15 czerwca 2016 – Ustawa Patient Protection and Affordable Care Act (ACA) zrewolucjonizowała branżę ubezpieczeń zdrowotnych na wiele sposobów. Jednym z najbardziej znaczących skutków tego przełomowego aktu prawnego jest wzrost składek, odliczeń i kosztów out-of-pocket, zwłaszcza w przypadku planów sprzedawanych na giełdach ubezpieczeń zdrowotnych. Pod koniec ubiegłego roku Fundacja Roberta Wooda Johnsona opublikowała raport, z którego wynika, że koszty składek będą rosły w 2016 r., ze względu na plany sprzedawane na giełdach.
Złote Plany zostaną uderzone najciężej z 13,8 procent wzrostu miesięcznych kosztów składki, podczas gdy dla Srebrnych Planów, stawki składek mają wzrosnąć średnio o 11,3 procent w całym kraju.
Brązowy Plan ląduje w samym środku, z kursu oczekuje się, że osiągnie 12,6 procent wzrostu. Członkowie, którzy zakupili plany zdrowotne na giełdach informacji o zdrowiu, ale nie otrzymują federalnych dotacji podatkowych, muszą płacić wyższe miesięczne składki niż wcześniej.
Koszty udziału własnego również znacznie wzrastają w wielu stanach, w tym w Waszyngtonie, Karolinie Południowej i Missisipi, według Fundacji Roberta Wood Johnsona.
Dlaczego stawki ubezpieczeń zdrowotnych wzrosły po wprowadzeniu ustawy Affordable Care Act? Co to oznacza dla płatników i świadczeniodawców?
Wiele przepisów ustawy ACA spowodowało, że płatnicy wydają więcej na pokrycie kosztów usług medycznych w najbardziej chorych populacjach, podczas gdy szpitale i podmioty świadczące usługi opieki doraźnej nie muszą już zarządzać prawie tak dużą ilością nieskompensowanej opieki dzięki rozszerzeniu Medicaid i indywidualnemu mandatowi.
Jednakże płatnicy stworzyli wąskie sieci dostawców, aby uwzględnić zwiększone wydatki, które powodują problemy z odesłaniem do lekarzy. Konsumenci muszą również stawić czoła wyższym stawkom ubezpieczeniowym niż wcześniej.
Przyczyny wyższych stawek składek
Wzrost wydatków może mieć wiele wspólnego z faktem, że to ustawodawstwo przyniosło pokrycie medyczne dla dodatkowych 20 milionów ludzi i zniosło klauzulę dotyczącą wcześniej istniejących warunków. Pule ryzyka dla populacji planów zdrowotnych są teraz znacznie inne niż wcześniej, a płatnicy są zobowiązani do pokrycia wydatków niektórych z bardziej kosztownych pacjentów w ramach systemu opieki zdrowotnej.
Dodatkowo, ustawa Affordable Care Act wymaga od planów zdrowotnych pełnego pokrycia usług profilaktycznych, takich jak badania przesiewowe w kierunku raka i szczepienia. Na przykład, czterej główni płatnicy – Humana, Aetna, Anthem i Cigna – tworzą dwie fuzje w celu ustabilizowania kosztów obsługi ubezpieczenia zdrowotnego w ciągle zmieniającym się krajobrazie opieki zdrowotnej.
Jednakże fuzje i przejęcia w sektorze ubezpieczeń zdrowotnych mogą również odegrać rolę w zwiększeniu kosztów składek. Podczas gdy płatnicy twierdzą, że składki zmniejszą się w wyniku fuzji, może być wręcz przeciwnie, stwierdził Harvard Business Review. Gdy na rynku jest większa konkurencja, koszty leczenia spadają jeszcze bardziej.
Czy płatnicy zdecydują się zainwestować w fuzje i przejęcia, czy też nie, jasne jest, że ustawa Affordable Care Act wywarła znaczący wpływ na wydatki firm ubezpieczeniowych. Koszty składek i inne stawki ubezpieczeniowe znacznie wzrastają wśród planów sprzedawanych na giełdach ubezpieczeń zdrowotnych, powiedział Joel White, prezes Council for Affordable Health Coverage.
