Braz J Med Biol Res, February 2005, Volume 38(2) 215-220
Dwudziestoczterogodzinne monitorowanie pH przełyku u dzieci i młodzieży z przewlekłym i/lub nawracającym zapaleniem błony śluzowej nosa
V.R.S.G. Monteiro1, V.L. Sdepanian2, L. Weckx1, U. Fagundes-Neto2 i M.B. Morais2
Disciplinas de 1Otorrinolaringologia Pediátrica, and 2Gastroenterologia Pediátrica, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
Abstrakt Wstęp Pacjenci i metody Pacjenci i metody Wyniki Dyskusja Korespondencja i przypisy
Streszczenie 
Zaburzenia refluksu żołądkowo-przełykowego (GER) badano u dzieci i młodzieży z przewlekłym i/lub nawracającym zapaleniem błony śluzowej nosa niezwiązanym z astmą oskrzelową. Oceniono 10 dzieci z klinicznym i radiologicznym rozpoznaniem przewlekłego i/lub nawracającego zapalenia błony śluzowej nosa, kolejno uczęszczających do Poradni Otolaryngologii Dziecięcej Uniwersytetu Federalnego w São Paulo. Przedłużone monitorowanie pH przełyku zostało użyte do zbadania zaburzeń GER. Średni wiek dziesięciu ocenianych pacjentów (ośmiu mężczyzn) wynosił 7,4 ± 2,4 roku. U dwóch pacjentów objawem klinicznym były wymioty, a u jednego ból w okolicy zausznej z uczuciem pieczenia. Dwudziestoczterogodzinne monitorowanie pH w przełyku przeprowadzono przy użyciu aparatu Sandhilla. Elektrodę z sondą antymonową umieszczano w 1/3 dolnej przełyku, co potwierdzano fluoroskopią, a następnie badaniem radiologicznym klatki piersiowej. Parametry analizowane w ramach monitorowania pH przełyku obejmowały: całkowity procentowy czas obecności kwaśnego pH w przełyku, tj, pH poniżej 4 (<4,2%); całkowitą liczbę kwaśnych epizodów (<50 epizodów); liczbę epizodów refluksu dłuższych niż 5 min (3 lub mniej) oraz czas trwania najdłuższego epizodu refluksu (<9,2 min). Jeden pacjent (1/10, 10%) prezentował 24-godzinny profil pH przełyku zgodny z zaburzeniami GER. Dane te sugerują, że u dzieci i młodzieży może istnieć związek między przewlekłym zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok przynosowych niezwiązanym z astmą oskrzelową a zaburzeniami refluksowymi przełyku, zwłaszcza u osób z objawami zgodnymi z zaburzeniami refluksowymi przełyku. W tych przypadkach przed wskazaniem do zabiegu operacyjnego należy wykonać 24-godzinne monitorowanie pH przełyku, ponieważ obecne dane sugerują, że 10% operacji przewlekłego zapalenia nosa i zatok można wyeliminować.
Słowa kluczowe: Sinusitis, Chronic disease, Gastroesophageal reflux, Children, Adolescents, Esophageal pH monitoring
Wstęp
Gastroesophageal reflux (GER) polega na samoistnym powrocie treści żołądkowej do przełyku (1). Zjawisko to jest powszechnie uważane za fizjologiczne, pomimo istnienia systemu barier antyrefluksowych, w skład którego wchodzą: kąt Hissa, rozeta żołądkowa, przepona podskórna, więzadło przeponowo-przełykowe i dolny zwieracz przełyku (2).
