Czas od momentu przybycia pacjenta do oddziału ratunkowego jest definiowany jako okres czasu (w minutach) od przybycia pacjenta na oddział ratunkowy do momentu przypisania wyniku triage. Szybka i dokładna kategoryzacja pacjentów do grup ciężkości, szczególnie w okresach wzmożonego ruchu, zapobiega zaniedbywaniu „chorych” pacjentów w oczekiwaniu na ocenę lekarską. Jest to krytyczny punkt odniesienia, ponieważ pacjenci ze schorzeniami wrażliwymi na upływ czasu są narażeni na ryzyko do czasu oceny. Dodatkowo, opóźnienia w przypisywaniu punktów triage’owych wskazują na wadliwe procesy, niewystarczający personel lub oba te czynniki.
Trzypoziomowe systemy były dość powszechne do czasu pojawienia się bardziej precyzyjnych systemów pięciopoziomowych. Systemy 3-poziomowe dzielą pacjentów na grupy „pilne” (nie mogą bezpiecznie czekać, aż zwolni się miejsce w obszarze klinicznym), „pilne” (mogą bezpiecznie czekać przez krótki czas, aż zwolni się miejsce w obszarze klinicznym) i „niepilne” (mogą bezpiecznie czekać przez długi czas, aż zwolni się miejsce w obszarze klinicznym).
Obecnie ponad połowa amerykańskich oddziałów ratunkowych stosuje system 5-stopniowy (tj, ESI, CTAS/Kanadyjski, australijski lub wersje zmodyfikowane).
Wskaźnik ciężkości stanów nagłych (Emergency Severity Index, ESI), najbardziej rozpowszechniony 5-stopniowy system stosowany w USA, jest 5-stopniową zasadą triage’u, która dzieli pacjentów na pięć grup w następujący sposób:
ESI 1 – Poważnie niestabilny, musi być natychmiast zbadany przez lekarza, często wymaga interwencji (np. intubacji) w celu ustabilizowania stanu. Przypadki ESI 1 stanowią 2% wszystkich pacjentów i 73% przypadków ESI 1 jest przyjmowanych do szpitala.
ESI 2 – Potencjalnie niestabilny, musi być szybko zauważony przez lekarza (w ciągu 10 minut), często wymaga badań laboratoryjnych i radiologicznych, leków i (często) przyjęcia. Przypadki ESI 2 stanowią 22% wszystkich pacjentów i 54% przypadków ESI 2 jest przyjmowanych.
ESI 3 – Stabilny i powinien być pilnie zbadany przez lekarza (w ciągu 30 minut), często wymaga badań laboratoryjnych i radiologicznych, leków i najczęściej jest wypisywany. Przypadki ESI 3 stanowią 39% wszystkich pacjentów, a 24% przypadków ESI 3 jest przyjmowanych.
ESI 4 – Stabilny, może być widziany przez lekarza (lub MLP) w trybie nie pilnym, wymaga minimalnych badań lub procedury i oczekuje się, że zostanie wypisany. Przypadki ESI 4 stanowią 27% wszystkich pacjentów, a 2% przypadków ESI 4 jest przyjmowanych.
ESI 5 – Stabilny, może być widziany przez lekarza (lub MLP) w trybie pilnym, nie wymaga badań lub procedury i oczekuje się, że zostanie wypisany. Przypadki ESI 5 stanowią 10% wszystkich pacjentów i 0% przypadków ESI 5 jest przyjmowanych.
(Należy zauważyć, że użycie słowa „stabilny” powyżej jest z perspektywy tego, czy stan pacjenta może ulec pogorszeniu podczas oczekiwania na ocenę lekarza i nie jest równoznaczne z definicją EMTALA.)
Przy korelacji ESI do systemu 3-poziomowego, ESI 1 i 2 są uważane za „nagłe”, ESI 3 za „pilne”, a ESI 4 i 5 za „niepilne”. Ponieważ ESI jest standaryzowany i przetestowany, jego użycie pozwala na porównywanie oddziałów ratunkowych pod względem ostrości i wykorzystania łóżek szpitalnych. Dodatkowo, możliwe jest spojrzenie na grupę pacjentów przypisanych do ESI w celu przewidzenia liczby łóżek szpitalnych potrzebnych zanim zostaną one zamówione.
