Drogi Redaktorze
Zmiany Modica 1 (MC1) wiążą się z większym bólem i utrzymującą się niepełnosprawnością w porównaniu z innymi rodzajami przewlekłego niespecyficznego bólu dolnego odcinka kręgosłupa. Od czasu głośnej publikacji na temat zmian Modica (MC) w 2013 roku, pozornie pokazującej dramatyczny efekt 100-dniowego leczenia antybiotykami o szerokim spektrum działania u pacjentów z MC1, nie ma zbyt dużego konsensusu co do terapii farmakologicznej u tych chorych. Wielu lekarzy jest przekonanych, że hipoteza o zakażeniu niskiego stopnia przez Proprionibacterium Acnes (P. Acnes) jest prawdziwa, choćby dlatego, że w przypadku MC1 podobne zmiany wykazano w modelach zwierzęcych zakażonych P. Acnes. Inni lekarze nie są przekonani, ponieważ wyniki badania nie zostały w przekonujący sposób powtórzone, bakterie nie zostały zidentyfikowane w MC u ludzi, a zmiany w MC1 nie są widoczne na PET-CT. Co więcej, zaproponowano konkurencyjną hipotezę autoimmunologiczną: Autoimmunologiczne zapalenie może być spowodowane kontaktem komórek dysku z immunokompetentnymi komórkami szpiku kostnego w wyniku defektów blaszki końcowej w zwyrodniałych dyskach. Hipotezę tę poparto również wykazaniem podobnych zmian MC1 w modelu zwierzęcym.
Od 2013 roku u tych pacjentów szeroko stosuje się długotrwałe leczenie antybiotykami o szerokim spektrum działania, niezależnie od dobrze znanych skutków ubocznych ze strony przewodu pokarmowego i ryzyka indukowania opornych gatunków bakterii w populacji ogólnej. Ponadto pacjenci są informowani o hipotezie – często przedstawianej jako wiedza – o zakażeniu jako przyczynie bólu, co potencjalnie zwiększa ich niepokój i lęk o zdrowie, co może mieć negatywny wpływ na rokowanie.
W 2019 roku, przed publikacją ostatniego norweskiego badania dotyczącego antybiotyków, opublikowaliśmy podwójnie zaślepione, randomizowane, kontrolowane badanie wykazujące niewielki efekt – i bez skutków ubocznych – probiotyków na ból pleców i marginalny wpływ na niepełnosprawność u pacjentów z MC1 i mieszanym MC. Po roku niepełnosprawność zmniejszyła się o 2,1 jednostki (95% przedział ufności (CI): 0,0-4,3) w skali RMDQ, a ból pleców o 1,1 (95% CI: 0,2-2,0) w skali 0-10 VAS w porównaniu z grupą kontrolną. W tym czasie recenzenci nie uznali tego efektu za istotny klinicznie. W porównaniu z wynikami innych badań z randomizacją dotyczących przewlekłego LBP, wpływ na ból pleców był jednak umiarkowany. Co ciekawe, nie zaobserwowano różnic pomiędzy grupami interwencyjnymi w ciągu pierwszych 100 dni, ale różnice te były coraz większe w ciągu kolejnych 9 miesięcy.
W ostatnim badaniu z antybiotykami nie udało się powtórzyć wyników oryginalnego badania z antybiotykami. W porównaniu z grupą kontrolną, niepełnosprawność została zredukowana jedynie o 1,6 jednostki (95% CI: 0,0-3,1) w Kwestionariuszu Niepełnosprawności Rolanda Morrisa (RMDQ) w porównaniu z medianą różnicy 7 jednostek (p=0,0001) w pierwotnym badaniu antybiotykowym. Ból w dolnej części pleców zmniejszył się jedynie o 0,6 jednostki (95% CI: 0,0-1,3) w skali VAS 0-10 w porównaniu do 3,0 (p=0,0001) w pierwotnym badaniu z antybiotykiem. Analizując wyłącznie pacjentów z MC1 (około 2/3 pacjentów), stwierdzono zmniejszenie niepełnosprawności o 2,3 jednostki (95% CI: 0,4-4,2) w skali RMDQ, co nadal jest dalekie od wymaganej minimalnej redukcji o 4 jednostki, jak planowano. Ból pleców zmniejszył się o 0,8 (95% CI: 0,0-1,6) w skali VAS 0-10, zgodnie z analizami dodatkowymi.
Więc, dokąd teraz zmierzać?
Część dramatycznej zmiany w grupie leczonej antybiotykami w pierwotnym badaniu antybiotykowym mogła być spowodowana spontaniczną poprawą bólu pleców dzięki zmniejszeniu bólu radikularnego w grupie interwencyjnej w przeciwieństwie do niewielkiego wzrostu w grupie kontrolnej. W każdych okolicznościach wyniki dwóch istotnych badań nad antybiotykami są tak różne, że nie ma sensu szacować efektu antybiotyków gdzieś pomiędzy nimi. Trzecie badanie jest mało wiarygodne ze względu na krótką obserwację i wysoki wskaźnik rezygnacji z badania.
