Linia centralna szyjna wewnętrzna

Wskazania

1. Centralny dostęp żylny do infuzji leków wazoaktywnych, TPN, dużych dawek KCl, itp.
2. Dzaburzenia krwotoczne, w których potrzebne są duże objętości krwi/produktów krwiopochodnych
3. Pomiar centralnego ciśnienia żylnego
4. Potrzeba częstego pobierania krwi, gdy dostęp obwodowy jest ograniczony.
5. Brak obwodowego dostępu żylnego

KONTRAINDICATIONS

1. Ciężka koagulopatia; INR > 1,5-1,6; płytki krwi < 50 K (przeciwwskazanie względne). Miejsce udowe lub IJ jest preferowane w przypadku koagulopatii lub antykoagulacji ze względu na możliwość ucisku żyły w przypadku poważnego krwotoku.
2. Zakażone miejsce skórne
3. U pacjentów z podwyższonym ryzykiem odmy opłucnowej lub niezdolnością do tolerowania odmy opłucnowej, miejsca IJ lub udowe mogą być również preferowane.
4. Zakrzepica żyły docelowej

RYZYKO

Ryzyko powikłań związanych z założeniem linii centralnej różni się w zależności od doświadczenia operatora i warunków (nagły przypadek vs. planowany), w jakich linia jest zakładana. Niemniej jednak można sformułować pewne ogólne stwierdzenia i wykorzystać je podczas uzyskiwania zgody od pacjenta. Ryzyko związane z cewnikowaniem żył centralnych obejmuje powikłania infekcyjne, mechaniczne i zakrzepowe. Należy wykonać zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej, aby potwierdzić założenie cewnika i ocenić, czy nie występują powikłania.

Powikłania infekcyjne

Zakażenia cewnika powstają w wyniku jednego z trzech mechanizmów: zakażenia miejscowego w miejscu założenia, które przemieszcza się w dół cewnika na zewnątrz lub kolonizacji w hubie, po której następuje zakażenie drogą wewnątrzświatową lub przez hematogenny posiew z cewnika.

Instytut Poprawy Opieki Zdrowotnej zaleca pięć kroków w celu zmniejszenia liczby zakażeń linii centralnej: higienę rąk, przestrzeganie maksymalnych barierowych środków ostrożności, antyseptykę skóry chlorheksydyną, wybór optymalnego miejsca założenia cewnika oraz codzienną ocenę konieczności założenia cewnika, z szybkim usunięciem, gdy cewnik nie jest już potrzebny. Wykazano, że wdrożenie tych kroków niezbicie zmniejsza częstość występowania zakażeń krwi związanych z cewnikiem. Planowa zmiana cewnika nad prowadnicą lub przeniesienie cewnika w nowe miejsce może zwiększyć liczbę powikłań mechanicznych i infekcyjnych, dlatego też nie jest zalecane. Wykazano, że huby zawierające środki antyseptyczne oraz cewniki impregnowane środkami przeciwdrobnoustrojowymi zmniejszają częstość zakażeń krwi związanych z cewnikiem. Miejscowe maści z antybiotykami są nieskuteczne, promują bakterie oporne na antybiotyki i zwiększają kolonizację grzybiczą.

Powikłania mechaniczne

Powikłania mechaniczne obejmują przebicie tętnicy, krwiak, odmę opłucnową, arytmię i niewłaściwą lokalizację cewnika, zarówno w żyle dodatkowej, jak i w innych naczyniach górnego układu naczyniowego. Wprowadzenie cewnika do żyły udowej, nie pokazane na tym filmie, wiąże się z największym ryzykiem powikłań mechanicznych, ale częstość poważnych powikłań mechanicznych przy wprowadzaniu do żyły udowej i podobojczykowej jest podobna. Jeśli dojdzie do nakłucia tętnicy, należy zaniechać dalszych prób w tym miejscu i spróbować uzyskać dostęp do alternatywnego miejsca. Preferowane są miejsca kaniulacji tętnicy szyjnej wewnętrznej i podobojczykowej ze względu na mniejszy ogólny odsetek powikłań mechanicznych. Miejsca te wiążą się jednak z niewielkim ryzykiem wystąpienia odmy opłucnowej i krwotocznej. Ultrasonograficzne prowadzenie kaniulacji tętnicy szyjnej wewnętrznej znacznie zmniejsza liczbę wymaganych prób i ryzyko powikłań.