Fizjologiczny GER należy odróżnić od choroby refluksowej przełyku (gastroesophageal reflux disease – GERD), która charakteryzuje się oznakami i/lub objawami wtórnymi do GER, wpływającymi na jakość życia i prowadzącymi do zmian w tkankach przełyku. Głównymi objawami GERD są: niedobór wzrostu, bezdechy niemowlęce, zapalenie przełyku, astma oskrzelowa, aspiracyjne zapalenie płuc i niedokrwistość (3). Opisywano również manifestacje otorynolaryngologiczne, takie jak: skurcz krtani, przewlekły kaszel, stridor krtaniowy, zapalenie krtani, zwężenie podgłośniowe, ziarniniaki krtani, guzki strun głosowych, uporczywe zapalenie ucha środkowego, zapalenie jamy nosowo-gardłowej, zwężenie przewodu pokarmowego, przerost migdałków, drenaż nosa i przewlekłe zapalenie zatok (4-7). Należy zaznaczyć, że oddechowe i otorynolaryngologiczne manifestacje GERD mogą występować u pacjentów bez typowych objawów choroby, tj. regurgitacji, wymiotów i/lub bólu za mostkiem z uczuciem pieczenia (5).
Etiologia procesu zapalnego w błonie śluzowej górnych dróg oddechowych oraz mechanizmy warunkujące i/lub podtrzymujące ten proces nie zostały wyjaśnione (8). Kiedy kwas refluksuje z żołądka i wchodzi w kontakt z błoną śluzową górnych dróg oddechowych, powoduje podrażnienie i obrzęk, które upośledzają funkcję klirensu śluzówkowo-rzęskowego (5,9,10). Innym możliwym mechanizmem jest nadreaktywność autonomicznego układu nerwowego spowodowana refluksem, z następowym obrzękiem i niedrożnością, podobną do obserwowanej w naczynioruchowym nieżycie nosa (10). Obrzęk błony śluzowej nosogardła i/lub zatok przynosowych może powodować niedrożność zatok przynosowych, a następnie rozwój zapalenia zatok (5,9,10).
Dzisiaj najlepszym dostępnym sposobem diagnostyki GERD jest długotrwałe monitorowanie pH w przełyku. Pozwala ono nie tylko na wykrycie refluksu, ale również umożliwia określenie częstości i czasu trwania epizodów kwaśnego refluksu, pH <4, oraz analizę jego związku z posiłkami, pozycją i współwystępowaniem z ewentualnymi objawami przypisywanymi GERD (1).
Wątpliwości co do rzeczywistego znaczenia związku między manifestacjami otorynolaryngologicznymi u dzieci a GERD budzi niewielka liczba doniesień na ten temat. Większość prac dotyczy zaburzeń krtaniowych, głównie u dorosłych (4,8), niewiele jest doniesień na temat zaburzeń nosowo-przełykowych u dzieci i młodzieży, zwłaszcza u tych, u których nie występuje astma oskrzelowa (5,6,9,11).
Celem niniejszej pracy było zbadanie GERD u dzieci i młodzieży z przewlekłym i/lub nawracającym zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok przynosowych niezwiązanym z astmą oskrzelową przy użyciu 24-godzinnego monitorowania pH w przełyku.
Pacjenci i metody
Trzynaścioro dzieci było ocenianych kolejno w Poradni Otolaryngologii Dziecięcej Uniwersytetu Federalnego w São Paulo, Escola Paulista de Medicina (UNIFESP/EPM), z klinicznym i radiologicznym rozpoznaniem przewlekłego i/lub nawracającego zapalenia błony śluzowej nosa.
Diagnoza kliniczna była oparta na kryteriach Międzynarodowej Konferencji Zaburzeń Zatok Twarzowych (11), w następujący sposób: utrzymywanie się oznak i/lub objawów przez co najmniej 12 tygodni lub sześć epizodów ostrego zapalenia zatok w roku, z minimalną przerwą między epizodami wynoszącą co najmniej 10 dni po zakończeniu leczenia. Głównymi oznakami i objawami są: niedrożność nosa, katar, ból głowy w czasie kryzysu, ból uciskowy twarzy i zaburzenia węchu. Gorączka, halitoza, kaszel i drażliwość są uważane za objawy o mniejszym znaczeniu.
