Notatka SOAP: Jak pisać bezbłędne notatki o opiece zdrowotnej (darmowy szablon!)

Opiekunowie medyczni są kręgosłupem ludzkości.

To dzięki ich ciężkiej pracy, pracowitości i odwadze jesteśmy w stanie wrócić do zdrowia zarówno po urazach, jak i chorobach. Jednak jeszcze przed pojawieniem się nowego koronawirusa osoby pracujące w sektorze opieki zdrowotnej zostały postawione na nogi – zwłaszcza, że w Stanach Zjednoczonych na 1000 pacjentów przypada tylko 2,6 lekarza.

Opiekunowie medyczni muszą więc znaleźć równowagę pomiędzy zapewnieniem każdemu pacjentowi odpowiedniej opieki, ale w odpowiednim czasie.

Aby pomóc w realizacji tego prawie niemożliwego zadania, wielu pracowników służby zdrowia korzysta z notatki SOAP.

Nie wiesz, co to jest notatka SOAP?

Mam cię pod ręką. (Spoiler: To nie jest związane z produktem czyszczącym.)

W tym krótkim, ale treściwym poście wyjaśnię, czym jest notatka SOAP, jaka jest jej ciekawa historia, dlaczego jest przydatna i przedstawię wizualny przykład tego, jak wygląda notatka SOAP. Pokażę również, w jaki sposób Process Street sprawia, że pisanie i wdrażanie notatek SOAP jest niezwykle proste.

Przeczytaj poniższe sekcje, aby dowiedzieć się więcej:

• Jaka jest definicja notatki SOAP?
• Jak działa notatka SOAP
• Historia notatki SOAP
• Korzyści płynące z notatek SOAP
• Przykład notatki SOAP
• Używanie Process Street do tworzenia notatek SOAP (i nie tylko)!

Co słychać, Doc? Gotowy do czytania? 👀

Co to jest definicja notatki SOAP?

Notatka SOAP (subjective, objective, assessment, plan) jest metodą dokumentacji używaną specjalnie przez świadczeniodawców opieki zdrowotnej. Notatki SOAP są używane, aby personel mógł zapisać krytyczne informacje dotyczące pacjenta w jasny, zorganizowany i szybki sposób. Raz sporządzone notatki SOAP najczęściej znajdują się w karcie pacjenta lub elektronicznej dokumentacji medycznej.

Aby zobaczyć, jak wygląda szablon notatki SOAP, sprawdź (i wykorzystaj!) ten przykład z Process Street:

Kliknij tutaj, aby pobrać szablon notatki SOAP!

Jak działa notatka SOAP?

Aby zilustrować, jak działa notatka SOAP, odegrajmy rolę.

Pacjent (Pan/Pani) przyszedł do gabinetu lekarskiego z obrzękiem ramienia, ale bez diagnozy lub pomysłu, co to może być za problem. Lekarz (ja) przyjął pacjenta i muszę teraz napisać wstępny dokument, który będzie zgodny ze strukturą SOAP.

Najpierw napiszę komponent subiektywny. Chociaż każdy komponent będzie się różnił w zależności od pacjenta i etapu, na którym pisana jest notatka (liczne notatki są pisane w różnych punktach, aż do pełnego rozwiązania problemu), komponent subiektywny często zawiera takie informacje, jak:

• Wiek, rasa i płeć pacjenta
• KC, inaczej nazywane skargą główną (która w tym przypadku, jest obrzęk ramienia)
• Kiedy zaczęła się główna dolegliwość
• Gdzie główna dolegliwość jest zlokalizowana w ciele
• Silność głównej dolegliwości
• Opis głównej dolegliwości
• Właściwa historia medyczna
• I tak dalej.

Gdy te podstawy są już znane, mogę przejść do obiektywnego komponentu notatki SOAP. Tutaj będę pisał informacje o tym, co zaobserwowałem na podstawie tego, co Pan, Panie Pacjencie, fizycznie pokazuje i co mi Pan ustnie powiedział podczas naszego spotkania. Dodatkowo, będę zapisywał wszelkie wyniki badań i testów, które zostały wykonane.