Powikłania zakrzepowe

Kaniulacja żył centralnych zwiększa ryzyko zakrzepicy żył centralnych, z towarzyszącym potencjalnym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Zakrzepica może wystąpić już w pierwszym dniu po kaniulacji. Miejscem o najmniejszym ryzyku powikłań zakrzepowych jest żyła podobojczykowa. Szybkie usunięcie cewnika, gdy nie jest on już potrzebny, zmniejsza ryzyko zakrzepicy związanej z cewnikiem.

n engl j med 356;21 www.nejm.org may 24, 2007

INDWELLING CENTRAL VENOUS CATHETER REMOVAL GUIDELINES

1. Brak określonego odstępu czasowego dla wymiany lub usunięcia cewnika. Miejsce założenia cewnika i potrzeby należy oceniać codziennie. Jeśli miejsce ulegnie zakażeniu, należy go usunąć, a w razie potrzeby wymienić w innym miejscu.
2. Jeżeli cewnik ma być usunięty z powodu podejrzenia zakażenia związanego z cewnikiem, a miejsce na skórze nie wygląda na zakażone, należy wykonać wymianę prowadnika z posiewem krwi przez cewnik i posiew z końcówki
3. Usunięcie cewnika może nie być wymagane w przypadku zakażenia koagulazoujemnym gronkowcem bez zakażonego miejsca na skórze, ale większość innych zakażeń związanych z cewnikiem wymaga usunięcia i podania antybiotyków.

PREP & ANESTEZJA

1. Umyć 15-20 cm obszar po stronie środkowej i dolnej szyi roztworem powidonu z jodyną; preferowana jest prawa strona ze względu na bardziej bezpośrednią linię do przedsionka i uniknięcie zranienia przewodu piersiowego. Jeśli korzystasz z poradnictwa ultrasonograficznego, wykonaj szybkie spojrzenie przed przygotowaniem sterylnego pola, aby zlokalizować IJ i jego związek z tętnicą szyjną.
2. Miejsce wprowadzenia powinno znajdować się na szczycie trójkąta utworzonego przez dwie głowy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego i obojczyk.

3. Obłóż pacjenta dostarczoną papierową/plastikową serwetą z wycięciem pośrodku.
4. Oszacować długość cewnika, który ma być umieszczony tak, aby jego końcówka znajdowała się nad prawym przedsionkiem
5. Używając igły 25 ga, wykonać podskórne nacięcie w pożądanym miejscu i znieczulić tkankę podskórną
6. Używając igły 20 ga, znieczulić głębiej.
7. Zawsze odciągnąć do tyłu przed wstrzyknięciem, aby uniknąć wewnątrznaczyniowego wstrzyknięcia lidokainy.

TECHNIKA

1. Umieść drut prowadzący, rozszerzadło, cewnik i skalpel na sterylnej serwecie, aby mieć do nich łatwy dostęp w razie potrzeby.
3. Poprosić pacjenta o odwrócenie głowy w przeciwnym kierunku


Używając igły do nakłuwania 18 ga (największa igła w zestawie) i małej strzykawki, wprowadzić skórę na szczycie trójkąta szyjnego. U pacjentów otyłych, u których punkty orientacyjne nie są dostrzegalne, rozsądną zasadą jest wkłucie się trzy szerokości palca na boki od linii pośrodkowej tchawicy i trzy szerokości palca w górę od obojczyka.

