by Richard S. Roberts, M.D.
Do you really have the Hives?
Nie rozpaczaj. Nie jesteś sam. Około 20% populacji będzie miało pokrzywkę (urticaria) w tym czy innym czasie w ciągu swojego życia. Po pierwsze, czy jesteś pewien, że to naprawdę pokrzywka? Prawdziwa pokrzywka to czerwone, swędzące, zazwyczaj uniesione zmiany, które wyglądają bardzo podobnie do ukąszeń komarów. Często są one okrągłe lub owalne, ale mogą mieć nieregularny kształt. Ich wielkość może wahać się od ¼ cala do kilku cali średnicy. Mogą one zlewać się ze sobą. Każda plamka utrzymuje się od 4 do 36 godzin i jest otoczona normalnie wyglądającą skórą. Po ustąpieniu zmian skóra wygląda normalnie, nie łuszczy się ani nie jest szorstka. W czasie występowania pokrzywki jedno miejsce będzie ustępować, podczas gdy w pobliżu będzie rozwijać się inne. W około 40% przypadków pojawia się również obrzęk warg, powiek, dłoni, stóp lub języka.
Więc, jeśli to naprawdę jest pokrzywka, to musi być to alergia, prawda? Cóż, niestety nie jest to takie proste, a współczesna nauka nie zna wszystkich odpowiedzi. Historia tego, jak pojawiły się one po raz pierwszy i co się z nimi stało od tego czasu, może dostarczyć ważnych wskazówek, co do kategorii pokrzywki, którą masz. Ale po pierwsze, co to właściwie jest ul? Skóra każdego człowieka składa się z wielu rodzajów komórek. Jedną z nich jest komórka tuczna. Komórki tuczne każdego z nas wytwarzają i magazynują histaminę. Rutynowo wytwarzają również leukotrieny i inne substancje, które mogą powodować miejscowy stan zapalny. Mastocyty zazwyczaj nie uwalniają zbyt wielu z tych substancji do otaczającej skóry, ale jeśli tak się stanie, substancje te, szczególnie histamina, powodują miejscowe zaczerwienienie, swędzenie i obrzęk, które rozpoznajemy jako pokrzywkę lub, jeśli jest ona nieco głębsza, obrzęk naczynioruchowy.
Pokrzywka alergiczna
Dlaczego więc moje mastocyty uwalniają histaminę i inne rzeczy, kiedy nie powinny? Pierwsze pytanie, które należy zadać to jak długo masz pokrzywkę? Pokrzywka występująca sporadycznie lub codziennie przez okres krótszy niż 6 tygodni nazywana jest pokrzywką ostrą, a jeśli trwa dłużej – pokrzywką przewlekłą. Spośród wielu możliwych przyczyn ostrej pokrzywki, najwięcej uwagi poświęca się tym, które są spowodowane reakcjami alergicznymi. U pacjentów z alergią komórki tuczne są pokryte przeciwciałem alergicznym, zwanym IgE, które rozpoznaje bardzo specyficzny cel (orzeszek ziemny, penicylina, żółta kurtka, itp.). Kiedy ta substancja, taka jak orzeszek ziemny, przylega do przeciwciała alergicznego, następuje reakcja łańcuchowa, która aktywuje komórki tuczne, co powoduje uwolnienie histaminy i innych substancji zapalnych. Rodzi się ul! W przypadku reakcji na alergię pokarmową, należy wziąć pod uwagę 3 przydatne zasady:
- Po pierwsze, reakcja rozpoczyna się szybko, w ciągu 5-30 minut od spożycia pokarmu; w rzadkich przypadkach do godziny, ale prawie nigdy dłużej.
- Po drugie, ustępuje w ciągu kilku godzin lub maksymalnie w ciągu dnia lub dwóch. Dlatego nigdy nie dostaniesz pokrzywki przez tydzień od jednej porcji masła orzechowego.
- Po trzecie, reakcja jest powtarzalna, co oznacza, że jeśli pokrzywka została spowodowana przez jedzenie 4 orzeszków ziemnych w poniedziałek, jedzenie 4 orzeszków ziemnych w następnym tygodniu będzie prawie zawsze powodować ten sam problem. Pomimo powszechnego przekonania, sztuczne barwniki spożywcze i dodatki do żywności prawie NIGDY nie powodują pokrzywki.
Krzywka spowodowana antybiotykami to inna sytuacja. Reakcja pokrzywkowa może rozpocząć się w dowolnym miejscu od kilku minut po pierwszej dawce do 10 dni po zakończeniu kursu. Pokrzywka związana z antybiotykami może utrzymywać się do około 2 tygodni.