Przy pisaniu sekcji dotyczącej celów, upewnię się, że zapisuję:

• Witalne oznaki i pomiary, takie jak ciśnienie krwi i waga
• Wyniki badań fizycznych
• I wyniki badań laboratoryjnych i diagnostycznych.

Po tym, nadszedł czas na pisanie notatek związanych z oceną. Konkretnie, będę pisać:

• Analizę problemu
• (potencjalną) diagnozę problemu
• I istotne informacje dotyczące postępów.

W odniesieniu do ostatniego punktu, powiedzmy na przykład, że jest to Twoja druga wizyta w gabinecie w związku z problemem, ale pierwsza u mnie jako lekarza. Napiszę tu również notatkę dotyczącą tego, jak Pana stan poprawił się lub pogorszył od ostatniej wizyty.

Czwarty i ostatni komponent to komponent planu. To właśnie tutaj stworzę plan postępowania po sesji. Każdy plan napisany dla każdego pacjenta będzie całkowicie sytuacyjny w zależności od tego, kim jest, jaki jest problem i na jakim etapie się znajduje, ale plany często obejmują:

• Recepty na leki
• Skierowania do innych działów medycznych lub personelu
• Dodatkowe/ dodatkowe badania, które powinny być przeprowadzone
• Ponowne wizyty
• I wszystko inne, co zostanie uznane za konieczne.

Następne kroki, tak jak sam plan, będą się różnić. Niektóre praktyki medyczne mogą chcieć, aby w pełni napisana notatka SOAP została przejrzana i/lub zatwierdzona przez osobę wyższą rangą, podczas gdy niektóre praktyki będą chciały, aby autor notatki SOAP przesłał wypełniony dokument do bazy danych dokumentacji medycznej. Albo, najlepszym planem działania może być wykonanie zadań w planie tak szybko, jak to możliwe.

W każdym razie, stosując się do metody dokumentacji notatki SOAP, pomaga się uporządkować i zorganizować proces sporządzania notatek, który w przeciwnym razie jest podatny na niezliczone ludzkie błędy i pomyłki!

Historia notatki SOAP

Notatka SOAP nie jest jakimś wymyślonym mumbo-jumbo; ma raczej długą historię zakorzenioną w potrzebie rozwiązywania złożonych, rzeczywistych problemów, z którymi na co dzień stykają się praktykujący lekarze.

Mamy dla Ciebie krótką lekcję historii.

Kiedy kończyły się lata 60-te, a zaczynały 70-te, dr Lawrence Weed natknął się na istotny problem. Jako praktykujący lekarz, ale także badacz akademicki i nauczyciel, zdał sobie sprawę, że brak ustandaryzowanego procesu dokumentacji medycznej był, cóż, dość kiepski.

Aby lekarze tacy jak on mogli sporządzać notatki i zawarte w nich informacje szybko i w sposób usystematyzowany, dr Weed wymyślił POMR – akronim od angielskiej nazwy problem-oriented medical record.

Jak powiedział dr Weed w wywiadzie dla Permanente. Weed sam powiedział w wywiadzie dla Permanente Journal:

„Wielość problemów, z którymi lekarz musi sobie radzić każdego dnia, stanowi główną cechę odróżniającą działalność lekarza od działalności wielu innych naukowców. Ta świadomość doprowadziła mnie do opracowania POMR, aby studenci medycyny i praktycy mogli funkcjonować w ustrukturyzowany, rygorystyczny sposób, bardziej podobny do tego, jaki mają pracownicy w środowisku naukowym.

POMR nie może zmienić mnogości problemów, z którymi borykają się lekarze. Ale POMR umożliwia wysoce zorganizowane podejście do tej złożoności.” – Dr. Lawrence Weed, Interview with Lawrence Weed, MD: The Father of the Problem-Oriented Medical Record Looks Ahead

PomR jest nadal używany przez organizacje medyczne na całym świecie i to właśnie z niego wywodzi się sama nota SOAP.