Alternatywnie użyj wskazówek ultradźwiękowych z przenośnym urządzeniem ultradźwiękowym w sterylnym rękawie, aby zlokalizować żyłę i wprowadzić igłę do jej światła.

Przewodnictwo ultradźwiękowe: W licznych badaniach wykazano, że prowadzenie ultrasonograficzne zwiększa skuteczność pierwszego założenia cewnika i zmniejsza ryzyko powikłań. W przypadku stosowania ultrasonografii należy zatrudnić asystenta, który będzie obsługiwał sondę lub usunie ją, gdy nie będzie już potrzebna. Na obrazie ultrasonograficznym żyła i tętnica wydają się okrągłe i czarne; żyła jest znacznie bardziej ściśliwa, gdy na skórę wywierany jest delikatny nacisk przez sondę. Igła wydaje się echogeniczna i może być śledzona w obrazie żyły

Obmacaj impuls szyjny i upewnij się, że jesteś bocznie do tego.

Wprowadź igłę pod kątem 30 stopni i celuj w ipsilateralny sutek.

Stopniowo posuwaj igłę do przodu, zawsze delikatnie pociągając z powrotem za tłok w miarę postępu; błysk i łatwe wycofanie ciemnej krwi, to wskazuje na wejście do żyły.

Jeżeli zakopiesz igłę bez krwi, stopniowo wycofuj się; nadal możesz dostać się do żyły, ponieważ mogłeś ją zawalić w drodze do środka.

Jak już znajdziesz się w naczyniu, ustabilizuj igłę i wyjmij strzykawkę, trzymając nad nią kciuk, aby zapobiec zatorowi powietrznemu.

Wprowadź prowadnicę z końcówką j-tipped do igły; jeżeli wyczuwalny jest opór, nie zmuszaj jej.

Obserwuj monitor podczas przesuwania drutu prowadzącego. Ektopia komorowa wskazuje na umieszczenie w RV, a drut prowadzący należy cofnąć o kilka cm.

Trzymając drut prowadzący, usunąć igłę ze skóry.

Wykonać małe nacięcie ostrzem numer 11 w miejscu, gdzie drut wchodzi w skórę.

Przesuń rozszerzadło przez prowadnicę ruchem skręcającym; będzie występował opór.

Wyciągnij rozszerzadło, trzymając prowadnicę i trzymając w ręku gazę 4×4, aby wywrzeć nacisk na miejsce, które będzie krwawić po rozszerzeniu.

Umieść cewnik na prowadnicy; powinien łatwo się przesuwać. Przytrzymaj drut prowadzący przy wejściu do skóry i przeprowadź go z powrotem przez dystalny port linii centralnej (brązowy kapturek). Gdy drut wyjdzie, złap go na końcu i dokończ wysuwanie cewnika.

Usuń drut prowadzący i przepłucz linię przez wszystkie 3 porty.

Zszyj cewnik na miejscu przez kołnierz z otworami. Jeśli ze względu na długość cewnika odsłonięty jest więcej niż cm lub 2 cewnika, należy go zaszyć lub użyć kołnierza zatrzaskowego dostarczonego w zestawie.

Zamówić tomografię komputerową w celu oceny umieszczenia linii i powikłań. Końcówka cewnika powinna znajdować się na skrzyżowaniu żyły głównej dolnej i prawego przedsionka na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej. Nowe dane sugerują, że jest to 2 cm poniżej górnej części prawego przedsionka serca, którą tworzy prawy przedsionek. (Verhey P.T., Gosselin M.V., Primack S.L., Blackburn P.L. and Kraemer A.C. (2008) The Right Mediastinal Border and Central Venous Anatomy of Frontal Chest Radiograph – Direct CT Correlation. Journal of the Association of Vascular Access. 13(1), p.32.) Przesunięcie poza ten punkt może prowadzić do arytmii i mało prawdopodobnej perforacji mięśnia sercowego.