„Ogólnie rzecz biorąc, to co widzimy, to stale rosnący trend w górę” – powiedział White portalowi HealthPayerIntelligence.com. „Widzieliśmy wzrosty cen z roku na rok. W zeszłym roku mieliśmy średni wzrost składki o 11,3 procent dla srebrnych planów. Widzieliśmy około 20 procent wzrostu w odliczeniach na srebrnych planach. Ogólnie rzecz biorąc, we wszystkich planach, składki były w górę, jak również deductibles i cost-sharing były w górę w dwucyfrowym zakresie.”
„Widzimy bardzo podobny trend w tym roku z początkowych stawek filings. Można przejść przez stany od Arkansas do Waszyngtonu; widzimy, jak duzi ubezpieczyciele wchodzą z podwójnymi cyframi. W niektórych przypadkach wykazały one ponad 20 procentowy wzrost stawek ubezpieczeniowych.”
White stwierdził również, że stawki składek stale rosną w całym kraju od czasu wejścia w życie ustawy Affordable Care Act trzy lata temu. Podczas gdy nastąpił spadek cen składek w siedmiu stanach, nastąpiły również dwucyfrowe podwyżki w 21 stanach, zgodnie z raportem The Commonwealth Fund.
„Te odzwierciedlają główne wzrosty kosztów medycznych lub kosztów świadczenia usług. Korekty puli ryzyka nie są wielkie i jest około połowa przewidywanych zapisów. Pierwotnie oczekiwano, że będzie 21 milionów w puli ryzyka. W tym roku jest około 10 milionów ludzi – prawie połowa,” powiedział White.
Pula ryzyka zmieniła się znacząco od czasu wejścia w życie ustawy Affordable Care Act, ponieważ płatnicy nie mogą już stosować klauzul o istnieniu wcześniejszych schorzeń, a młodzi dorośli mogą pozostać na planach ubezpieczeniowych swoich rodziców do 26 roku życia. Dodatkowo, indywidualny mandat wymagał od większości Amerykanów zapisania się do planów zdrowotnych lub ryzykowania kary podatkowej.
„Wszystkie te czynniki prowadzą do ogólnego trendu od 2014 r. średnio dwucyfrowego wzrostu kosztów składek” – wyjaśnił White. „HHS i inni adwokaci powiedzieli: 'nie martw się o dwucyfrowe wzrosty składek, jeśli masz dopłaty do premii, jeśli masz niskie dochody i dopłaty do podziału kosztów, jak również. Podatnicy podniosą rachunek za te wzrosty kosztów”. Innymi słowy, jeśli twoja składka wynosiła około 290 dolarów miesięcznie, a ty byłeś na poziomie 200 procent federalnego poziomu ubóstwa, wydasz tylko około 107 dolarów miesięcznie na składki.”
„To prawda,” przyznał. „Kongres uchwalił prawo, aby zapewnić dopłaty do składek. Ale to, czego nie mówią, to że te koszty nie wyparują. Nie znikają. Zostają przerzucone na podatników, a podatnicy następnie ponoszą koszty tych subsydiów. Lepszą strategią nie jest przerzucanie kosztów. To nie jest dobra strategia ograniczania kosztów. Redukcja kosztów jest dobrą strategią ograniczania kosztów.”
Wysokie udziały własne stają się coraz bardziej powszechne
Wraz z wyższymi kosztami składek znalezionych wśród planów zdrowotnych sprzedawanych na giełdach, więcej płatników zainwestowało we wdrożenie planów zdrowotnych o wysokim udziale własnym. ACA mogła doprowadzić do podwyższenia udziału własnego i rozległych kosztów out-of-pocket, stwierdziła Cindy Mann, partner w Manatt Phelps & Phillips.
„Nie widzieliśmy praktycznie żadnych zmian na rynku opartym na pracodawcy pod względem dostępności pokrycia dla rynku opartego na pracodawcy,” powiedziała Mann. „Jednak zaczynamy widzieć w ciągu ostatnich kilku lat na rynku komercyjnym są wyższe deductibles dla ludzi.”
Źródło: Benefitfocus
„Koszty były kontrolowane w pewnym stopniu przez płatników zwiększających ekspozycję na koszty out-of-pocket przez pokrycie”, kontynuowała. „Widzimy pewną ilość wstępnych propozycji na giełdzie, aby składki wzrosły. Widzimy niektóre wymiany, gdzie propozycje nie wykazują znacznego wzrostu składki. Myślę, że to, co zobaczymy w przyszłym roku wśród premii na rynku będzie prawdopodobnie mieszane.”
„Różne rynki będą miały różne strategie cenowe. Wiele różnych czynników dzieje się dalej. Z pewnością, w programie Medicaid, ogólny koszt programu idzie w górę, ponieważ obejmuje wiele więcej osób, ale na enrollee koszt został uśredniając nieco ponad 3 procent, co jest skromne.”
Jak indywidualny mandat wpłynął na rynek ubezpieczeń zdrowotnych
Największą zmianą regulacyjną, która dramatycznie przekształciła branży ubezpieczeń zdrowotnych jest indywidualny mandat. Mandat indywidualny wymaga, aby każdy Amerykanin posiadał ubezpieczenie zdrowotne, w przeciwnym razie grozi mu kara podatkowa. To spowodowało, że płatnicy pokrywają znacznie więcej osób i rodzin niż kiedykolwiek wcześniej, co ma duży wpływ na branżę ubezpieczeniową i jej przychody.
Ponieważ płatnicy nie mają już możliwości obsługi tylko najzdrowszych i najtańszych konsumentów, branża zaczyna koncentrować swoje wysiłki na modelach zwrotu kosztów za wyniki.
„Dla branży ubezpieczeń zdrowotnych, było o wiele więcej istnień ludzkich, które mogą być pokryte, ponieważ istnieje źródło dotacji dla ludzi, aby być w stanie kupić ubezpieczenie zdrowotne” – wyjaśnił Mann. „Medicaid sam jest zdominowany przez prywatne plany ubezpieczeniowe. Większość beneficjentów Medicaid są zapisane w zarządzanych planów opieki. Ponadto, jest rynek i ludzie przychodzą pozostając na planach swoich rodziców do 26 roku życia.”
„Największą zmianą jest duży napływ nowych istnień, które mają być objęte. To też zmienia grę dla ubezpieczycieli zdrowotnych, kiedy jest mniej luk w pokryciu i kiedy jest zapłata za opiekę, która jest dostarczona, ubezpieczyciele mogą coraz bardziej skupić się na tym, jak poprawić jakość i wartość i przejść do nowych rodzajów systemów dostarczania i ustaleń dotyczących płatności, które wszystkie zależą od w dużej mierze ludzi mających zapłatę za usługi.”
„Oni wszyscy muszą mieć pokrycie, aby to się stało”, powiedziała. „Gra o pokrycie jest powiązana z możliwościami dla planów ubezpieczeń zdrowotnych, aby iść naprzód w zakresie poprawy sposobu świadczenia opieki i uzyskania większej wartości dla wydanego dolara.”
Podstawowo, Mann wyjaśnił, że gdy płatność za opiekę zdrowotną jest zapewniona, a luki są zamknięte, świadczeniodawcy i płatnicy mogą skupić swoje wysiłki na poprawie jakości usług, wyników pacjentów i przejściu w kierunku alternatywnych modeli płatności poprzez przyjęcie zwrotu kosztów opieki opartej na wartości.
Po drugiej stronie równania, kiedy ustawa Affordable Care Act wprowadziła indywidualny mandat i wyeliminowała klauzule dotyczące wcześniej istniejących warunków, pula ryzyka, którą zarządzają płatnicy, zmieniła się drastycznie i doprowadziła wiele firm ubezpieczeniowych do utraty pieniędzy przy sprzedaży planów na giełdach.
Rynek konsumencki otwiera się
Teraz, gdy płatnicy są zachęcani do zmiany strategii zwrotu kosztów i nacisku na bardziej efektywną opiekę prewencyjną, kładzie się większy nacisk na zaangażowanie konsumentów, mówi Jose Vazquez, wiceprezes ds. rozwiązań w University of Maryland Medical System.
„Obecnie istnieje dążenie do większej przejrzystości informacji z finansowego i jakościowego punktu widzenia dla konsumentów” – powiedział Vazquez. „Ponieważ osoby prywatne zaczynają podejmować coraz więcej własnych decyzji dotyczących zdrowia, jeśli chodzi o wybór planu świadczeń i potencjalne przesunięcie pracodawców oferujących dotację do składki zdrowotnej w przeciwieństwie do oferowania ubezpieczenia zdrowotnego, patrzymy na potencjalne przesunięcie w kierunku konsumenta.”
„Podczas gdy większość rynku komercyjnego może być napędzana przez polityki małych firm, teraz zyskujemy nowego konsumenta i nową perspektywę, która musi być rozwijana,” kontynuował Vazquez. „Obejmuje to wszystko, od początkowej rejestracji i wyboru planu do rzeczywistego wykonania planu korzyści i informacji dostępnych dla członka.”
Wpływy dobrowolnej ekspansji Medicaid
Pomimo, że indywidualny mandat ustawy Affordable Care Act ma przynieść pokrycie zdrowotne dla jak największej liczby uprawnionych Amerykanów, nadal istnieją pewne przeszkody regulacyjne stojące na drodze dla wielu potencjalnych konsumentów. W 2012 roku Sąd Najwyższy wydał orzeczenie stwierdzające, że państwowa ekspansja Medicaid będzie opcjonalna w ramach Affordable Care Act.
W tym momencie, 19 stanów nadal nie rozszerzyło swojego programu Medicaid, pomimo faktu, że rząd federalny pokryje ponad 90 procent kosztów związanych z tą ekspansją. Porównując populacje w stanach, które nie rozszerzyły Medicaid do 31 stanów, które wzięły udział w ekspansji Medicaid, istnieje znacząca różnica w dostępie do opieki zdrowotnej i spadku stopy nieubezpieczonych.
„Do tej pory 31 stanów i Dystrykt Kolumbii rozszerzyły”, powiedział Mann. „Przed podjęciem decyzji wszystkie stany planowały rozszerzenie. Niektórym się to podobało, innym nie, ale wszystkie planowały to zrobić. Wtedy decyzja Sądu Najwyższego zapadła w 2012 roku i uczyniła ją dobrowolną ze stanami.”
„Wielu interesariuszy wchodzących w dyskusję na temat Affordable Care Act myślało, że biedni ludzie mają pokrycie, starsi ludzie mają pokrycie, ale ludzie pośrodku tęsknią za pokryciem,” powiedział Mann.
„Z pewnością wielu ludziom w środku brakowało zasięgu, ale rzeczywistość jest taka, że biedni ludzie nie mieli zasięgu opieki zdrowotnej przed ustawą o opiece zdrowotnej w większości stanów. Tylko niektóre kieszenie biednych ludzi miały pokrycie. Dzieci miały silne zasady pokrycia w miejscu Medicaid i CHIP. W większości stanów, jeśli byłeś na poziomie nawet 50 lub 60 procent granicy ubóstwa wychowując dzieci, rodzice nie kwalifikowali się do niczego.”
W stanach, które nie rozszerzyły Medicaid, wiele osób o niskich dochodach nadal nie ma dostępu do opieki zdrowotnej. Wciąż istnieje luka w pokryciu, którą można znaleźć w stanach bez rozszerzenia Medicaid, a pacjenci wciąż napotykają te same bariery w dostępie do podstawowej opieki zdrowotnej, które utrudniały świadczenie opieki przed wprowadzeniem ACA, powiedział Mann.
Źródło: Henry J. Kaiser Family Foundation
„W 19 stanach jednak wciąż mamy tę samą sytuację, w której ludzie nie kwalifikują się do objęcia ubezpieczeniem, nawet jeśli mają bardzo niskie zarobki lub są bezrobotni” – stwierdził Mann.
„It’s really a tale of two sets of states with one where there is a continuum of coverage and subsidies including Medicaid, CHIP, and the marketplace and one where there is a big hole and people above 100 percent of poverty can get insurance through the marketplace, but people under that who are poor will have too high an income to qualify for Medicaid and too low in income to qualify for the exchange.”
Preventive medicine provisions incentivize accountable care
The ACA przyniósł również przepisy, które wymagają płatników zdrowia, aby w pełni pokryć usługi prewencyjne, takie jak szczepienia i badania przesiewowe raka. To całkowicie eliminuje koszty zewnętrzne dla konsumentów, którzy szukają opieki profilaktycznej i stanowi wyraźną zachętę dla pacjentów do korzystania z medycyny prewencyjnej.
” jest popychany przez ACA i siły rynkowe,” stwierdził Mann. „Istnieje coraz większa zgodność co do tego, że naprawdę musimy przejść do zapewnienia większego nacisku na podstawową opiekę profilaktyczną, a dla osób przewlekle chorych lub niepełnosprawnych, zarządzanie opieką i bardziej zintegrowane systemy dostaw, tak abyśmy nie tylko leczyli ludzi, gdy są chorzy, ale opiekowali się ludźmi i pomagali im zachować zdrowie, jak to tylko możliwe.”
„To ma ogromne potencjalne korzyści dla konsumentów. Dostępność podstawowej i profilaktycznej opieki zdrowotnej bez ponoszenia kosztów naprawdę otwiera usługi dla ludzi, którzy w przeciwnym razie byliby wrażliwi na cenę i zniechęceni do korzystania z nich.”
Akt Przystępnej Opieki doprowadził również do powstania organizacji opieki odpowiedzialnej (ACO) i programu Medicare Shared Savings. Ogólnie rzecz biorąc, ustawodawstwo federalne, takie jak wcześniejsze wymogi dotyczące znaczącego wykorzystania, przyniosło większy nacisk na reformę branży opieki zdrowotnej w kierunku systemu, który zachęca do przedkładania jakości nad ilość.
Obejmuje to włączenie nowych technologii, takich jak elektroniczna dokumentacja zdrowotna i oprogramowanie do analizy danych, jak również ogólne strategie mające na celu poprawę koordynacji opieki i wdrożenie nowych modeli świadczenia opieki zdrowotnej.
Organizacje te obejmują organizacje opieki odpowiedzialnej (ACO). ACO opierają się na założeniu, że koordynacja opieki pomiędzy specjalistami, lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej, szpitalami i płatnikami pomoże podnieść jakość poprzez zapobieganie wpadaniu pacjentów w luki komunikacyjne wzdłuż kontinuum opieki.
„Myślę, że organizacje odpowiedzialnej opieki i inne podmioty, które starają się stworzyć zintegrowane systemy opieki, tak aby nie leczyły cię tylko wtedy, gdy jesteś chory, ale były odpowiedzialne za twoje zdrowie i za całkowity koszt opieki, sprawiają, że wszyscy zachowują się inaczej, jeśli chodzi o dbanie o konsumenta” – powiedział Mann.
„Istnieje również rosnące zainteresowanie tym, aby konsument był bardziej zaangażowany w sposób świadczenia opieki i ustalenia dotyczące koordynacji opieki” – kontynuowała.
Zaangażowanie konsumentów i ich wybór stają się coraz bardziej powszechne wśród planów zdrowotnych, jak również w całym kontinuum świadczenia opieki. W sytuacji, gdy niektórzy płatnicy tracą przychody w nowym krajobrazie opieki zdrowotnej, oczywistym wyborem jest zaangażowanie konsumentów i medycyna prewencyjna w celu stworzenia zdrowszej populacji przy jednoczesnym zmniejszeniu wydatków.
Organizacje odpowiedzialnej opieki są przyjmowane w celu osiągnięcia tych celów. Obecnie w Stanach Zjednoczonych działają 833 ACO, według raportu Leavitt Partners i Accountable Care Learning Collaborative.
„To dopiero początek. Wiele działań ACO jest w fazie formowania. W całym kraju działa znaczna ich liczba. Myślę, że te wpływy nie są jeszcze szeroko sprzedawane przez konsumentów, ale będą one coraz bardziej zmieniać krajobraz tego, jak opieka zdrowotna jest dostarczana i opłacana ze znacznym wpływem na konsumentów.”
Pomimo że istnieją wyraźne korzyści z ACO pod względem jakości opieki nad pacjentem i koordynacji między zespołami medycznymi, oszczędności kosztów związane z organizacjami opieki odpowiedzialnej nie były tak wysokie, jak niegdyś miały nadzieję.
„Wielką rzeczą, na którą administracja spinała swoje nadzieje, była organizacja opieki odpowiedzialnej”, powiedział Joel White z Council for Affordable Health Coverage. „Wiemy, że w programie Medicare, ACOs zapisane około 500 milionów dolarów, które umieścić w kontekście w Medicare jest około 0,0026 procent całkowitych wydatków programu. Więc to prawie nic. To tylko drobiazg. To prawie jak eksperyment lub projekt demo.”
„Częściowo powodem tego jest to, że nie ma prawdziwego zaangażowania pacjentów,” zauważył. „Na przykład, beneficjenci Medicare nie mają udziału w oszczędnościach, tak jak lekarze. Gdyby tak było, prawdopodobnie mieliby większą motywację do podejmowania lepszych zachowań lub angażowania się we własną opiekę w sposób, który pomaga poprawić wyniki i obniżyć koszty. Wiązano z tym duże nadzieje, że te reformy naprawdę wpłyną na system. Myślę, że pod koniec dnia, na poziomie praktycznym, na poziomie konsumenta lub indywidualnym, niewiele się zmieniło.”
Pomimo mniejszych oszczędności niż początkowo planowano, nacisk na ACO i Medicare Shared Savings Program pobudził więcej prywatnych płatników do inwestowania w umowy refundacyjne typu pay-for-performance i accountable care. Ponadto, dzięki giełdom ubezpieczeń zdrowotnych wprowadzonym przez ACA, płatnicy są teraz bardziej skoncentrowani na zaspokajaniu potrzeb konsumentów i wzmacnianiu zaangażowania pacjentów w wellness.
Badania opublikowane w International Journal of Health Policy and Management podkreślają znaczenie wyboru konsumentów w zakresie świadczeń w ramach planów zdrowotnych oraz potrzebę uwzględnienia zarówno indywidualności, jak i głosu konsumentów przy tworzeniu produktów ubezpieczeniowych przeznaczonych do sprzedaży.
To oznacza, że płatnicy prawdopodobnie będą współpracować z ACO w nadchodzących latach w celu wzmocnienia zaangażowania pacjentów i potencjalnie uzyskania większych oszczędności. Chociaż ustawa Affordable Care Act doprowadziła do wzrostu stawek ubezpieczeń zdrowotnych, w szczególności kosztów składek i odliczeń, to jednak zmusza ona płatników do przyjęcia kontraktów opartych na wartości i współpracy z organizacjami opieki odpowiedzialnej w celu poprawy jakości i obniżenia kosztów.
Należy również zauważyć, że dodatkowe 20 milionów Amerykanów ma obecnie dostęp do opieki zdrowotnej dzięki indywidualnemu mandatowi ustawy Affordable Care Act. Ta przełomowa ustawa sprawia, że opieka zdrowotna staje się w tym kraju prawem, a nie przywilejem.
Dzięki włączeniu strategii angażowania konsumentów i skupieniu się na opiece prewencyjnej, opiece rozliczanej, jak również ruchowi w kierunku zwrotu kosztów opieki opartej na wartości, płatnicy mogą pokonać przeszkody związane z przepisami ACA i ustabilizować rosnące stawki ubezpieczeń zdrowotnych.