Odstawienie opioidów

Tło Uzależnienie fizyczne jest normalną i przewidywalną reakcją neurofizjologiczną na regularne leczenie opioidami trwające dłużej niż 1-2 tygodnie. Wymagane jest ciągłe lub prawie ciągłe stężenie opioidów we krwi (jedna tabletka oksykodonu z acetaminofenem na dobę nie prowadzi do uzależnienia fizycznego). Zależność fizyczna charakteryzuje się zespołem odstawienia w przypadku nagłego odstawienia opioidu, podania antagonisty opioidu (naloksonu) lub gdy stężenie leku we krwi spadnie poniżej krytycznego poziomu. Odstawienie może być również spowodowane podaniem mieszanego agonisty-antagonisty (np. buprenorfiny, butorfanolu, nalbufiny, pentazocyny). Uzależnienie fizyczne nie jest warunkiem definiującym uzależnienie (patrz poniżej i Fast Facts #68 i #69).

Ważne definicje

• Tolerancja: stan adaptacji, w którym ekspozycja na lek wywołuje zmiany skutkujące zmniejszeniem jednego lub więcej efektów działania leku w czasie.
• Zależność fizyczna: stan adaptacji objawiający się specyficznym dla danej klasy narkotyków zespołem odstawienia, który może być wywołany nagłym zaprzestaniem przyjmowania narkotyku, szybkim zmniejszeniem dawki, obniżeniem stężenia leku we krwi i/lub podaniem antagonisty.
• Zależność psychiczna: pierwotna, przewlekła, neurobiologiczna choroba, na którą składają się czynniki genetyczne, psychospołeczne i środowiskowe. Charakteryzuje się co najmniej jednym z następujących objawów: upośledzenie kontroli nad używaniem narkotyków, kompulsywne używanie, kontynuowanie używania pomimo szkód i głód narkotykowy.

Znaki i objawy zespołu odstawienia opioidów obejmują ziewanie, pocenie się, łzawienie, katar, niepokój, niepokój, bezsenność, rozszerzone źrenice, piloerekcję, dreszcze, tachykardię, nadciśnienie, nudności/wymioty, kurczowe bóle brzucha, biegunkę oraz bóle i bóle mięśni. W przeciwieństwie do odstawienia alkoholu lub benzodiazepin, odstawienie opioidów nie zagraża życiu. Pojawienie się objawów odstawiennych zależy od czasu półtrwania danego opioidu; w ciągu 6-12 godzin po ostatniej dawce leku krótko działającego lub 72-96 godzin po metadonie (patrz Fast Facts #75, 86). Czas trwania i nasilenie odstawienia są związane z klirensem leku, tak że odstawienie jest krótsze (5-10 dni) i bardziej intensywne w przypadku opioidów takich jak morfina oraz mniej nasilone i bardziej przewlekłe w przypadku metadonu.

Prewencja Należy zawsze zapobiegać wystąpieniu zespołu odstawienia opioidów. Pacjentów leczonych opioidami przez okres dłuższy niż jeden do dwóch tygodni należy poinstruować, aby stopniowo zmniejszali dawkę opioidu przed zaprzestaniem jego stosowania. Ogólnie rzecz biorąc, zmniejszanie dawki o około 20-25% co dzień lub dwa pozwoli na zastosowanie schematu zmniejszania dawki, który zapobiegnie wystąpieniu oznak i objawów odstawienia. Alternatywnym zaleceniem jest podawanie połowy poprzedniej dawki przez pierwsze 2 dni, a następnie zmniejszanie dawki o 25% co 2 dni. Gdy dawka osiągnie równowartość około 30 mg/dobę doustnej morfiny, taką dawkę podaje się przez 2 dni, a następnie lek odstawia. Ważne jest, aby kontynuować podawanie opioidów przez całą dobę, aby zapobiec odstawieniu leku u pacjenta u kresu życia, który nie jest już w stanie komunikować się lub przyjmować doustnych opioidów.

Leczenie Klonidyna 0,1-0,2 mg PO Q 4-6 godzin PRN lub w postaci plastra transdermalnego (plaster transdermalny klonidyny 0,1 mg/24 godziny, który dostarcza 0,1 mg na dobę przez 7 dni) może być stosowana w leczeniu objawów nadpobudliwości autonomicznej. Nie łagodzi on bezsenności. Główną wadą terapii klonidyną jest skłonność do wywoływania niedociśnienia u niektórych pacjentów. Inne środki stosowane w celu opanowania objawów odstawiennych to: difenoksylan/atropina (Lomotil), hydroksyzyna, trazodon i chlorowodorek dicyklominy (Bentyl). W przypadku pacjentów nadal odczuwających ból, którzy nagle odstawili opioidy (ponieważ skończyły im się, zgubili receptę lub odstawili je z powodu działań niepożądanych), ponowne rozpoczęcie terapii opioidami może być właściwe w celu leczenia zarówno objawów odstawiennych, jak i trwającego bólu. W zależności od tego, jak długo pacjent pozostawał bez opioidów, natychmiastowe przywrócenie pełnej dawki opioidów może nie być bezpieczne (zwłaszcza w przypadku opioidów długo działających). W takim przypadku pacjenci powinni przejść przez fazę miareczkowania dawki za pomocą krótko działających opioidów, aby bezpiecznie osiągnąć analgezję.

Ten Szybki Fakt został zaadaptowany za zgodą z University of Wisconsin Hospital & Clinics, Madison, WI Pain Patient Care Team 'Pain Management Fast Facts – 5 Minute Inservice' series.

1. McCaffery M, Pasero C. Pain: Clinical Manual. 2nd Ed. St Louis, MO: Mosby; 1999.
2. American Academy of Pain Medicine (AAPM), American Pain Society (APS), American Society of Addiction Medicine (ASAM). Definitions Related to the Use of Opioids for the Treatment of Pain. Consensus Statement, 2001. Dostępne pod adresem: http://www.ampainsoc.org/advocacy/opioids2.htm.
3. Kenna GA, Nielson DM, Mello P, Schiesl A, Swift RM. Pharmacotherapy of dual substance abuse and dependence. CNS Drugs. 2007; 21:213-237.

Historia wersji: Ten Fast Fact został pierwotnie zredagowany przez David E Weissman MD. 2nd Edition została zredagowana przez Drew A Rosielle i opublikowana w październiku 2007 r.; 3rd Edition June 2015. Obecna wersja ponownie skopiowana-edytowana kwiecień 2009; następnie ponownie czerwiec 2015.