Abstract
Test anty-Xa mierzy aktywność heparyny przeciwko aktywności aktywowanego czynnika krzepnięcia X; zaobserwowano znaczną zmienność poziomów anty-Xa w typowych scenariuszach klinicznych. Cel. Przegląd najczęstszych sytuacji klinicznych, w których wyniki testu anty-Xa mogą być nieobiektywne. Przegląd dowodów. Przeszukanie wytycznych i aktualnej literatury: wykorzystano PubMed, Medline, Embase i MEDION, od 2000 do października 2013 roku. Wyniki. Test anty-Xa jest szeroko stosowany, jednak zaniża on stężenie heparyny w obecności istotnego niedoboru AT, ciąży, schyłkowej niewydolności nerek, po trombolizie oraz u pacjentów z hiperbilirubinemią; dostępne są ograniczone dane oceniające bezpieczeństwo i skuteczność testów anty-Xa w zarządzaniu terapią UH. Wnioski i znaczenie. Według naszej wiedzy jest to pierwsza praca, która podsumowuje najczęstsze przyczyny, w których test ten może mieć wpływ na wyniki, kilka „codziennych” scenariuszy klinicznych może modyfikować wyniki i zgadzamy się, że te rzadko rozpoznawane scenariusze mogą mieć negatywny wpływ na wyniki w codziennej praktyce.
1. Wprowadzenie
Atest anty-Xa określa aktywność przeciwzakrzepową heparyny niefrakcjonowanej (UFH) poprzez pomiar zdolności związanej z heparyną antytrombiny (AT) do hamowania pojedynczego enzymu, FXa. W ostatnich latach chromogenny test anty-Xa stał się zautomatyzowany, opłacalny i bardziej dostępny dla klinicystów. Dlatego w wielu instytucjach UFH jest monitorowana bezpośrednio w stosunku do anty-Xa, a nie pośrednio poprzez APTT; różne sytuacje kliniczne mogą modyfikować wyniki testu, w tym żółtaczka, hiperlipidemia i/lub hemolizowane próbki, co skutkuje zmniejszeniem zgłaszanych poziomów anty-Xa. Zrozumienie ograniczeń aktywowanego czasu częściowej tromboplastyny (aPTT) i testów anty-Xa stosowanych do monitorowania heparyny/heparyny drobnocząsteczkowej (LMWH) może ułatwić zarządzanie antykoagulacją. W niniejszym przeglądzie dokonano przeglądu testów i najczęstszych przyczyn w warunkach klinicznych, w których wyniki mogą być mylące.
Test czasu protrombinowego i międzynarodowy współczynnik znormalizowany. Test czasu protrombinowego (PT) jest najczęściej stosowaną metodą monitorowania terapii doustnymi antykoagulantami. Międzynarodowy współczynnik znormalizowany (International Normalized Ratio, INR) został przyjęty w 1982 r. poprzez konwersję stosunku PT mierzonego za pomocą miejscowej tromboplastyny do INR przy użyciu Międzynarodowego Wskaźnika Czułości (International Sensitivity Index, ISI) jako miary reaktywności tromboplastyny PT na defekt krzepnięcia wywołany przez warfarynę .
Dwa powszechnie stosowane testy laboratoryjne, aPTT i anty-Xa, używane do monitorowania antykoagulacji heparyny i LMWH, oceniają różne aspekty kaskady krzepnięcia. Testy anty-Xa oceniają funkcję specyficznego kofaktora krzepnięcia, czynnika Xa, podczas gdy testy aPTT oceniają funkcję wewnętrznych (aktywacja kontaktowa) i wspólnych szlaków krzepnięcia. Zrozumienie ograniczeń każdego testu analitycznego może ułatwić interpretację wyników i zarządzanie antykoagulacją.