W fazie ostrej zastosowano następujące kryteria włączenia: katar oraz kaszel dzienny i nocny w połączeniu z badaniem otorynolaryngologicznym. W badaniu rynoskopowym przednim stwierdzano przekrwienie przednich małżowin nosowych, obrzęk z obecnością śluzowo-purpurowej wydzieliny w jamie nosowej, spływającej głównie przez ujście środkowe i/lub w oroskopii śluzowo-purpurową wydzielinę spływającą z nosogardła przez tylną ścianę gardła i/lub przekrwione gardło z ziarniną. Kryteriami wyłączenia były: choroby nowotworowe, niedobory odporności, polipowatość nosa i zespół objawów ze strony układu oddechowego w postaci astmy oskrzelowej i nawracającego zapalenia oskrzeli. Trzech pacjentów z przewlekłym i / lub nawracającym zapaleniem błony śluzowej nosa zostało wykluczonych z początkowej próby ze względu na obecność następujących zaburzeń: przejściowej hipogammaglobulinemii, niedoboru kwasu polisacharydowego z prawidłową surowicą immunoglobulin i niedoboru glukozo-6-fosforanowo-dehydrogenazy.
Wyniki radiologiczne uzyskano za pomocą prostych zdjęć rentgenowskich zatok twarzowych w następujący sposób: przednio-nosowy i mentonowo-nosowy. Jeśli było to możliwe, diagnozę potwierdzano za pomocą tomografii komputerowej zatok czołowych.
Dwudziestoczterogodzinne monitorowanie pH w przełyku przeprowadzono za pomocą aparatu Sandhilla. Elektrodę z sondą antymonową umieszczano w 1/3 dolnej przełyku, a jej położenie potwierdzano we fluoroskopii, a następnie w badaniu RTG klatki piersiowej. Sondę umieszczano w taki sposób, aby jej końcówka przez cały cykl oddechowy znajdowała się nad trzecim kręgiem nad przeponą (12). Do badania pacjenci byli przyjmowani na Oddział Pediatryczny Szpitala w São Paulo, Uniwersytet Federalny w São Paulo, Escola Paulista de Medicina. Odnotowywano pory posiłków, zmiany w ułożeniu na brzuchu, występowanie wymiotów i wszelkie inne objawy kliniczne. Należy podkreślić, że w trakcie hospitalizacji nie stosowano u dzieci żadnych ograniczeń aktywności fizycznej ani ograniczeń żywieniowych, a także nie wprowadzano żadnych zmian w ich codziennym trybie życia. W trakcie badań nie obserwowano żadnych zdarzeń klinicznych.
Parametry analizowane za pomocą monitorowania pH przełyku, jak również ich odpowiednie wartości prawidłowe wg Johnsona i DeMeestera (13,14), przedstawione w nawiasach, obejmowały: całkowity procentowy czas obecności kwaśnego pH przełyku, tj, pH poniżej 4 (<4,2%); całkowitą liczbę kwaśnych epizodów (<50 epizodów); liczbę epizodów refluksowych dłuższych niż 5 min (3 lub mniej) oraz czas trwania najdłuższego epizodu refluksowego (<9.2 min).
Komisja Etyczna Uniwersytetu Federalnego w São Paulo, Escola Paulista de Medicina, zatwierdziła badanie, a od osób odpowiedzialnych za pacjentów uzyskano pisemną świadomą zgodę.
Wyniki
Z 10 badanych dzieci, 8 było mężczyznami i 2 kobietami, w wieku od 5 do 12 lat, ze średnią wieku 7,4 ± 2,4 lat.
W tabeli 1 przedstawiono rozkład pacjentów według wieku, symptomatologii przewodu pokarmowego oraz wyników badań radiologicznych i tomografii komputerowej zatok czołowych. Pacjent #7 prezentował ból w okolicy retrosternalnej z uczuciem pieczenia, a pacjent #8 przeszedł wcześniej operację korekcji GER w wieku 2 lat i 3 miesięcy.
