CMS definiuje „wysokie ryzyko” jako pacjenta z:
- bliskiego krewnego (rodzeństwo, rodzic, lub dziecko), który miał raka jelita grubego lub polip gruczolakowaty
- rodzinny wywiad w kierunku rodzinnej polipowatości gruczolakowatej
- rodzinny wywiad w kierunku dziedzicznego raka jelita grubego niezwiązanego z polipowatością
- osobisty wywiad w kierunku polipów gruczolakowatych
- osobisty wywiad w kierunku raka jelita grubego
- zapalne choroby jelit, w tym choroba Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego
Modyfikator PT
CMS opracował modyfikator PT, aby wskazać, że kolonoskopia zaplanowana jako badanie przesiewowe została przekształcona w procedurę diagnostyczną lub terapeutyczną. Modyfikator PT (badanie przesiewowe w kierunku raka jelita grubego, przekształcone w badanie diagnostyczne lub inną procedurę) jest dołączony do kodu CPT.
Na przykład, jeśli pacjent bez wysokiego ryzyka zgłosił się na kolonoskopię przesiewową, a świadczeniodawca wykonał usunięcie polipa przy użyciu gorących kleszczyków biopsyjnych, należy zgłosić kod 45384-PT z kodem rozpoznania głównego Z12.11, po którym następuje odpowiedni kod rozpoznania polipa (np, K63.5).
Niektórzy płatnicy komercyjni stosują się do wytycznych CMS dotyczących użycia modyfikatora PT, ale niektórzy nie. Zawsze dobrze jest sprawdzić wytyczne płatnika przed złożeniem wniosku, aby zweryfikować konkretne wymagania.
Objęcie badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego
Kilka organizacji wydało wytyczne dotyczące badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego. Większość wytycznych zaleca rutynowe badania przesiewowe u osób dorosłych, począwszy od 50 roku życia, jednak częstotliwość i wiek badań przesiewowych, jak również preferowana metoda badań mogą się różnić. Jeśli pacjent jest uważany za osobę z grupy wysokiego ryzyka zachorowania na raka jelita grubego, może to również wpłynąć na zmianę wytycznych dotyczących badań przesiewowych.
Przez CMS kolonoskopia przesiewowa jest refundowana raz na 120 miesięcy lub 48 miesięcy po poprzedniej elastycznej sigmoidoskopii i nie ma minimalnego wieku. Dla pacjentów wysokiego ryzyka, kolonoskopia jest pokrywana raz na 24 miesiące. Mimo, że badania przesiewowe są pokryte, jeśli polip innej tkanki zostanie znaleziony i usunięty podczas kolonoskopii, pacjent nadal może być odpowiedzialny za 20% zatwierdzonej przez Medicare kwoty za usługi lekarskie, oraz dopłatę w warunkach szpitalnych. Odliczenie części B nie ma zastosowania.
Sprawdź te zasoby, aby uzyskać więcej informacji: