Ocena ryzyka
Opracowano wiele narzędzi pozwalających określić 10-letnie ryzyko wystąpienia ASCVD u pacjenta. Kalkulatory te powinny być stosowane w celu ustalenia właściwego leczenia.
Wytyczne American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) zalecają włączenie do praktyki klinicznej Pooled Cohort Equations. Kalkulator ten jest specyficzny dla wieku i płci oraz pomaga przewidzieć 10-letnie i dożywotnie ryzyko ciężkiej postaci ASCVD u pacjentów z DM lub bez DM. Procentowy wskaźnik ryzyka pomaga określić potrzebę i intensywność leczenia. Leczenie jest wtedy skoncentrowane na zmniejszeniu ryzyka, a nie na leczeniu poziomu cholesterolu.
Wytyczne American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) i American College of Endocrinology (ACE) zalecają stosowanie co najmniej jednego z czterech następujących kalkulatorów ryzyka w badaniach przesiewowych w kierunku dyslipidemii:
- Skala ryzyka Framingham (Adult Treatment Panel III) jest algorytmem pomagającym przewidzieć ryzyko wystąpienia choroby wieńcowej serca (CHD), szczególnie w populacji rasy białej, i jest bardziej dokładna w przypadku kobiet.
- Badanie MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) jest badaniem czynników ryzyka, które przewiduje progresję do klinicznie jawnej CVD lub progresję choroby subklinicznej; jest ono bardziej odpowiednie dla pacjentów w wieku 45-85 lat i wybranych grup rasowych/etnicznych. Reynolds Risk Score jest kalkulatorem ryzyka, który oprócz innych czynników uwzględnia wyniki hsCRP i rodzinne występowanie przedwczesnego ASCVD. Silnik ryzyka United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) oblicza ryzyko ASCVD u osób z DM typu 2.
Badania laboratoryjne
Tradycyjne markery ryzyka
Tradycyjne markery ryzyka są często oceniane przy użyciu panelu lipidowego. Pomiary na czczo cholesterolu całkowitego, LDL-C, HDL-C i triglicerydów zapewniają najbardziej precyzyjną ocenę lipidów. Pomiary na czczo mogą być użyte, jeśli nie ma możliwości wykonania ich na czczo.
Cholesterol całkowity
Badanie cholesterolu całkowitego zapewnia jeden pomiar całkowitej ilości cholesterolu we krwi, niezależnie od tego, czy jest to LDL-C, HDL-C, czy trójglicerydy.
Cholesterol lipoprotein o małej gęstości
Poziom LDL-C może być wyprowadzony przy użyciu równania z innymi pomiarami lipidów, ale pomiar LDL-C powinien być uzyskany bezpośrednio u pacjentów z DM, znaną chorobą naczyniową lub poziomem trójglicerydów na czczo >250 mg/dl.
Cholesterol lipoproteinowy o dużej gęstości
Pomiary stężenia HDL-C powinny być częścią badań przesiewowych w kierunku dyslipidemii. Pomiary nie-HDL-C mogą być uzyskane przez odjęcie HDL-C od cholesterolu całkowitego. Poziom nie-HDL-C jest pomocny w określeniu ryzyka u pacjentów z DM, ASCVD lub podwyższonym poziomem triglicerydów; może również dostarczyć informacji na temat całkowitego obciążenia lipoprotein aterogennych u pacjenta.
Triglicerydy
Badanie stężenia triglicerydów może pomóc w identyfikacji pacjentów z zespołem insulinooporności lub tych, u których występuje zwiększone ryzyko ASCVD; powinno być włączone do rutynowych badań przesiewowych.
Nietradycyjne markery ryzyka
Apolipoproteiny
W przypadku osób z grupy ryzyka, ocena apolipoprotein, a mianowicie apoB i stosunek apoB/apoA1, może być pomocna w ocenie ryzyka rezydualnego i podejmowaniu decyzji. Oba pomiary są zalecane w celu poprawy przewidywania ryzyka; jednakże przydatność apoB w ocenie ryzyka wystąpienia pierwszego zdarzenia ASCVD jest niepewna. Pomiary apoB, które odzwierciedlają stężenie cząsteczek LDL i innych aterogennych lipoprotein, mogą być przydatne w określaniu skuteczności terapii. Dowody są niewystarczające, aby stwierdzić, że marker apoA1 poprawia przewidywanie ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych w populacjach podwyższonego ryzyka.
Wysokoczułe białko C-Reaktywne
Pomiar hsCRP może pomóc w stratyfikacji ryzyka u osób z oceną ryzyka granicznego lub z ryzykiem pośrednim lub wysokim i stężeniem LDL-C <130 mg/dL. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) stwierdziła, że nie ma wystarczających dowodów, aby zalecać lub odradzać pomiar hsCRP jako część oceny ryzyka ASCVD u bezobjawowych dorosłych. Badania hsCRP nie należy wykonywać u pacjentów z obecną ostrą chorobą.
Lipoproteina(a)
Ale nie ma uzasadnienia dla badań przesiewowych stężenia lipoproteiny(a) w populacji ogólnej, badanie stężenia Lp(a) można rozważyć u pacjentów z rodzinnym wywiadem w kierunku wczesnego ASCVD lub w celu doprecyzowania oceny pacjentów z umiarkowanym ryzykiem; duże stężenia mogą sprzyjać bardziej agresywnej kontroli innych czynników lipoproteinowych.