Nieprawidłowe wyniki testów antykoagulacyjnych mogą być spowodowane przed rozpoczęciem badania. Przyczyny te są często określane mianem „błędów przedanalitycznych”. Zautomatyzowane testy ze standaryzowanymi objętościami odczynników wymagają określonych objętości próbki osocza poddanego antykoagulacji. Zazwyczaj wymagany jest stosunek 9 : 1 próbki krwi do cytrynianu sodu. Niższe proporcje krwi do cytrynianu rozcieńczają czynniki krzepnięcia, wymagając więcej wapnia do odwrócenia efektu cytrynianu i wydłużają czas krzepnięcia. Niedopełnienie lub przepełnienie probówki do pobierania próbek spowoduje odpowiednio przeszacowanie lub niedoszacowanie poziomu antykoagulacji. Podobnie, pacjenci z policytemią będą mieli zawyżone poziomy antykoagulacji z powodu niższego stosunku osocza do cytrynianu w porównaniu z pacjentami z wartościami hematokrytu w normalnym zakresie . Inne częste błędy przedanalityczne obejmują zanieczyszczenie próbek krwi egzogennymi antykoagulantami (np. cewnik zawierający heparynę i probówki zawierające heparynę lub EDTA). Szybkie przetwarzanie próbek krwi (w ciągu 3 godzin od pobrania próbki) jest również ważne, ponieważ czynniki ulegają degradacji (zwłaszcza czynnik VIIIa), a płytki krwi uwalniają czynnik płytkowy 4 . Uważa się, że czynnik płytkowy 4 neutralizuje cząsteczki heparynopodobne w osoczu i na komórkach śródbłonka .
Faktor Xa. Czynnik Xa jest aktywowanym czynnikiem krzepnięcia, który stanowi część kompleksu protrombinazy, wraz z czynnikiem Va, we wspólnej ścieżce w kaskadzie krzepnięcia (ryc. 1). Kompleks protrombinazy zwiększa szybkość przekształcania protrombiny w trombinę. Następnie trombina katalizuje przemianę fibrynogenu w monomery fibryny, które polimeryzują w celu utworzenia skrzepliny. Uszkodzenie naczynia powoduje uwolnienie czynnika tkankowego, który katalizuje aktywację czynnika VIIa, zwanego również tenazą zewnątrzpochodną i inicjuje krzepnięcie. Czynnik VIIa w szlaku zewnątrzpochodnym (lub czynnik tkankowy) aktywuje czynnik Xa. Ścieżka wewnątrzpochodna (lub kontaktowa) powoduje propagację krzepnięcia. Czynnik IXa wiąże się z czynnikiem VIIIa na powierzchniach aktywowanych płytek krwi, tworząc kompleks tenazy wewnątrzpochodnej.
Test anty-Xa. Testy anty-Xa, oparte na skrzepie i chromogenne, zostały zaprojektowane w celu oceny przeciwzakrzepowego działania heparyny w oparciu o hamowanie pojedynczej proteazy, czynnika Xa . Chociaż metoda krzepnięcia została opracowana jako pierwsza, była uważana za pracochłonną ze względu na wymagane zestawy seryjnych rozcieńczeń w celu zapewnienia dokładności; metoda chromogenna opracowana przez Teiena i współpracowników w 1976 r. usprawniła protokół dzięki zastosowaniu syntetycznego substratu chromogennego jako markera aktywności czynnika Xa . Teien i Lie wprowadzili później zmodyfikowany protokół, który dodał oczyszczoną antytrombinę do próbki osocza i poprawił precyzję poprzez zmniejszenie wpływu zmienności stężenia endogennej antytrombiny u pacjentów . W testach chromogennych, czynnik Xa w próbce osocza rozszczepia dodany substrat chromogenny, uwalniając zabarwioną cząsteczkę. Spektrofotometr wykrywa ilość absorbancji pochodzącej od uwolnionych chromoforów, która jest proporcjonalna do aktywności czynnika Xa w próbce (Rysunek 2). Stężenia antykoagulantów i odpowiadające im poziomy anty-Xa, odwrotnie proporcjonalne do absorbancji spektrofotometru, są następnie obliczane przez porównanie ze standaryzowanymi krzywymi heparyna/LMWH . Oryginalna metoda opracowana w 1976 roku jest często określana jako „jednoetapowa”, podczas gdy późniejsza metoda, która dodaje antytrombinę do próbek osocza, nazywana jest „dwuetapową”. Metody chromogenne są stosowane rutynowo, a sprzedawcy dysponują metodami zautomatyzowanymi i standaryzowanymi zestawami odczynników. Ograniczeniem chromogennych testów anty-Xa, znanym od wprowadzenia w 1976 roku, jest nieprzezroczystość próbek osocza. Próbki jałowe, lipemiczne i/lub hemolizowane mogą zakłócać działanie metod chromogennych, co skutkuje obniżeniem raportowanych poziomów anty-Xa. Sprzedawcy mają różne maksymalne dopuszczalne poziomy bilirubiny (10-20 mg/dl), triglicerydów (600-1,250 mg/dl) i hemoglobiny (2 mg/mL) w próbkach osocza. Ostatnio badacze stwierdzili obniżony poziom anty-Xa u pacjentów leczonych heparyną/LMWH, u których współistnieją choroby wątroby i marskość wątroby (prawdopodobnie z powodu zmniejszonej syntezy antytrombiny). Jednakże dwuetapowe testy chromogenne, które uwzględniają zmienność endogennej antytrombiny, nie są tak powszechne jak testy jednoetapowe, ponieważ wymagane jest ręczne dodawanie egzogennej antytrombiny .