Patrząc na to, że nota SOAP wywodzi się z POMR, miałbyś rację, myśląc, że istnieje znaczne nakładanie się. Jednak istnieją różnice.

Aby zobrazować to w najprostszy możliwy sposób, istnieje 5 głównych komponentów POMR. Te, wymienione przez Wirtualną Szkołę Medyczną Imhotep, to:

1. Baza danych dotycząca historii pacjenta, testów fizycznych i badań laboratoryjnych
2. Kompletna lista problemów
3. Plan początkowy
4. Dzienne notatki z postępów
5. I końcowa notatka z postępów lub podsumowanie wypisu.

Nota SOAP, jednakże, różni się pod względem tego, co jest od niej wymagane i sposobu, w jaki jest skonstruowana, pomimo dużego pokrywania się.

Metoda POMR i nota SOAP również powstała z powodu zrozumienia przez dr Weeda, że świat medyczny musi dostosować się do technologii informacyjnej. W końcu, jeśli technologia informacyjna może pomóc jednostkom i zespołom w realizacji ważnego procesu – lub zbioru istotnych procesów – w sposób bardziej wydajny i skuteczny, dlaczego nie wykorzystać jej mocy?

Jak powiedział sam dr Weed:

„Zdałem sobie sprawę, że medycyna musi przejść z ery, w której wiedza i zdolność przetwarzania informacji znajduje się w głowie lekarza, do nowego dnia, w którym technologia informacyjna dostarczy wiedzę i zdolność przetwarzania w celu zastosowania jej do szczegółowych danych pacjenta.

Myśli lekarzy są niezdolne do przypomnienia sobie całej niezbędnej wiedzy z literatury i przetworzenia jej z danymi od unikalnego pacjenta. Epidemia błędów i marnotrawstwa ma miejsce, ponieważ uparcie próbujemy dokonać rzeczy niemożliwych. Zmiana tego stanu rzeczy wymaga od nas uznania kluczowego rozróżnienia pomiędzy elektroniką.” – Dr. Lawrence Weed, Interview with Lawrence Weed, MD: The Father of the Problem-Oriented Medical Record Looks Ahead

Mając na uwadze to, co powiedział dr Weed, nie jest zaskoczeniem, że notatka SOAP zgarnęła główną trakcję w latach 70-tych, ponieważ zmieniła niemożliwe w możliwe (oczywiście z pomocną dłonią ze strony IT i techniki).

Nie tylko lekarze używają notatek SOAP w dzisiejszych czasach – są to również behawioralni pracownicy służby zdrowia oraz weterynarze!

Nota SOAP jest więc przydatna dla prawie każdego w dziedzinie medycyny.

Korzyści z notatek SOAP

Teraz, notatka SOAP nie przetrwałaby tak długo – ani nie byłaby wykorzystywana przez praktyków pracujących w różnych dziedzinach – gdyby nie przyniosła kilku fajnych korzyści.

Czytelniku, mam przyjemność powiedzieć Ci, że moja prognoza jest taka, że notatka SOAP przynosi wiele korzyści na całym świecie.

Szczegółowo, te pozytywy obejmują:

• Porządkuje i organizuje sposób pisania informacji. ✏️

W swoim rdzeniu, notatka SOAP polega na porządkowaniu i organizacji. Biorąc pod uwagę dziesiątki notatek, które mogą być napisane przez pracownika służby zdrowia w danym dniu, posiadanie usystematyzowanego sposobu zapisywania ważnych notatek jest integralną częścią samą w sobie. Oto jak utrzymać organizację.

• Przyspiesza proces sporządzania notatek. ⚡️

Kolejnym kluczowym elementem notatki SOAP jest to, że dzięki strukturze, w jaki sposób pisać notatki, przyspiesza ona cały proces sporządzania notatek. Dzieje się tak dlatego, że nie skaczesz w tę i z powrotem po zapomnieniu jakiegoś pytania i nie musisz wracać i dodawać do notatek po fakcie, ponieważ zapomniałeś zapisać jakiegoś ważnego szczegółu.

• Dostarcza personelowi ram poznawczych do naśladowania. 🧠

Piękno notatki SOAP polega na tym, że po wystarczająco długim stosowaniu metody SOAP w dokumentacji, zaczyna ona wpływać na sposób, w jaki przebiegają spotkania i rozmowy z pacjentami. Oznacza to, że nie tylko Twoje notatki są uporządkowane, ale także sposób, w jaki wchodzisz w interakcje z pacjentami.

• Poprawia ogólną jakość opieki. 💛

Dokumentując wszystkie niezbędne informacje dotyczące pacjenta i jego dolegliwości, jesteś w stanie zapewnić mu najlepszą możliwą opiekę, upewniając się, że dotarłeś do sedna problemu najlepiej, jak potrafisz i stworzyłeś odpowiedni plan działania.

• Pomaga innym pracownikom medycznym. 🩺

NotatkiSOAP najczęściej znajdują się w elektronicznej karcie zdrowia pacjenta. Biorąc pod uwagę, że inni pracownicy medyczni będą mieli dostęp do dokumentacji pacjenta, którego leczą, czytanie notatek SOAP, które są uporządkowane w łatwy do czytania, zorganizowany sposób, oznacza, że będą wiedzieli dokładnie, co muszą zrobić, aby pomóc pacjentowi. (Nawet jeśli nie doszło do żadnego innego kontaktu między pracownikami medycznymi!)

Imponująca lista, prawda?

Jeśli chcesz się dowiedzieć, jak wygląda notatka SOAP w akcji, w następnej części mam cię pod opieką. ⬇️

Przykład notatki SOAP

W tym przykładzie, Będę czerpał z tego, co Marc Imhotep Cray, M.D., napisał jako część swojego pokazu slajdów dla studentów Wirtualnej Szkoły Medycznej Imhotepa.

Już na pierwszy rzut oka widać, że jest to notatka SOAP z zakresu chirurgii, a nie medycyny.

Jak?

Ponieważ nie zawiera ona wszystkich szczegółów, które zazwyczaj zawierałaby medyczna notatka SOAP, w tym rasy, wieku, płci i wstępnych informacji o głównych dolegliwościach pacjenta. Dzieje się tak dlatego, że te szczegóły zostały już najprawdopodobniej opisane w poprzedniej notatce SOAP.

Dlatego właśnie składnik s – subiektywny, jeśli nie pamiętasz – jest szczególnie krótki.

Składnik o – obiektywny – też jest raczej krótki, ale zawiera istotne informacje o parametrach życiowych pacjenta i wynikach appendektomii.

Składnik a – oceniający – robi dokładnie to, co powinien, chociaż znowu krótko: Autor notatki przedstawił informacje dotyczące postępów pacjenta i potwierdził, że dobrze sobie radzi w drugim dniu rekonwalescencji.

Wreszcie tekst w komponencie p – plan – dokumentuje kolejne kroki dla pacjenta: Rozszerzenie diety, monitorowanie postępów i podjęcie dalszych kroków z oddziałem kardiologicznym przed zwolnieniem pacjenta następnego dnia.

Ten przykład pokazuje, jak notatki SOAP różnią się w zależności od tego, kto je pisze i na jakim etapie znajduje się pacjent (tj. wstępna konsultacja versus drugi dzień rekonwalescencji po operacji). Jednak to, co łączy wszystkie notatki SOAP – bez względu na to, dla kogo, dlaczego i na jakim etapie są pisane – to fakt, że wszystkie są napisane w pomocny, jasny sposób.

Aby samodzielnie rozpocząć pisanie prawidłowych, skutecznych notatek SOAP, należy skorzystać z najnowocześniejszego oprogramowania BPM, znanego jako Process Street.

