Płucne manifestacje gruźlicy są zróżnicowane i zależą częściowo od tego, czy zakażenie jest pierwotne czy wtórne. Płuca są najczęstszym miejscem pierwotnego zakażenia gruźlicą i stanowią główne źródło rozprzestrzeniania się choroby oraz indywidualnej chorobowości i śmiertelności.
Ogólne omówienie gruźlicy znajduje się w artykule nadrzędnym: gruźlica; natomiast omówienie innych zakażeń prątkami płuc znajduje się tutaj: płucne zakażenia Mycobacterium avium complex (MAC).
Na tej stronie:
Prezentacja kliniczna
Zakażenie pierwotne przebiega zwykle bezobjawowo (większość przypadków), chociaż u niewielkiej liczby chorych dochodzi do objawowego rozsiewu hematologicznego, który może prowadzić do gruźlicy wściekłej. Tylko u 5% chorych, zwykle z upośledzoną odpornością, dochodzi do progresji gruźlicy pierwotnej.
Pacjenci z popierwotną gruźlicą płuc są często bezobjawowi lub mają niewielkie objawy, takie jak przewlekły suchy kaszel. U pacjentów z objawami choroby dominują objawy konstytucjonalne, takie jak gorączka, złe samopoczucie i utrata masy ciała. Może być również obecny produktywny kaszel, który często jest podbarwiony krwią 1.
Okresowo pacjenci mogą mieć masywne krwioplucie z powodu nadżerki tętnicy oskrzelowej 1,3.
Prezentacja kliniczna u pacjentów z AIDS
Pacjenci z AIDS wykazują zmienne wzorce infekcji w zależności od liczby CD4. Kiedy liczba CD4 spada poniżej 350 komórek/mm3 , objawy płucne są podobne do typowych zakażeń pierwotnych (patrz poniżej). Kiedy liczba CD4 spada poniżej 200 komórek/mm3, wówczas wzorzec zakażenia bardziej przypomina zakażenie pierwotne lub gruźlicę prosówkową 4. Na tym etapie częste jest również powiększenie węzłów.
Patologia
Lokalizacja
Lokalizacja infekcji w płucach różni się zarówno w zależności od stadium infekcji, jak i wieku pacjenta:
- zakażenie pierwotne może występować w dowolnym miejscu płuca u dzieci, podczas gdy u dorosłych występuje predylekcja do strefy górnej lub dolnej 1
- zakażenia popierwotne wykazują silną predylekcję do stref górnych
- gruźlica miliarytmiczna jest równomiernie rozmieszczona w obu płucach
Cechy radiograficzne
Cechy radiograficzne zależą od rodzaju zakażenia i zostały omówione oddzielnie.
Pierwotna gruźlica płuc
W pierwotnej gruźlicy płuc początkowe ognisko zakażenia może znajdować się w dowolnym miejscu w płucu i ma niespecyficzne objawy, od zbyt małych, aby można je było wykryć, do plamistych obszarów konsolidacji, a nawet konsolidacji płatów. Radiograficzne dowody zakażenia miąższu płucnego są widoczne u 70% dzieci i 90% dorosłych 1. Kawitacja jest rzadka w gruźlicy pierwotnej, obserwowana tylko w 10-30% przypadków 2. W większości przypadków zakażenie ulega lokalizacji i tworzy się ziarniniak gruźliczy (tuberculoma), który zwykle ulega zwapnieniu i nazywany jest zmianą Ghona 1-2.
Najbardziej uderzającym objawem, zwłaszcza u dzieci, jest powiększenie węzłów chłonnych wnęk i przylegających do nich węzłów chłonnych śródpiersia, zwykle prawostronnych 3. Taki obraz obserwuje się w ponad 90% przypadków gruźlicy pierwotnej u dzieci, ale tylko w 10-30% u dorosłych 1. Węzły te mają zwykle ośrodki o małej gęstości i wzmocnienie brzegowe w TK 1-3. Czasami węzły te mogą być na tyle duże, że uciskają przyległe drogi oddechowe, co prowadzi do niedodmy dystalnej 1.
Wysięki w jamie opłucnej są częstsze u dorosłych, obserwowane w 30-40% przypadków, natomiast występują tylko w 5-10% przypadków dziecięcych 1.
W miarę uzyskania przez gospodarza odpowiedniej odpowiedzi immunologicznej zarówno choroba płuc, jak i węzłów ustępuje. Zwapnienie węzłów obserwuje się w 35% przypadków 2. W przypadku obecności zwapniałego węzła i zmiany Ghon, połączenie to określa się mianem kompleksu Ranke’a.
Popierwotna gruźlica płuc
Popierwotna gruźlica płuc, znana również jako gruźlica reaktywna lub wtórna, występuje po latach, często w warunkach obniżonej odporności. W większości przypadków gruźlica popierwotna w płucach rozwija się w następujących miejscach:
- przednie segmenty płatów górnych
- przednie segmenty płatów dolnych
Typowy wygląd gruźlicy popierwotnej to plamista konsolidacja lub słabo odgraniczone, liniowe i guzkowe zmiany.