Skutki alergiczne po użądleniach owadów są zazwyczaj oczywiste, ale czasami mogą być podstępne, występując podczas snu lub rozproszenia uwagi. Zaczynają się one szybko po użądleniu i ustępują w ciągu kilku godzin do kilku dni. W Stanach Zjednoczonych pająki, muchy i komary prawie nigdy nie powodują pokrzywki, chociaż odnotowano rzadkie przypadki.
Prawie każdy lek lub produkt ziołowy może potencjalnie powodować pokrzywkę, ale jednym z najczęstszych leków jest rodzina aspiryny (aspiryna, ibuprofen, naproksen, itp.). Izolowany obrzęk bez pokrzywki jest unikalnym efektem ubocznym leków na ciśnienie krwi z grupy inhibitorów ACE. Mydła, detergenty, płyny do zmiękczania tkanin prawie nigdy nie powodują pokrzywki, a jeśli już, pokrzywka pojawia się tylko w miejscu dotknięcia skóry. Alergia powietrzna na pyłki, kurz, itp. prawie nigdy nie powoduje pokrzywki, chyba że osoba jest w środku masywnego ataku kataru siennego. U osoby uczulonej, bezpośredni kontakt skóry z silną substancją alergiczną, taką jak ślina zwierzęca lub lateks, może wywołać pokrzywkę w tym miejscu. Wszystkie kategorie pokrzywki alergicznej są potencjalnie niebezpieczne, podczas gdy pokrzywka przewlekła zazwyczaj nie jest.
Pokrzywka przewlekła
Więc, jeśli ostra pokrzywka nie wydaje się mieć przyczyny alergicznej, co jeszcze może się dziać? Jedną z częstszych przypuszczalnych przyczyn, zwłaszcza u dzieci, jest pokrzywka poinfekcyjna. Podczas lub w ciągu tygodnia od zakażenia wirusowego, paciorkowcowego lub innego może wystąpić pokrzywka na skutek słabo poznanych mechanizmów. Często prowadzi to do nieporozumień, gdy na infekcję podano antybiotyki. Czy pokrzywka była spowodowana antybiotykiem czy chorobą podstawową? Pokrzywka poinfekcyjna może nawracać nawet do 6 tygodni. Czasami, nawet bez infekcji lub wyraźnego czynnika wywołującego, pokrzywka występuje od kilku godzin do kilku dni. Jest to tak zwana ostra pokrzywka idiopatyczna. Zakładamy, że układ odpornościowy niewłaściwie aktywuje mastocyty skóry, ale nie wiemy dlaczego. Nie sądzimy, aby stres był częstą przyczyną.
Więc twoja pokrzywka trwa dłużej niż 6 tygodni, więc należy do kategorii pokrzywki przewlekłej. Co teraz? Po raz kolejny nie jesteś sam. Około 3 miliony Amerykanów w każdym wieku ma ten sam problem. Jest kilka ważnych rzeczy, które powinieneś wiedzieć. Pierwszą z nich jest to, że w przeciwieństwie do ostrej pokrzywki, mniej niż 5% przypadków jest spowodowanych jakąś zewnętrzną przyczyną. Również, w przeciwieństwie do ostrej pokrzywki, pokrzywka i/lub obrzęk rzadko są niebezpieczne. W tej formie problemu pokrzywkowego główną przyczyną są różne dziwactwa i idiosynkrazje układu odpornościowego, które odnoszą się do komórek tucznych.
Nasze zrozumienie problemu poprawia się, ale pozostaje wiele pytań bez odpowiedzi. Najlepiej poznaną z tych idiosynkrazji jest przewlekła pokrzywka autoimmunologiczna. Około 45% wszystkich przypadków pokrzywki przewlekłej należy do tego typu. W tym schorzeniu układ odpornościowy wytwarza wykrywalne przeciwciało (na które mamy test), które błędnie myśli, że część powierzchni komórek tucznych jest wrogiem. Przeciwciało to atakuje komórki tuczne skóry, co prowadzi do uwolnienia histaminy itp. Od dawna wiadomo, że jeśli nasz organizm popełni jeden błąd typu autoprzeciwciała, to łatwiej jest mu popełnić inne błędy tego typu. Dlatego nie jest strasznie zaskakujące, że w przewlekłej pokrzywce autoimmunologicznej około 20% pacjentów, zwłaszcza kobiet, będzie miało również autoprzeciwciała, które celują w tarczycę. Może to prowadzić do zapalenia tarczycy typu Hashimoto i okresowo należy kontrolować badania krwi pod kątem funkcji tarczycy. Niestety, leczenie tego schorzenia tarczycy prawdopodobnie nie przynosi korzyści w postaci pokrzywki.