Wyniki 24-godzinnego monitorowania pH przełyku (Tabela 2) wykazały, że pacjent #7 (1/10, 10%) prezentował procent czasu z kwaśnym pH przełyku (<4) powyżej 4.2% oraz 24-h numeryczny wynik pH wszystkich wyników badania równy 18,8, co według kryterium Johnsona i DeMeestera (13) jest uznawane za patologiczne.
|
|
Tabela 1. Rozkład pacjentów według wieku, objawów żołądkowo-jelitowych, rozpoznania radiologicznego i tomografii komputerowej zatoki twarzowej. |
|
|
Tabela 2. Wyniki 24-godzinnego monitorowania pH w przełyku u 10 dzieci i młodzieży z przewlekłym i/lub nawracającym zapaleniem błony śluzowej nosa. |
Dyskusja
Przewlekłe i/lub nawracające zapalenie zatok u dzieci wynika z interakcji wielu czynników, takich jak nawracające infekcje górnych dróg oddechowych, alergia, choroba refluksowa przełyku, narażenie na czynniki drażniące, takie jak palenie tytoniu i pływanie, mukowiscydoza, pierwotny lub wtórny niedobór odporności, zaburzenia śluzówkowo-rzęskowe oraz nieprawidłowości anatomiczne nosa i zatok nosowych (7).
Niewiele jest badań korelujących przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok z GERD. Barbero (5) zidentyfikował GERD za pomocą 24-godzinnego monitorowania pH w przełyku u 7 dzieci z przewlekłym zapaleniem zatok, które nie odpowiedziały pozytywnie na chirurgiczne leczenie sinusopatii. U tych pacjentów objawy otolaryngologiczne ustąpiły po wdrożeniu leczenia GERD. Na tym tle u 22 dzieci z przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych i wskazaniami do leczenia operacyjnego sinusopatii wykonano 24-godzinne monitorowanie pH w przełyku, a nieprawidłowe wyniki stwierdzono u 16 (72,7%) z nich (5). U jednej trzeciej pacjentów występowały nawracające przewlekłe bóle brzucha, wzdęcia, czkawka i bóle w klatce piersiowej. Po wdrożeniu terapii antyrefluksowej całkowitą remisję objawów obserwowano u 10 pacjentów, a częściową poprawę u 3. Barbero (5) stwierdził, że istnieje związek między zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok przynosowych u dzieci oraz że należy brać pod uwagę GERD przed wskazaniem do leczenia chirurgicznego zapalenia zatok przynosowych. Bothwell i wsp. (15) zaobserwowali istotne zmniejszenie liczby dzieci cierpiących na przewlekłe zapalenie zatok, które wymagały leczenia chirurgicznego z powodu sinusopatii po leczeniu GERD (11). Halstead (6) podał, że 6 (55%) z 11 pacjentów z przewlekłym zapaleniem błony śluzowej nosa i ucha korzystnie odpowiedziało na leki antyrefluksowe, a 5 z tych pacjentów (45%) prezentowało nieprawidłowe wyniki 24-godzinnego monitorowania pH w przełyku. Phipps i wsp. (9), badając 30 dzieci z przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych, stwierdzili obecność patologicznego refluksu w dystalnym odcinku przełyku u 19 (63%) z nich. Piętnastu (79%) z tych 19 pacjentów wykazało korzystną odpowiedź na leczenie kliniczne GERD.