Oto dlaczego…

Używanie Process Street do notatek SOAP (i nie tylko)!

Process Street to listy kontrolne o dużej mocy.

Dzięki Process Street możesz dokumentować przepływy pracy, procesy biznesowe i integralne procedury jako szablony. Następnie Ty i reszta Twojego zespołu możecie uruchomić nieskończoną liczbę list kontrolnych na podstawie tych szablonów, zapewniając sobie wysoką jakość wykonania powtarzających się zadań.

Aby zapoznać się z naszą aplikacją do tworzenia list kontrolnych, obejrzyj poniższy film.

Jeśli chodzi o pisanie skromnej notatki SOAP, możesz użyć naszego szablonu SOAP Note Template!

Nie potrzebujesz żadnych dodatkowych materiałów ani lekcji pisania; wszystko, co musisz zrobić, to zarejestrować się na Process Street za darmo, dodać poniższy szablon do swojej organizacji, a następnie postępować zgodnie z jego prostymi instrukcjami.

Kliknij tutaj, aby pobrać szablon notatki SOAP!

Alternatywnie, powiedzmy, że Ty i Twój zespół traktujecie notatki SOAP poważnie.

Możesz chcieć stworzyć różne szablony notatek SOAP dla różnych rodzajów notatek SOAP – na przykład, wspomniana notatka SOAP dotycząca operacji i medyczna notatka SOAP. W ten sposób Ty i Twój zespół możecie użyć odpowiedniego szablonu do danej pracy i zapewnić, że zostanie napisana odpowiednia ilość szczegółów!

Na tym dobre wiadomości się nie kończą.

Co więcej, Process Street można wykorzystać do dokumentowania, śledzenia i realizacji wszystkich ważnych procesów związanych z pracą. Każdy. Pojedynczy. Jeden. Niezależnie od tego, czy chodzi o procesy administracyjne, takie jak inspekcja bezpieczeństwa czy zarządzanie strefą izolacji w świetle normy COVID-19.

Aby pomóc Ci zacząć, zespół Process Street stworzył trzy pakiety szablonów związanych z medycyną. Są one całkowicie bezpłatne i wyposażone w niesamowite funkcje automatyzacji przepływu pracy Process Street:

• 9 list kontrolnych pomagających szpitalom w dostarczaniu i optymalizacji doskonałych doświadczeń pacjentów
• 16 procedur COVID-19 dla szpitali (według doświadczeń klinicznych z FAHZU)
• 14 list kontrolnych procesu przyjmowania klientów dla działów finansowych, IT, medycznych, SaaS, nieruchomości…

Jeśli nie wiesz, co mam na myśli mówiąc o „funkcjach automatyzacji przepływu pracy”, pozwól, że szybko to wyjaśnię.

Nasze szablony i listy kontrolne nie są po prostu zwykłe; są one super-mocne dzięki naszym wbudowanym funkcjom przepływu pracy. Dzięki nim współpraca nad procesami i ich realizacja jest jeszcze szybsza i prostsza.

Cechy te obejmują (ale nie są ograniczone do):

• Zatrzymywanie zadań ✋
• Logikę warunkową 🧠
• Dynamiczne daty wymagalności ⏱
• Uprawnienia do zadań 👀
• Przypisywanie zadań 👤
• Przypisywanie ról 👥
• Webhooki 🎣
• Widget Embed 🌐
• Zatwierdzenia ✅
• I jeszcze więcej! 🚀

Aby dowiedzieć się, jak działają niektóre z tych funkcji, obejrzyj poniższe webinarium.

Dzięki wszystkim informacjom na temat notatek SOAP, darmowym szablonom Process Street i nowemu, błyszczącemu kontu Process Street, masz wszystko, czego potrzebujesz Ty i Twój zespół, aby zacząć pisać notatki SOAP.

Za nami pisanie zorganizowanych, przejrzystych i nieskazitelnych notatek SOAP – szybko.