2. Scenariusze kliniczne dla niezgodnych wartości anty-Xa
2.1. Schyłkowa niewydolność nerek
LMWH jest preferowanym lekiem w leczeniu zakrzepicy w warunkach szpitalnych; jednak stosowanie LMWH u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek jest nadal niepewne, ponieważ jest ona wydalana przez nerki i, w przeciwieństwie do UFH, jej działanie przeciwzakrzepowe nie może być całkowicie odwrócone. Dane obserwacyjne dotyczące zwiększonej liczby powikłań krwotocznych zostały zgłoszone, gdy LMWH jest stosowana u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek. Wykazano jednak u dializowanych pacjentów z klirensem kreatyniny 30 mL/min lub mniejszym, leczonych standardowymi dawkami terapeutycznymi enoksaparyny, podwyższone stężenie anty-Xa i zwiększone ryzyko poważnych krwawień. Empiryczne dostosowanie dawki enoksaparyny może zmniejszyć ryzyko krwawienia i zasługuje na dodatkową ocenę .
Mimo tego ograniczenia, poziomy anty-Xa są jedyną dostępną metodą monitorowania aktywności LMWH, a ich stosowanie w praktyce klinicznej jest oparte na zaleceniach konsensusu . Szczytowe poziomy anty-Xa występują 4 godziny po podaniu terapeutycznej dawki podskórnej LMWH. Szczytowe poziomy powyżej górnej granicy zalecanego zakresu terapeutycznego (0,6 do 1,0 IU/mL) mogą być związane ze zwiększonym ryzykiem krwawienia u tych pacjentów.
2.2. Chorobliwa otyłość
Pacjenci z chorobliwą otyłością są często słabo reprezentowani lub wykluczani z badań farmakokinetycznych i prób klinicznych. Pacjenci z chorobliwą otyłością (wskaźnik masy ciała > 40 kg/m2) wymagają wyjątkowych rozważań przy wyborze terapii lekowej i strategii dawkowania. Heparyny drobnocząsteczkowe (LMWHs) są lekami zależnymi od masy ciała i należy wziąć pod uwagę kilka czynników przy przepisywaniu terapii lekowej pacjentom z chorobliwą otyłością. Kwestie bezpieczeństwa i skuteczności mogą pojawić się, gdy są one dawkowane nieprawidłowo. Enoksaparyna wydaje się mieć odpowiedź dawki w odniesieniu do aktywności anty-Xa opartej na wadze do około 144 kg, z minimalną ilością danych dotyczących dawkowania enoksaparyny u pacjentów powyżej tej granicy wagi .
Obecne zalecenia dotyczące stosowania enoksaparyny do terapeutycznej antykoagulacji u pacjentów otyłych obejmują dawkowanie oparte na rzeczywistej masie ciała dla terapeutycznej antykoagulacji i dostosowywanie dawek w oparciu o monitorowanie poziomów anty-Xa . Dane potwierdzające te zalecenia są jednak ograniczone, szczególnie w odniesieniu do oceny dawek, jakich wymagają pacjenci z chorobliwą otyłością, aby uzyskać docelowe wartości anty-Xa .
2.3. Ciąża
Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wzrasta w ciąży, a ryzyko to jest uwarunkowane wywiadem w kierunku trombofilii i/lub wcześniejszym zdarzeniem zakrzepowym. Trombofilie są również związane z niekorzystnymi wynikami płodowymi, w tym wewnątrzmacicznym ograniczeniem wzrostu (IUGR), wewnątrzmacicznym obumarciem płodu, ciężkim stanem przedrzucawkowym o wczesnym początku i przerwaniem łożyska.
Profilaktyka heparynowa jest zalecana u pacjentek w ciąży z wywiadem zakrzepowo-zatorowym, a wielu ekspertów zaleca profilaktykę u pacjentek w ciąży ze znaną trombofilią i niekorzystnymi wynikami ciążowymi związanymi z tymi stanami nadkrzepliwości. Obecnie heparyna niefrakcjonowana i heparyna drobnocząsteczkowa są uważane za dopuszczalne w profilaktyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w czasie ciąży, ponieważ obie są skuteczne w zmniejszaniu ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej i żadna z nich nie przekracza łożyska .
