Dorothea Dix była czołową amerykańską i międzynarodową reformatorką zdrowia psychicznego. Wiedziała, jak posługiwać się piórem i robić własne raporty, aby opowiadać się za pozytywnymi zmianami. Wciąż mamy wiele do nauczenia się od niej.
Zaczęło się w 1830 roku od jej raportów śledczych na temat godnych ubolewania warunków więźniów w Cambridge, Massachusetts więzienia, Dorothea Dix szybko rozprzestrzenił jej wysiłki na rzecz zdrowia psychicznego z inspekcji więzień i zakładów dla obłąkanych w całym Massachusetts i innych stanach, następnie na arenie międzynarodowej do Anglii i Szkocji (petycja do królowej Wiktorii o reformy), Francji, Włoch (petycja do papieża Piusa IX) i Turcji (bezskuteczna próba spotkania i złożenia petycji do Florence Nightingale pod koniec wojny krymskiej).
Po kontrowersyjnym stintendent Dix jako Superintendent of Women Nurses for the Union Army podczas amerykańskiej wojny secesyjnej, ponownie podjęła swoje wysiłki reformy zdrowia psychicznego rozszerzając je na daleki zachód, odwiedzając Kalifornię, aż do Oregonu, do Terytorium Waszyngtonu. Zwracając uwagę na naturalne piękno Waszyngtonu, w tym ośnieżoną górę Rainier, opisała w liście do swoich brytyjskich przyjaciół reformatorów kwakrów, Rathbone’ów z Liverpoolu, że była pod pozytywnym wrażeniem „humanitarnych i liberalnych” więzień i zakładów dla obłąkanych na północnym zachodzie Pacyfiku. Przypisywała ich doskonałość temu, jak nowo zasiedlony był ten obszar, nowość, która pozwalała na bardziej postępowe myślenie niż w miastach Europy czy amerykańskiego Wschodniego Wybrzeża.
Dix była zaangażowana w debaty polityczne szalejące w Anglii i Szkocji, gdzie lokalne parafie używały systemu kontraktowego, płacąc za swoich obłąkanych biedaków, by żyli i pracowali w prywatnych, nastawionych na zysk przytułkach dla obłąkanych. Wielu właścicieli przytułków obniżało koszty i zwiększało swoje zyski, zakuwając pacjentów w kajdany w nieogrzewanych pomieszczeniach i pozbawiając ich jedzenia i opieki medycznej. Znana jako „handel obłędem”, po ujawnieniu prawdy o tym procederze, stała się źródłem powszechnego moralnego oburzenia i wezwań do reformy.
W Ameryce twierdzono, że leczenie obłąkanych, nieuleczalnie chorych pacjentów w państwowych szpitalach dla obłąkanych jest bardziej humanitarnym podejściem. Zwolennicy twierdzili, że na dłuższą metę pozwoli to zaoszczędzić pieniądze, biorąc pod uwagę ekonomię skali i fakt, że pacjenci będą mogli uniknąć wysyłania do droższych aresztów i więzień.
Wczesne raporty z instytucji takich jak Worcester Insane Asylum twierdziły, że odnoszą one wysokie sukcesy w „leczeniu” pacjentów z obłędu, powołując się na wysokie wskaźniki wypisywania pacjentów. Nie wspominano jednak o równie wysokim wskaźniku ponownych przyjęć tych pacjentów do tej samej lub podobnej instytucji w krótkim czasie. Zmuszeni do stawienia czoła tym statystykom, zwolennicy zakładów dla obłąkanych, w tym Dix, zaczęli wskazywać na „opiekę sezonową”, co oznacza, że skuteczne leczenie i wyleczenia miały miejsce, gdy pacjenci byli identyfikowani we wczesnym stadium choroby i otrzymywali odpowiednie leczenie w zakładach dla obłąkanych. Wczesne stadium choroby było zwykle definiowane jako leczenie w ciągu pierwszego roku od wystąpienia objawów.
Publiczne i prywatne debaty w Ameryce szalały na temat tego, czy ubodzy – obłąkani czy nie – sami doprowadzili do swojego ciężkiego stanu poprzez niemoralne czyny, takie jak nieumiarkowanie, szczególnie w zakresie spożywania alkoholu, oraz obowiązku państwa do opieki nad takimi ludźmi. Kalwińska etyka pracy oraz koncepcje grzechu i zbawienia zabarwiły te debaty. Kobiety posiadające dzieci „pozamałżeńskie” i prostytutki były określane jako grzesznice i niezasługujący na to biedacy. Czołowi reformatorzy, tacy jak Dix, deklarowali, że obowiązek społeczeństwa jest taki sam bez względu na to, czy szaleństwo lub nędza wynikają z „życia w grzechu czy z czystego nieszczęścia”
.