Zakażenia popierwotne są znacznie bardziej podatne na kawitację niż zakażenia pierwotne i występują w 20-45% przypadków. W zdecydowanej większości przypadków rozwijają się one w tylnych segmentach płatów górnych (85%)1,7. Powstanie poziomu powietrzno-płynnego oznacza komunikację z drogami oddechowymi, a tym samym możliwość zarażenia. Stosunkowo częstym zjawiskiem jest rozprzestrzenianie się choroby wzdłuż pobliskich dróg oddechowych, czego wynikiem są stosunkowo dobrze odgraniczone guzki o średnicy 2-4 mm lub zmiany rozgałęziające się (objaw drzewa w pąku) w tomografii komputerowej 1,3.
Powiększenie węzłów wnęk obserwuje się tylko w około jednej trzeciej przypadków 1. Konsolidacja zrazików, tworzenie się gruźliczaków i gruźlica miliarna są również rozpoznawanymi objawami gruźlicy wtórnej, ale występują rzadziej.
Gruźliczaki stanowią jedynie 5% przypadków gruźlicy wtórnej i występują jako dobrze odgraniczona, okrągła masa, zwykle zlokalizowana w płatach górnych. Zazwyczaj są one pojedyncze (80%) i mogą osiągać wielkość do 4 cm. W większości przypadków widoczne są małe zmiany satelitarne 1. W 20-30% przypadków może dojść do nałożenia się kawitacji.
Płucna gruźlica dróg żółciowych
Płucna gruźlica dróg żółciowych jest rzadka, ale ma złe rokowanie. Stanowi hematogenne rozsiewanie się niekontrolowanego zakażenia gruźliczego. Występuje zarówno w gruźlicy pierwotnej, jak i popierwotnej. Chociaż implanty są widoczne w całym organizmie, płuca są zwykle najłatwiejszą lokalizacją do obrazowania.
Złogi żółciowe pojawiają się jako guzki o średnicy 1-3 mm, które są jednolitej wielkości i równomiernie rozmieszczone 1-2. Jeśli leczenie jest skuteczne, nie pozostają żadne resztkowe nieprawidłowości.
Zajęcie tchawicy i oskrzeli
Izolowane zakażenie tchawicy przez gruźlicę jest rzadkie, ale zgłaszane i zwykle powoduje nieregularne obwodowe zgrubienie błony śluzowej. Zazwyczaj jest to wynik przylegającego zapalenia z sąsiadującego zajęcia węzłów 3.
Broncholith
Okrztusze to stosunkowo rzadka postać, która jest spowodowana erozją zwapniałego węzła chłonnego do oskrzela, w wyniku czego zwapniały materiał dostaje się do światła. Rzadko materiał ten może być wykrztuszany (tzw. krwioplucie). 2.
Leczenie i rokowanie
Leczenie jest zwykle stosowane tylko w przypadku postępującej gruźlicy pierwotnej, gruźlicy miliarycznej lub infekcji pierwotnej, a infekcje pierwotne są na ogół bezobjawowe. Podstawą leczenia jest podawanie przewlekłych kursów wielu antybiotyków dostosowanych do wrażliwości zakaźnego szczepu.
Każdego pacjenta z gruźlicą należy uznać za zakażonego do czasu oceny plwociny, a chorych należy umieścić w izolatce oddechowej. W wielu krajach jest to choroba podlegająca zgłoszeniu i konieczne jest śledzenie kontaktów z chorymi.
Dodatkowe terapie celowane mogą być konieczne w przypadku wystąpienia odmy, powikłań śródpiersia lub krwioplucia.
Należy również pamiętać o historycznych metodach leczenia gruźlicy płuc, które obecnie mogą być jeszcze widoczne przypadkowo na zdjęciach radiologicznych, takich jak plombaż, torakoplastyka czy oleothorax.
Niektórzy pacjenci mogą wykazywać paradoksalną reakcję w badaniach obrazowych.
Powikłania
Rozpoznane powikłania obejmują:
- kolonizację jam przez grzyby, np.g. aspergilloma
- bronchiektazę
- tętniaki rzekome tętnic
- tętniak rzekomy tętnicy tchawiczej
- tętniak rzekomy tętnicy płucnej/tętniak Rasmussena
- obrzęk płuc – np. obrzęk gruźliczy
- fibrothorax
- przetoka bronchopleuralna
Diagnostyka różnicowa
Różnicowanie obrazowe zależy od typu i wzorca infekcji; należy rozważyć:
- zróżnicowanie miliary pulmonary opacities
- zróżnicowanie alveolar pulmonary consolidation
- zróżnicowanie pulmonary cavity
.