W prezentowanym badaniu GERD rozpoznano u 1 (10%) z 10 pacjentów z przewlekłym zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok, a więc u mniejszego odsetka pacjentów niż podawano we wcześniejszych badaniach (5,6,9,11). Należy wspomnieć, że ugruntowane rozpoznanie przewlekłego i/lub nawracającego zapalenia błony śluzowej nosa u dzieci nie jest zbyt częste, zwłaszcza gdy z badanych prób wykluczy się dzieci z astmą oskrzelową. Jednym z kryteriów wykluczenia z badania była obecność zespołu objawów ze strony układu oddechowego, co może być jedną z cech tłumaczących mniejszą częstość monitorowania zmienionego pH u naszych pacjentów, ponieważ to kryterium wykluczenia nie zostało przyjęte w piśmiennictwie. Jeśli chodzi o objawy związane z GERD, jedyny chory ze zmienionym monitorowaniem pH prezentował wymioty i uczucie pieczenia w okolicy zausznej. Tylko kolejny pacjent z prawidłowym pH zgłosił objaw związany z GERD, tj. nawracające wymioty.
Należy omówić kilka kwestii związanych z monitorowaniem pH w przełyku. Po pierwsze, jeśli chodzi o umiejscowienie elektrody, European Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition Working Group on GER zaleca stosowanie fluoroskopii w celu umieszczenia elektrody (12). Końcówka elektrody powinna być umieszczona nad trzecim trzonem kręgu, powyżej przepony (16). Drugim zagadnieniem jest miejsce umieszczenia elektrody w ocenie GERD i schorzeń otorynolaryngologicznych: tylko w przełyku dystalnym, w przełyku dystalnym i proksymalnym lub w przełyku dystalnym i gardle (9,17-20). Phipps i wsp. (9), stosując dwie elektrody umieszczone w dystalnym przełyku i nosogardzieli, stwierdzili, że użycie jednej elektrody umieszczonej w dystalnym przełyku jest wystarczające do wskazania leczenia GERD. Little i wsp. (20) nie potrafili określić, w którym momencie częstotliwość i/lub czas trwania refluksu gardłowego staje się patologiczna. Niedawny artykuł redakcyjny w Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition ostrzega, że należy zachować ostrożność w interpretacji wyników monitorowania pH gardła (21). Istnieje również inna trudność związana z prawidłowym umieszczeniem podwójnych elektrod przy użyciu jednego cewnika, ponieważ długość przełyku zmienia się w zależności od wieku i wzrostu. Maldonado i wsp. (22) udoskonalili trójelektrodową, bifurkowaną, regulowaną sondę pH w celu identyfikacji prawdziwych epizodów kwaśnego refluksu podgłośniowego u dorosłych.
Zważywszy na trudności w prawidłowym umieszczeniu każdej z podwójnych sond przy użyciu pojedynczego cewnika oraz brak danych dotyczących refluksu gardłowego u pacjentów pediatrycznych, niniejsze badanie przeprowadziliśmy z użyciem dystalnej, przełykowej sondy pH.
Wyniki niniejszego badania sugerują, że może istnieć związek pomiędzy przewlekłym zapaleniem błony śluzowej nosa i przełyku u dzieci i młodzieży, zwłaszcza tych, u których występują typowe objawy GERD. W tych przypadkach, przed wskazaniem do zabiegu chirurgicznego, należy zasugerować 24-godzinne monitorowanie pH przełyku. Konieczne są jednak dalsze badania na większych próbach, aby potwierdzić rzeczywisty wymiar związku między GERD a przewlekłym i/lub nawracającym zapaleniem błony śluzowej nosa.
1. Hillemeier AC (2000). Refluks żołądkowo-przełykowy. In: Walker WA, Durie PR & Hamilton JR (Editors), Pediatric Gastrointestinal Disease. 3rd edn. Mosby-Year Book, Inc, St. Louis, MO, USA, 289-319.
2. Orenstein SR (1994). Gastroesophageal reflux. In: Hyman PE (Editor), Pediatric Gastrointestinal Motility Disorders. 1st edn. Academy Professional Information Services, Inc, New York, 55-88.
3. Orenstein SR, Izadnia F & Khan S (1999). Choroby żołądkowo-przełykowe u dzieci. Gastroenterology Clinics of North America, 28: 947-969.
