W ruchu, który może zrewolucjonizować chirurgię zmiany płci, urzędnicy szpitala w Bostonie rozważają, czy zezwolić na pierwszy w historii przeszczep penisa u transgenderowego mężczyzny. Chirurdzy mają nadzieję dołączyć penisa zmarłego mężczyzny do pachwiny pacjenta urodzonego jako biologiczna kobieta.
„Byłby to skok kwantowy, gdybyś był w stanie przeszczepić prawdziwą strukturę prącia. To z pewnością przesuwa granice”, Curtis Cetrulo, MD, chirurg plastyczny i rekonstrukcyjny w Massachusetts General Hospital, powiedział MedPage Today. „Jesteśmy gotowi to zrobić i moglibyśmy to zrobić całkiem niedługo, jeśli zostanie to zatwierdzone. Mam nadzieję, że możemy to zrobić. Byłoby to bardzo pomocne dla wielu z tych pacjentów.”
Chirurdzy w USA i RPA wykonali tylko garstkę udanych przeszczepów penisa, wszystkie u dorosłych mężczyzn, którzy stracili genitalia na skutek raka lub urazu. Cetrulo poprowadził przełomową operację przeszczepu w 2016 roku u 64-letniego mężczyzny, który miał penectomię z powodu raka. W 2018 roku, w trakcie 14-godzinnej procedury, chirurdzy z Uniwersytetu Johnsa Hopkinsa z powodzeniem dołączyli penisa, mosznę i części ściany brzucha do żołnierza, który został poważnie ranny w wybuchu bomby w Afganistanie. Chirurdzy zgłosili pomyślne odzyskanie funkcji moczowych i seksualnych w obu przypadkach.
Nie ma ogólnie przyjętych wytycznych dotyczących przeszczepu penisa ani porozumienia co do tego, czy procedura jest odpowiednia dla pacjentów transgenderowych. MGH obecnie pozwala na przeszczep u mężczyzn, którzy mają wrodzone wady penisa lub którzy stracili penisy w wyniku urazu lub raka. Urzędnicy rozważają, czy rozszerzyć istniejący protokół, aby umożliwić operację u konkretnego pacjenta transgenderowego, Cetrulo said.
Głównym celem przeszczepów penisa jest zapewnienie estetycznego fallusa, funkcji moczowej i funkcji seksualnej (w tym erekcji i „wrażliwości erogennej”), powiedział.
Podczas gdy wyniki pozostają nieznane, perspektywa transplantacji penisa u mężczyzn transgenderowych jest „ogromna”, chirurg zmiany płci z Kalifornii Marci Bowers, MD, powiedział MedPage Today. „To jest jak przeszczep serca dla kogoś, kto ma schyłkową chorobę serca. To jest tak duże. Wcześniejsze metody były po prostu substandardowe pod wieloma względami.”
Jak zauważyła Bowers, falloplastyka – w której fallusy są konstruowane z płatów skóry – ma wskaźniki powikłań od 80% do 90%, a to nie jest jedyne ograniczenie. Aktywista i autor z Oregonu, dr Jamison Green, transgenderowy mężczyzna, powiedział MedPage Today, że falloplastyka „nie ma takiej samej estetyki i nie powiększa się i nie twardnieje sama z siebie. Są zawsze tej samej wielkości.”
Metoidioplastyka jest kolejną opcją dla transseksualistów, ale ma ona również ograniczenia. W tych procedurach chirurdzy tworzą neophallusy z tkanki łechtaczki. Fallusy są rozczarowująco małe, powiedział Green. „Masz erekcję i może ona pozostać twarda. Niektórzy ludzie są zdolni do penetracji partnera, a niektórzy nie.”
W porównaniu do tych istniejących opcji, Cetrulo powiedział, przeszczep penisa idealnie będzie oferować „mniej powikłań moczowodowych, lepszy wynik kosmetyczny i lepsze fizjologiczne zdolności seksualne.”
Jeszcze, ograniczenia obejmują fakt, że transgender mężczyźni, którzy otrzymują przeszczepy penisa nie będą w stanie wytrysku, ponieważ brakuje im męskiego układu rozrodczego.
Nie wiadomo również, czy będą w stanie mieć erekcję. Na razie, Cetrulo powiedział, plan jest, aby zobaczyć, czy fizyczna stymulacja przeszczepionego penisa będzie angażować łechtaczkę wystarczająco dużo, aby wywołać przepływ krwi do ciał jamistych w penisie – erekcji.
Alternatywnie, jak w falloplastyce, mężczyźni mogą dostać implanty lub pompy, aby umożliwić erekcję. Jednak „zawsze istnieją obawy związane z umieszczeniem implantu u kogoś, kto przyjmuje leki immunosupresyjne. Za każdym razem, gdy umieszczamy obcy materiał w naszym ciele, czy to staw kolanowy czy implant piersi, istnieje ryzyko infekcji”, powiedział chirurg zmiany płci z Chicago, Loren S. Schechter, MD, MedPage Today.
Nie dziwi więc, że transplantacja penisa u mężczyzn transpłciowych będzie większym wyzwaniem niż u mężczyzn cisgender. Oprócz łączenia nerwów i naczyń krwionośnych, Cetrulo powiedział, pacjenci będą potrzebować wydłużenia cewki moczowej, jak w falloplastyce, więc przeszczepiony penis może oddawać mocz. Jednak, powiedział, „piękno podejmowania przeszczepionej tkanki jest można wziąć tyle tkanki, jak chcesz. Możesz wziąć dodatkową długość cewki moczowej dawcy, więc nie będziesz musiał wykonywać procedury wydłużania.”
Oczywiście, przeszczepy penisa nie są możliwe bez penisów dawców – potencjalny problem. Genitalia, podobnie jak twarze i dłonie, nie mogą być pobierane bez zgody najbliższych krewnych dawcy. Podpis na karcie dawcy narządów nie wystarczy.
New England Donor Services z powodzeniem współpracowała z rodzinami dawców w celu dostarczenia narządów do przeszczepu penisa, a Living Legacy Foundation z siedzibą w Maryland przeszkoliła swój personel w zakresie podejścia do rodzin w przypadku, gdyby dawstwo było potrzebne w Johns Hopkins.
Jednakże niektóre agencje dawstwa narządów mogą być niechętne ułatwianiu przeszczepów penisa. Na warunku anonimowości, osoba, która pracowała w tej dziedzinie, powiedziała MedPage Today, że istnieje obawa, że nagłówki o przeszczepach penisa doprowadzą niektórych mężczyzn do wycofania zgody na ich narządy do oddania.
Mogą być inne wyzwania na froncie dawstwa. W raporcie z 2019 roku na temat swoich wytycznych klinicznych dotyczących przeszczepu penisa, zespół Johns Hopkins/University of Maryland zauważył, że możliwość uprzedzeń wobec osób transgenderowych może utrudnić przekonanie rodzin do oddania penisów bliskich.
Johns Hopkins bioetyk Jeffrey Kahn, PhD, MPH, rozwinął w wywiadzie z 2015 roku dla New York Times: „23-letni ranny w linii służby ma zupełnie inny dźwięk niż ktoś, kto dąży do zmiany płci”. (Kahn odmówił komentarza dla tej historii, zaznaczając, że współpracuje z jednostką transplantacyjną uniwersytetu nad etyką dotyczącą procedur naczyniowych alloprzeszczepów kompozytowych. Są to przeszczepy wielu rodzajów tkanek, takich jak twarze, kończyny i narządy płciowe.)
Przeszczepy penisa u osób transgenderowych rodzą wiele innych pytań. Czy moszny również będą przeszczepiane, jak to miało miejsce w przypadku przeszczepu w Johns Hopkins? Co z jądrami, które mogłyby produkować plemniki i – potencjalnie – potomstwo pierwotnego dawcy? Jądra nie zostały przeszczepione w żołnierza penisa / moszny / ściany brzusznej chirurgii w Johns Hopkins z tego powodu.
Tufts University School of Medicine chirurg transplantacyjny Dicken Ko, MD, członek zespołu MGH, wziął udział w przełomowym europejskim przeszczepie jąder w zeszłym roku między dwoma identycznymi bliźniakami. Powiedział on New York Timesowi, że nie przeszczepiłby jąder pacjentowi transseksualnemu: „Wtedy potomstwo jest technicznie czyim dzieckiem?”
Przeszczepy VCA w ogóle są kontrowersyjnym tematem wśród bioetyków, zwłaszcza w świetle ich wysokich kosztów, wysokiego ryzyka i potrzeby dożywotniej immunosupresji. „W przeciwieństwie do większości przeszczepów narządów litych, które zazwyczaj ratują życie, celem VCA jest poprawa jakości życia. Jednym z wyzwań związanych z VCA jest fakt, że w dziedzinie tej wciąż nie ustalono, jak zdefiniować i ocenić jakość życia” – powiedziała portalowi MedPage Today bioetyk Laura Kimberly, PhD, MSW, z NYU Langone Health. „Pole musi jeszcze uzgodnić, jak najlepiej to zrobić w sposób, który jest sprawiedliwy i spójny dla wszystkich potencjalnych kandydatów do VCA.”
Jeden krytyk kwestionuje, czy przeszczepy penisa powinny być wykonywane w ogóle. Podnoszą one „etyczne pytania dotyczące estetyki, zachorowalności, funkcji i obciążenia kosztami, biorąc pod uwagę bardziej łatwo dostępną i mniej chorobliwą alternatywę falloplastyki”, napisał urolog Johns Hopkins Hiram Patel w komentarzu z 2018 r.
Koszt przeszczepu penisa u transgenderowego pacjenta prawdopodobnie zostałby pokryty przez fundusze grantu badawczego, powiedział Cetrulo. Przeszczep w Johns Hopkins kosztował zgłoszone 300 000- 400 000 $, wszystkie pokryte przez instytucję.
Cetrulo przyznał, że potrzebna będzie dożywotnia immunosupresja. Green, transgenderowy aktywista i autor z Oregonu, zauważył, że osłabiony układ odpornościowy jest szczególnie wrażliwym tematem podczas pandemii COVID-19.
Ruszając naprzód, oczekuje się, że transplantacje penisa będą kontynuowane w USA. W Johns Hopkins, dwóch pacjentów jest ocenianych, Richard J. Redett, MD, przewodniczący wydziału chirurgii plastycznej i rekonstrukcyjnej, powiedział MedPage Today.
Jak w MGH, pacjenci transgenderowi – na razie – nie są jeszcze częścią oficjalnego protokołu w Johns Hopkins. Ale instytucja rozwinęła się na jednym froncie: Nie ogranicza już operacji do ofiar urazów wojskowych. „Rozszerzyliśmy nasze wskazania, aby uwzględnić mężczyzn z wrodzonymi anomaliami i mężczyzn, którzy stracili penisa w wyniku operacji raka i są długotrwale wolni od raka, którzy przeżyli i są gotowi do rekonstrukcji” – powiedział Redett.
W ostateczności, bioetyk Kimberly powiedział, instytucje mogą nie być w stanie uzasadnić wykonywania przeszczepów penisa tylko u pacjentów cisgender – tych, którzy urodzili się jako biologiczni mężczyźni. „Jeśli instytucja ustaliła, że uważa stosunek ryzyka do korzyści za akceptowalny dla przeszczepu prącia u mężczyzn cisgender, i jeśli ryzyko dla mężczyzn transgenderowych nie byłoby znacząco wyższe”, powiedziała, „trudno byłoby jej odmówić dostępu do przeszczepu prącia mężczyznom transgenderowym wyłącznie na podstawie ich tożsamości płciowej, jednocześnie udostępniając go mężczyznom cisgenderowym.”