W badaniu 32 000 pacjentów poddanych triage’owi w Europie (przy użyciu kanadyjskiej skali Triage and Acuity Scale, CTAS), 85% zostało zakończonych w ciągu 10 minut od przybycia. W 98% przypadków czas trwania procesu triage’u był krótszy niż 5 minut. VHA, spółdzielnia opieki zdrowotnej, wykazała, że średni czas dotarcia do pacjenta wynosił 5 minut, a najlepszy wynik to 1 minuta. Ponadto czas potrzebny na przeprowadzenie triage’u wynosił średnio 4 minuty, a najlepszy wynik osiągnął 2 minuty.
W celu zminimalizowania czasu od drzwi do karetki konieczna jest odpowiednia obsada personelu w pierwszej linii. Potrzeby w zakresie obsady triage’u powinny być dostosowane do zwiększonego zapotrzebowania w ciągu dnia i w okresach o większej liczbie przybywających pacjentów. Często można to dokładnie przewidzieć, obserwując wcześniejsze trendy. Powinny istnieć protokoły umożliwiające tymczasowe dodanie dodatkowego personelu triage’owego w miarę wzrostu zapotrzebowania, a nie po wystąpieniu dużych zaległości. Personel pomocniczy powinien pomagać pielęgniarkom triage’owym w wykonywaniu zadań, które nie wymagają przeszkolonej pielęgniarki triage’owej, takich jak identyfikacja wolnych łóżek, przygotowywanie pustych noszy lub wykonywanie pomiarów parametrów życiowych, dzięki czemu każda pielęgniarka triage’owa może być znacznie bardziej produktywna.
Nieefektywne procesy mogą prowadzić do znacznych opóźnień w przyjmowaniu pacjentów. Gdy pacjenci stykają się z wieloma pracownikami (np. recepcjonistą, ochroniarzem, rejestracją) przed pielęgniarką triażową, dochodzi do niepotrzebnych opóźnień w czasie door-to-triage. Procesy nie związane z opieką nad pacjentem powinny być wykonywane równolegle z procesami związanymi z opieką nad pacjentem, tak aby nie powodować opóźnień w ocenie i leczeniu pacjenta. Wiele oddziałów ratunkowych z powodzeniem stosuje rejestrację przyłóżkową z wykorzystaniem mobilnych stacji roboczych w celu skrócenia czasu oczekiwania na przyjęcie pacjenta.
Właściwa edukacja i mentoring mogą pomóc pielęgniarkom niedoświadczonym w triage’u szybko osiągnąć najlepsze wyniki. Systemów triage’owych, takich jak ESI, można się łatwo i skutecznie nauczyć, zwłaszcza korzystając z powszechnie dostępnych materiałów drukowanych jako przewodnika.
Wszędzie, gdzie jest to możliwe, pacjenci powinni być natychmiast kierowani z powrotem do obszaru leczenia (z pominięciem obszaru triage), jeśli dostępne są odpowiednie wolne łóżka. Jeśli wszystkie pielęgniarki ED zostały przeszkolone w zakresie triage’u, triage może być przeprowadzony w poszczególnych salach zabiegowych, skracając czas od drzwi do drzwi, jak również czas od drzwi do lekarza. Triage wykonywany w poszczególnych salach znacznie zwiększa liczbę efektywnych „pielęgniarek triażowych”, eliminując wąskie gardło na froncie. W przypadkach o bardzo małym natężeniu (np. usunięcie szwów, drobne otarcia), proces triage’u w sali zabiegowej może być skrócony lub nawet wyeliminowany (oszczędzając zasoby pielęgniarskie), ponieważ niektóre przypadki mogą być szybko ocenione i wypisane przez lekarza lub lekarza średniego szczebla bez konieczności oceny lub interwencji pielęgniarskiej.
Czas od drzwi do lekarza jest kluczowym wskaźnikiem podstawowego, ale istotnego procesu oddziału ratunkowego i powinien być regularnie monitorowany. Celem każdego kompleksowego oddziału ratunkowego powinno być przypisanie wyniku triage, który dokładnie identyfikuje nagłe i pilne przypadki w czasie krótszym niż 5 minut.
Mark Reiter, MD, MBA, jest dyrektorem generalnym Emergency Excellence (www.emergencyexcellence.com) i jest członkiem wydziału w programie rezydencji medycyny ratunkowej w St. Luke’s Hospital w Bethlehem, PA
Tom Scaletta, MD, jest prezesem Emergency Excellence i jest dyrektorem medycznym w Edward Hospital w Naperville, IL.