Albo wierzymy w wyniki pierwotnego badania z antybiotykami (i hipotezę o infekcji), albo wierzymy w wyniki nowego badania z antybiotykami, które nie wykazuje żadnego lub wykazuje niewielki efekt antybiotyków, podobny do niewielkiego efektu probiotyków.
W takim razie jakie leczenie należy w tym momencie zalecić bolesnym pacjentom z LBP z MC1?
Czy zlecać antybiotyki z towarzyszącymi im skutkami ubocznymi i ryzykiem wywołania opornych bakterii, czy też doradzać probiotyki, które nie wywołują żadnych skutków ubocznych?
Odpowiedź jest prosta dla nas, niewierzących. Dopóki badania nie wyjaśnią tej kwestii bardziej definitywnie, nie ma sensu leczyć tego schorzenia antybiotykami o szerokim spektrum działania. Z etycznego punktu widzenia rozsądniej jest doradzać probiotyki.
Dla osób wierzących odpowiedź jest trudniejsza. Muszą oni lepiej udokumentować hipotezę infekcji, a ponadto przedstawić dowody na lepsze efekty leczenia antybiotykami niż probiotykami.
Ole Kudsk Jensen, MD, PhD
Spine Center, Research Unit,
University Research Clinic for Innovative Patient Pathways
Silkeborg Regional Hospital, Denmark
1 Brinjikji W, Diehn FE, Jarvik JG, et al. MRI Findings of Disc Degeneration are More Prevalent in Adults with Low Back Pain than in Asymptomatic Controls: A Systematic Review and Meta-Analysis. AJNR Am J Neuroradiol 2015;36(12):2394-2399.
2 Jensen OK, Nielsen CV, Sorensen JS, et al. Type 1 Modic changes was a significant risk factor for 1-year outcome in sick-listed low back pain patients: a nested cohort study using magnetic resonance imaging of the lumbar spine. Spine J 2014;14(11):2568-2581.
3 Albert HB, Sorensen JS, Christensen BS, et al. Antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and vertebral bone edema (Modic type 1 changes): a double-blind randomized clinical controlled trial of efficacy. Eur Spine J 2013;22 (4), 697-707.
4 Shan Z, Zhang X, Li S, et al. Propionibacterium acnes Incubation in the Discs Can Result in Time-Dependent Modic Changes: A Long-Term Rabbit Model. Spine (Phila Pa 1976) 2017;42(21):1595-1603.
5 Dudli S, Liebenberg E, Magnitsky S, et al. Propionibacterium acnes infected intervertebral discs cause vertebral bone marrow lesions consistent with Modic changes. J Orthop Res 2016;34(8):1447-1455.
6 Al-Falahi MA, Salal MH, Abdul-Wahab DM, et al. Antibiotic Treatment in Patients with Chronic Low Back Pain and Vertebral Bone Edema (Modic Type I Changes): A Randomized Clinical Controlled Trial of Efficacy. The Iraqui Postgraduate Medical Journal 2014;13(3):390-397.
7 Wedderkopp N, Thomsen K, Manniche C, et al. No evidence for presence of bacteria in modic type I changes. Acta Radiol 2009;50(1):65-70.
8 Ahmed-Yahia S, Decousser JW, Flouzat-Lachaniette CH, et al. Is the discopathy associated with Modic changes an infectious process? Results from a prospective monocenter study. PLoS One 2019;14(8):e0221030.
9 Georgakopoulos A, Pneumaticos SG, Sipsas NV, et al. Positron emission tomography in spinal infections. Clin Imaging 2015;39(4):553-558.
10 Dudli S, Liebenberg E, Magnitsky S, et al. Modic type 1 change is an autoimmune response that requires a proinflammatory milieu provided by the 'Modic disc'. Spine J 2018;18(5):831-844.
11 Jensen OK, Nielsen CV, Stengaard-Pedersen K. One-year prognosis in sick-listed low back pain patients with and without radiculopathy. Prognostic factors influencing pain and disability. Spine J 2010;10(8):659-675.
12 Braten LCH, Rolfsen MP, Espeland A, et al. Efficacy of antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and Modic changes (the AIM study): double blind, randomised, placebo controlled, multicentre trial. BMJ 2019;367:l5654.
13 Jensen OK, Andersen MH, Ostgard RD, et al. Probiotyki na przewlekły ból dolnego odcinka kręgosłupa ze zmianami Modic typu 1: randomizowane, podwójnie zaślepione, kontrolowane placebo badanie z 1-letnią obserwacją z zastosowaniem Lactobacillus Rhamnosis GG. Eur Spine J 2019;28(11):2478-2486.
14 Chou R, Deyo R, Friedly J, et al. Systemic Pharmacologic Therapies for Low Back Pain: A Systematic Review for an American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med 2017;166(7):480-492.
.