Dwa ostatnio opublikowane badania wykazały, że stężenie antyfaktora Xa w osoczu w czasie ciąży było niższe niż oczekiwano, co wskazuje, że wiele ciężarnych pacjentek otrzymuje dawki subprofilaktyczne . Fox i wsp. w 2008 roku przeanalizowali 10 321 poziomów antyfaktora Xa uzyskanych u kobiet w ciąży, z których tylko 59% mieściło się w zakresie profilaktycznym. Dwadzieścia sześć procent wartości było subprofilaktycznych, a 15% supraprofilaktycznych. Przy stratyfikacji według wieku ciążowego, proporcje wartości profilaktycznych, subprofilaktycznych i supraprofilaktycznych były podobne w każdym trymestrze. Jest to niepokojące odkrycie, ponieważ pacjenci, którzy normalnie otrzymaliby dawkę terapeutyczną, mają wyższe ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej podczas ciąży, a dawkowanie subterapeutyczne może mieć znaczące konsekwencje .
2.4. Niedobór antytrombiny
Antytrombina jest członkiem rodziny inhibitorów proteaz serynowych (serpin) i jest ważnym naturalnym inhibitorem trombiny, czynnika Xa, czynnika IXa i kilku innych proteaz. W normalnych warunkach AT wiąże się z docelowymi proteazami, działając jako substrat i blokując miejsce aktywne proteazy. W przypadku trombiny, AT wiąże się z nią kowalencyjnie w sposób 1 : 1, hamując jej działanie .
Heparyna wiąże się z AT, powodując zmianę konformacyjną, która odsłania jej miejsce aktywne, zwiększając szybkość reakcji między AT i trombiną do 1000 razy, zwiększając w ten sposób jej działanie przeciwzakrzepowe . Ponieważ AT jest wymagana do antykoagulacyjnego działania heparyny, jest jednym z czynników wymaganych również w oznaczeniu heparyny anty-Xa i powinna być brana pod uwagę przy analizie ewentualnych wad testu. W warunkach niedoboru AT poziom heparyny może być w rzeczywistości bardziej podwyższony niż sugeruje to test.
Poza dziedzicznym niedoborem AT, gdzie poziom może spadać aż do osiągnięcia 50%, obecnie uznaje się, że pewne stany kliniczne są związane z nabytym niedoborem AT. Badania przeprowadzone na ostro chorych pacjentach oddziałów intensywnej terapii wykazały deficyt AT do 45%, a nawet poniżej 30%. U pacjentów z sepsą poziom antytrombiny w osoczu jest znacznie obniżony z powodu interakcji kilku czynników, w tym negatywnej odpowiedzi ostrej fazy i upośledzonej funkcji wątroby, degradacji przez elastazę neutrofilów i zużycia AT. W marskości wątroby upośledzona jest również wątrobowa synteza czynników krzepnięcia, w tym antytrombiny, co wpływa na wyniki oznaczeń anty-Xa. W ten sam sposób pomostowanie krążeniowo-oddechowe, zespół nerczycowy, ciąża i leczenie ostrej białaczki limfoblastycznej asparaginazą są miejscami, w których udokumentowano niedobór AT.
Dodanie antytrombiny do testu anty-Xa może zapobiec potencjalnym zakłóceniom i wykazano, że testy uzupełnione w ten sposób poprawiły odzyskiwanie heparyny, zwłaszcza gdy poziom AT spadł poniżej 40%; jednak przydatność kliniczna tych testów nie została jeszcze udowodniona.
2.5. Żółtaczka
Bilirubina jest samoistną cząsteczką chromogenną. Podwyższony poziom bilirubiny może być spowodowany wieloma chorobami omówionymi w innym miejscu. Mechanizm oznaczenia zależy od spektrofotometrii, która wykrywa czynniki chromogenne, w tym bilirubinę. Podwyższony poziom bilirubiny może powodować niedoszacowanie aktywności LMWH i UFH. W przeciwieństwie do hipertriglicerydemii, która może wpływać na oznaczenie poprzez ten sam mechanizm, hiperbilirubinemia nie może być rozwiązana przez ultrawirowanie. Nie można również ponownie pobrać próbki, ponieważ proces chorobowy trwa.
