 7R, 8R, 9R oraz stacje 5L, 6L, 7L, 8L, 9L. Systematyczna dysekcja ujawniła prawie taką samą liczbę węzłów po obu stronach. Badanie to wykazało, że mediana 12 węzłów w prawej i 11 węzłów w lewej klatce piersiowej została wycięta ze śródpiersia u osób zdrowych, jednak literatura dotycząca dysekcji węzłów śródpiersia wykazuje rozbieżności, stwarzając prawdziwe zamieszanie dla chirurgów klatki piersiowej. Liczba wyciętych węzłów śródpiersia po SND wynosi: 17,3 węzłów, 38,9 węzłów (obustronna dyssekcja śródpiersia techniką przezszyjkową z wyłączeniem stacji 9), 40,3 węzłów po stronie prawej vs. 37,1 węzłów po stronie lewej (w tym resekcja wnęk oraz stacje 11 i 12), 8,6 węzłów (z limfadenektomią mediastinoskopową wspomaganą wideo (VAMLA) ze stacji przytchawiczych i stacji 7, 16 węzłów z VAMLA oraz 8,4 węzłów z okolicy przytchawiczej tylko przez lewą torakotomię). Przyczyną tych rozbieżności może być obecność mikroprzerzutów, reakcja na nowotwór lub infekcję w płucu dystalnie od guza.
W niniejszym badaniu wykazaliśmy, że stacje 4R i 7 mają medianę 4 węzłów i usunięcie pojedynczego węzła z tych stacji może nie odzwierciedlać w pełni choroby mikroprzerzutowej zlokalizowanej w tych stacjach, podczas gdy usunięcie pojedynczego węzła ze stacji 2R, 8R, 9R może mieć większe prawdopodobieństwo odzwierciedlenia rzeczywistej sytuacji ze względu na obecność mediany liczby odpowiednio 2, 2, 2 węzłów. Podobnie w lewej półkuli piersiowej stacje 5 i 6 mają medianę 3 węzłów. Zatem usunięcie jednego węzła z tych stacji może nie odzwierciedlać rzeczywistej sytuacji patologicznej, podobnie jak usunięcie jednego węzła ze stacji 8 i 9, których mediana wynosi 2 węzły. W związku z tym można zalecić usunięcie większej liczby węzłów w porównaniu z innymi stacjami lub wykonanie pełnej dysekcji stacji 4R i 7 w prawej półpiersiu oraz stacji 5, 6 i 7 w lewej klatce piersiowej. W analizie wyimaginowanych systematycznych SND po stronie prawej i lewej wykazaliśmy, że mediana usuniętych węzłów wynosi odpowiednio 12 i 11, co odpowiada niemal podobnej liczbie zaproponowanej przez Goldstraw’a, który zaleca usunięcie 10 węzłów z 3 stacji, w tym stacji 7. Zgodnie z wynikami obecnego badania podobne próbkowanie z każdej stacji może nie być właściwym podejściem. Przykładowo, pobranie próbki pojedynczego węzła ze stacji 2R, 8R i 9R daje możliwość znalezienia choroby mikroprzerzutowej w 50%, natomiast w stacjach 4R i 7 możliwość ta spada do 25%. Aby zwiększyć wiarygodność wskaźnika wolnego od nowotworu do co najmniej 50% podczas operacji onkologicznej, chirurdzy muszą usunąć co najmniej 2 węzły ze stacji 4R i 7.
Oprócz zmienności liczby węzłów chłonnych wykazano, że ich wielkość jest większa w stacjach 4R i 7. W badaniu wyliczyliśmy medianę najdłuższej średnicy jako 11 mm. Jednak w stacjach 4R i 7 wykryto również węzły chłonne o wielkości odpowiednio 18 mm i 27 mm. Wyniki te wykazały podobieństwo z wcześniejszymi pracami. W stacjach innych niż 4R i 7 stwierdzono węzły chłonne o medianie najdłuższej średnicy 10 mm. Dane te mogą być przydatne dla krajów rozwijających się lub dla pacjentów-imigrantów w krajach rozwiniętych i mogą nie odzwierciedlać rzeczywistych rozmiarów w populacjach krajów rozwiniętych. Dodatkowo informacje te mogą zapobiec wykonywaniu niepotrzebnych diagnostycznych badań mediastinoskopowych u zdrowych pacjentów z powiększonymi stacjami 4R i 7 przy negatywnym wyniku pozytonowej emisyjnej tomografii komputerowej (PET-CT). Możemy zdefiniować prawidłową średnicę węzłów chłonnych dla różnych stacji. Normalna średnica węzła chłonnego może wynosić 1 cm dla stacji innych niż 4R i 7. Nowa definicja normalnej średnicy węzłów chłonnych w stacjach 4R i 7 może wynosić odpowiednio 1,5 cm i 2,0 cm.
Badaliśmy wagę węzłów chłonnych w każdej stacji za pomocą bardzo czułej skali. Okazało się, że najcięższe są stacje 4R i 7. Obecnie waga węzła chłonnego nie ma żadnego znaczenia klinicznego, ale wydaje się, że w niedalekiej przyszłości nowa metoda stagingowa może wprowadzić wagę węzła chłonnego jako wskazanie do kompletności dysekcji. Ostatnio w artykule porównującym resekcję VATS i otwartego płuca z wycięciem węzłów chłonnych śródpiersia zastosowano tę metodę. Dane te mogą być nowym spojrzeniem dla badaczy. Ważenie węzłów chłonnych przed utrwaleniem w formalinie i zaraz po dysekcji może być zalecane.
Wyniki badań
Członkowie są ograniczeni do określonej lokalizacji geograficznej i nie mogą reprezentować charakterystyki limfatycznej populacji światowej, co może być uważane za ograniczenie. Innym ograniczeniem jest mediana wieku, która jest relatywnie niższa niż w przypadku populacji chorych na raka płuca. Nie udało się uzyskać historii palenia tytoniu, ponieważ rozmowa z rodzinami ofiar o historii palenia nie była etycznie poprawna. Nie sądzimy, że populacja zdrowych osób nie jest ograniczeniem. Jak już wcześniej wspomnieliśmy, wiele badań dotyczyło populacji chorych na raka płuca, a naszym głównym celem było określenie sytuacji w przypadkach niezłośliwych i infekcyjnych, a jedynie uzyskanie pewnych informacji na temat prawidłowej anatomii węzłów chłonnych śródpiersia.