4. Koufman JA (1991). The otorhinolaryngologic manifestation of gastroesophageal reflux disease (GRD). A clinical investigation of 225 patients using ambulatory 24-hour pH monitoring and experimental investigation of the role of acid and pepsin in the development of laryngeal injury. Laringoscope, 101 (Suppl 53): 1-73.
5. Barbero GJ (1996). Gastroesophageal reflux and upper airway disease. Otolaryngologic Clinics of North America, 29: 27-38.
6. Halstead LA (1999). Rola refluksu żołądkowo-przełykowego w dziecięcych schorzeniach górnych dróg oddechowych. Otolaryngologia – Chirurgia Głowy i Szyi, 120: 208-214.
7. Parsons DS (1996). Chronic sinusitis: a medical or surgical disease? Otolaryngology Clinics of North America, 29: 1-9.
8. Contencin P & Narcy P (1991). Nasopharyngeal pH monitoring in infants and children with chronic rhinopharyngitis. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 22: 249-256.
9. Phipps CD, Wood WE, Gibson WS & Cochran WJ (2000). Gastroesophageal reflux contributing to chronic sinus disease in children. Archives of Otolaryngology – Head and Neck Surgery, 126: 831-836.
10. Jailwala JA & Shaker R (2000). Oral and pharyngeal complications of gastroesophageal reflux disease. Journal of Clinical Gastroenterology, 30 (Suppl): S35-S38.
11. Lund VJ & Kennedy DW (1995). Quantification for staging sinusitis. The staging and therapy group. Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology, 167 (Suppl): 17-21.
12. Vandenplas Y, Belli D, Boige N et al. (1992). A standardized protocol for the methodology of esophageal pH monitoring and interpretation of the data for the diagnosis of gastroesophageal reflux. (ESPGHAN – society statement). Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 14: 467-471.
13. Johnson LF & DeMeester TR (1974). Dwudziestoczterogodzinne monitorowanie pH w dystalnym odcinku przełyku. Ilościowa miara refluksu żołądkowo-przełykowego. American Journal of Gastroenterology, 62: 325-332.
14. DeMeester TR, Wang CI, Wernly JA, Pellegrini CA, Little AG, Klementschitsch P, Bermudez G, Johnson LF & Skinner DB (1980). Technique, indications, and clinical use of 24 hour esophageal pH monitoring. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 79: 656-670.
15. Bothwell MR, Parsons DS, Talbot A, Barbero GJ & Wilder B (1999). Outcome of reflux therapy on pediatric chronic sinusitis. Otolaryngologia – Chirurgia Głowy i Szyi, 121: 255-262.
16. Vandenplas Y (1994). Monitorowanie pH w przełyku. In: Hyman PE (Editor), Pediatric Gastrointestinal Motility Disorders. 1st edn. Academy Professional Information Services, Inc, New York, 253-263.
17. Bagucka B, Badriul H, Vandemaele K, Troch E & Vandenplas Y (2000). Normal ranges of continuous pH monitoring in the proximal esophagus. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 31: 244-247.
18. Gustafsson PM & Tibbling L (1988). 24-godzinne dwupoziomowe monitorowanie pH przełyku u zdrowych dzieci i młodzieży. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 23: 91-94.
19. Johansson KE, Boeryd B, Fransson SG & Tibbling L (1986). Oesophageal reflux tests, manometry, endoscopy, biopsy, and radiology in healthy subjects. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 21: 399-406.
20. Little JP, Matthews BL, Glock MS, Koufman JA, Reboussin DM, Loughlin CJ & McGuirt WF (1997). Extraesophageal pediatric reflux: 24-hour double-probe pH monitoring in 222 children. Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology, 106 (Suppl): 1-16.
21. Vasundhara T (2002). Gastroesophageal reflux and supraesophageal complications: really true or ballyhoo? Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 34: 269-273.
22. Maldonado A, Diederich L, Castell DO, Gideon RM & Katz PO (2003). Laryngopharyngeal reflux identified using a new catheter design: defining normal values and excluding artifacts. Laryngoskop, 113: 349-355.