3. Dyskusja
Pomimo wielu ograniczeń poziomów Anty-Xa, jest to jedyna dostępna metoda monitorowania aktywności LMWH, a ich stosowanie w praktyce klinicznej opiera się na zaleceniach konsensusu.
Ważne jest, aby klinicyści i laboranci uznali, że dane laboratoryjne, chociaż potencjalnie niezwykle przydatne w podejmowaniu decyzji diagnostycznych, powinny być stosowane jako pomoc i uzupełnienie konstelacji ustaleń (np, wywiad i badanie fizykalne) istotnych dla pacjenta. Dane laboratoryjne nigdy nie zastąpią dobrego badania przedmiotowego i wywiadu (klinicyści powinni leczyć pacjenta, a nie wyniki badań laboratoryjnych).
W ciąży nie ma jednoznacznych zaleceń dotyczących profilaktycznego stosowania heparyny drobnocząsteczkowej w ciąży. Zmiany fizjologiczne w ciąży, w tym przyrost masy ciała, zwiększony klirens nerkowy i objętość dystrybucji, mogą zmniejszać dostępność heparyny drobnocząsteczkowej lub powodować mniej przewidywalną odpowiedź u kobiet w ciąży w porównaniu z kobietami niebędącymi w ciąży. W związku z tym American College of Obstetricians and Gynecologists stwierdza, że „ze względu na brak danych dotyczących odpowiedniego dawkowania podczas ciąży, można monitorować poziom czynnika Xa.”
W kilku badaniach obserwacyjnych dotyczących schyłkowej niewydolności nerek, pacjenci leczeni standardowymi dawkami terapeutycznymi enoksaparyny wykazywali zwiększone ryzyko poważnych krwawień i podwyższony poziom czynnika Xa. Poziomy anty-Xa są jedyną dostępną metodą monitorowania aktywności LMWH, a ich stosowanie w praktyce klinicznej oparte jest na zaleceniach konsensusu. W tych przypadkach zaleca się empiryczne dostosowanie dawki enoksaparyny w celu zmniejszenia ryzyka krwawienia .
Kwestie bezpieczeństwa i skuteczności pojawiają się, gdy leki oparte na wadze są dawkowane nieprawidłowo lub w przypadkach, gdy dostępne są minimalne dane, jak w przypadku pacjentów z wagą do 144 kg. Aktualne zalecenia dotyczące stosowania enoksaparyny w celu terapeutycznej antykoagulacji u pacjentów otyłych obejmują dawkowanie oparte na rzeczywistej masie ciała w celu terapeutycznej antykoagulacji i dostosowywanie dawek w oparciu o monitorowanie poziomu anty-Xa. Dane potwierdzające te zalecenia są ograniczone, szczególnie w odniesieniu do oceny dawek, jakich wymagają pacjenci z chorobliwą otyłością, aby uzyskać docelowe wartości anty-Xa.
4. Wnioski
Istnieje kilka czynników przemawiających za stosowaniem oznaczenia anty-Xa; na przykład, jest ono dostępne w wielu zautomatyzowanych analizatorach krzepnięcia; na sondę nie mają wpływu niedopełnione probówki do pobierania próbek; nie jest ona podatna na zakłócenia spowodowane podwyższonym stężeniem czynnika VIII lub fibrynogenu, które wynikają z reakcji ostrej fazy .
Jednakże istnieją wady stosowania oznaczenia anty-Xa: Przetwarzanie próbki anty-Xa (1 godzina) jest wymagane, aby uniknąć neutralizacji heparyny przez czynnik płytkowy 4; jest ono droższe niż PTT, a test niedoszacowuje stężenia heparyny w obecności znacznego niedoboru AT, chociaż znaczenie kliniczne tego stwierdzenia jest kontrowersyjne; na poziom anty-Xa może również wpływać ciąża, schyłkowa niewydolność nerek, stan po trombolizie i poziom bilirubiny; ponadto istnieje niewiele opublikowanych danych oceniających bezpieczeństwo i skuteczność testów anty-Xa w terapii heparyną niefrakcjonowaną.
Jak wynika z naszej wiedzy, jest to pierwsza praca, która podsumowuje większość powszechnych przyczyn, w których test ten może mieć wpływ na wyniki. Większość klinicystów powinna być świadoma, że kilka czynników może modyfikować wyniki w codziennym otoczeniu klinicznym, co może mieć negatywny wpływ na bezpieczeństwo pacjentów.
Konkurencyjne interesy
Autorzy deklarują, że nie mają konkurencyjnych interesów.
1.