Liczba cząsteczek lipoprotein
Ocena liczby cząsteczek lipoprotein (np. za pomocą testu LipoFit) może być odpowiednia u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, takich jak pacjenci z DM typu 2, w celu ukierunkowania i udoskonalenia terapii; nie jest zalecana do rutynowej oceny ryzyka CVD u większości osób.
Lipoprotein-Associated Phospholipase A2
Lipoprotein-Associated Phospholipase A2 (Lp-PLA2) jest wskaźnikiem zapalenia naczyń, niezależnym od otyłości. Pomiary mogą dostarczyć dodatkowych informacji do stratyfikacji ryzyka i mogą być szczególnie przydatne w obecności podwyższonego stężenia hsCRP. Badania wykazały, że Lp-PLA2 ma większą swoistość niż hsCRP. Osoby z podwyższonym Lp-PLA2 i hsCRP są w grupie podwyższonego ryzyka, nawet przy niskim lub umiarkowanie podwyższonym LDL-C.
Genotypowanie
Gen apolipoproteiny E (APOE) jest związany z modulacją profilu lipidów osocza. Genotypowanie APOE może dostarczyć dowodów potwierdzających rozpoznanie przedwczesnej choroby wieńcowej; może być również wykorzystane do badań przesiewowych u osób z rodzinną hiperlipoproteinemią typu III. Powinno być stosowane wyłącznie do oceny ryzyka CVD i ma zmienne znaczenie w prognozowaniu.
Ocena pod kątem wariantów w genach LDLR, APOB, PCSK9 lub LDLRAP1 może być wskazana u osób z rodzinną hipercholesterolemią w celu identyfikacji przyczyny genetycznej. Więcej informacji można znaleźć w Arkuszu informacyjnym dotyczącym rodzinnej hipercholesterolemii.
Badania przesiewowe
AACE/ACE wydało następujące zalecenia dotyczące badań przesiewowych :
- Osoby z rodzinną historią przedwczesnego ASCVD lub wysokim poziomem cholesterolu powinny być badane pod kątem rodzinnej hipercholesterolemii.
- Dzieci z ryzykiem rodzinnej hipercholesterolemii powinny być badane w kierunku dyslipidemii w wieku 3 lat, między 9 a 11 rokiem życia oraz w wieku 18 lat.
- Dorośli w wieku powyżej 16 lat, u których występują czynniki ryzyka ASCVD, nadwaga lub otyłość albo inne objawy insulinooporności, powinni być poddawani badaniom przesiewowym w kierunku dyslipidemii co 5 lat lub częściej.
- Dorośli z DM typu 1 lub typu 2 powinni być corocznie poddawani badaniom przesiewowym w kierunku dyslipidemii.
- Mężczyźni w wieku 20-45 lat i kobiety w wieku 20-55 lat bez czynników ryzyka ASCVD powinni być poddawani badaniom przesiewowym w kierunku dyslipidemii co 5 lat.
- Mężczyźni w wieku 45-65 lat i kobiety w wieku 55-65 lat bez czynników ryzyka ASCVD powinni być poddawani badaniom przesiewowym w kierunku dyslipidemii przynajmniej co 1-2 lata. Ocena kliniczna powinna być wykorzystywana do modyfikowania częstotliwości badań w razie potrzeby.
- Dorośli w wieku powyżej 65 lat z jednym czynnikiem ryzyka lub bez niego powinni być corocznie poddawani badaniom przesiewowym w kierunku dyslipidemii; osoby z dwoma lub więcej czynnikami ryzyka ASCVD powinny mieć wykonaną ocenę stężenia lipidów.
USPSTF nie znalazła wystarczających dowodów, aby zalecać lub odradzać badania przesiewowe w kierunku dyslipidemii u dorosłych w wieku 20-39 lat lub u dzieci i młodzieży; klinicyści powinni kierować się własnym osądem.
Nietradycyjne markery nie są zalecane do rutynowych badań przesiewowych lub oceny ryzyka u bezobjawowych dorosłych, a rutynowe badania dzieci w kierunku nietradycyjnych czynników ryzyka/biomarkerów również nie są zalecane ze względu na brak przekonujących danych. American Society for Clinical Pathology (ASCP) zaleca, aby nie zlecać rozszerzonych paneli lipidowych (np. oznaczania wielkości cząsteczek, magnetycznego rezonansu jądrowego) jako badań przesiewowych w kierunku CVD.
Dodatkowo pacjenci leczeni statynami powinni być poddawani badaniom przesiewowym w kierunku nowo powstałej DM zgodnie z aktualnymi wytycznymi dotyczącymi DM.
Monitorowanie
Badanie lipidów jest zalecane w celu oceny stosowania się do leków i stylu życia. Podstawowe oznaczenie stężenia lipidów na czczo należy powtórzyć 1-3 miesiące po rozpoczęciu stosowania statyny, a następnie monitorować stężenie lipidów co 3-12 miesięcy. W wytycznych ACC/AHA zrezygnowano z ustalonych celów dla LDL i HDL na rzecz procentowego obniżenia stężenia LDL-C o 30-49% w przypadku terapii o umiarkowanej intensywności i >50% w przypadku terapii o dużej intensywności. Wytyczne AACE/ACE zalecają leczenie w celu osiągnięcia docelowych wartości stężenia lipidów w oparciu o kategorię ryzyka. Docelowe wartości LDL-C dla poszczególnych populacji są następujące :
- Pacjenci niskiego ryzyka: <130 mg/dl
- Pacjenci wysokiego ryzyka: <100 mg/dL
- Pacjenci bardzo wysokiego ryzyka: <70 mg/dL
- Pacjenci z grupy najwyższego ryzyka: <55 mg/dL
.