Kolejnym najczęstszym rodzajem przewlekłej pokrzywki jest przewlekła pokrzywka idiopatyczna. Ten stan jest prawie na pewno spowodowany interakcją układu odpornościowego z komórkami tucznymi, ale szczegóły nie są znane. Zarówno przewlekła pokrzywka autoimmunologiczna, jak i przewlekła pokrzywka idiopatyczna mogą nasilać się podczas chorób gorączkowych, stosowania leków z rodziny aspiryny, przed miesiączką lub przy stałym ucisku lub pocieraniu skóry. Pojedyncze pokrzywki, które bardziej kłują niż swędzą, pozostawiają siniaki i trwają 3 lub więcej dni, mogą wskazywać na pokrzywkę spowodowaną zapaleniem naczyń (zapalenie naczyń krwionośnych).
Inne formy przewlekłej pokrzywki mają związek z reakcją układu odpornościowego na czynniki fizyczne. Pokrzywka wytwarzana przez głaskanie skóry nazywana jest dermografizmem. U niektórych osób pokrzywka jest wywoływana przez zimno, ciepło, nacisk na skórę, wibracje, ćwiczenia, słońce, a nawet wodę. Te przypadki są dość rzadkie. Niektórzy pacjenci mogą reagować tylko na ćwiczenia, podczas gdy inni reagują tylko wtedy, gdy ćwiczenia następują po spożyciu pokarmu, na który są lekko uczuleni, najczęściej pszenicy, selera i skorupiaków. Te reakcje wysiłkowe mogą wywołać anafilaksję i mogą być niebezpieczne. Innym niebezpiecznym stanem, w którym występuje obrzęk naczynioruchowy, a nie pokrzywka, jest dziedziczny obrzęk naczynioruchowy. U tych pacjentów obrzęk górnych dróg oddechowych może być śmiertelny. Tacy pacjenci zazwyczaj mają również wyraźne bóle brzucha z powodu obrzęku jelit. Leczenie jest dostępne.
Więc teraz, kiedy już zakwalifikowałeś swoją pokrzywkę do jakiejś kategorii, jak się ją leczy? W przypadku ostrej pokrzywki i rzadkich przypadków pokrzywki przewlekłej kluczem jest unikanie czynników wyzwalających. Jeśli ostra pokrzywka jest już obecna, stosuje się leki przeciwhistaminowe, a jeśli jest ciężka, krótki kurs doustnych sterydów. W przypadku pokrzywki przewlekłej niezbędne jest codzienne stosowanie zapobiegawczych leków przeciwhistaminowych. Często konieczne są dawki wyższe niż te stosowane w leczeniu alergii donosowej. Jeśli maksymalne dawki leków przeciwhistaminowych zostały osiągnięte bez kontroli, można spróbować dodać H2-bloker (np. Tagamet) i/lub bloker leukotrienów (np. Singulair). Maksymalizacja powyższej terapii powinna zminimalizować potrzebę stosowania doustnych steroidów. Należy odradzać stosowanie nawracających kursów doustnych steroidów (prednizon), zwłaszcza bez pełnego wsparcia lekami przeciwhistaminowymi, H2-blokerami i leukotrienami. W rzadkich przypadkach można dodać cyklosporynę lub inne leki immunomodulujące. Po osiągnięciu kontroli leki powinny być kontynuowane przez kilka tygodni lub dłużej po wystąpieniu ostatnich objawów. Następnie można podjąć próbę powolnego zmniejszania dawki leków.
Wnioski
Jakie są więc moje rokowania, doktorze?
Jak wspomniano powyżej:
- Ostra pokrzywka ustępuje samoistnie.
- Mniej niż 30% ostrej pokrzywki idiopatycznej przechodzi w przewlekłą.
- Jeśli masz przewlekłą pokrzywkę, która nie jest typu „fizycznego”, co najmniej 50% z nich ustąpi w czasie krótszym niż rok, a kolejne 20% ustąpi w ciągu następnych kilku lat. Ule „fizyczne” mają tendencję do bycia bardziej długotrwałymi.
Badania trwają we wszystkich tych obszarach. Więc trzymaj swój podbródek, weź leki przeciwhistaminowe i uzyskaj niezbędną uwagę na rodzaj pokrzywki, którą masz.