As 2019 draws to a close, TheBodyPro takes stock of the year’s most noteworthy developments in HIV. I to nie byle jakie osiągnięcia: Patrzymy szczególnie na te, które mają największy wpływ na ludzi, którzy zapewniają opiekę i usługi związane z HIV w Stanach Zjednoczonych. W tej serii, weteran klinicysta-badacz David Alain Wohl, M.D., prowadzi nas przez nowe badania i inne ważne momenty 2019 roku, które mają największy potencjał, aby zmienić krajobraz kliniczny HIV w nadchodzących miesiącach i latach.
Przesłałem Craigowi wiadomość przez portal pacjenta naszego elektronicznego rekordu medycznego, używając linii tematycznej, „Twoje laboratoria”. Od razu wiedziałby, co to oznacza: jego test na zakażenie przenoszone drogą płciową (STI) wrócił z czymś pozytywnym.
Craig uprawia seks z mężczyznami i od ponad 15 lat żyje z dobrze kontrolowanym zakażeniem HIV. Odkąd zaczęliśmy przeprowadzać w naszej klinice podstawową ocenę ryzyka STI i samobadanie, regularnie miał jeden lub więcej pozytywnych wyników. Tym razem jego RPR wynosił 1:256 — a stało się to po zdiagnozowaniu u niego kiły około 18 miesięcy temu, która odpowiednio zareagowała na domięśniową penicylinę.
Craig przyszedł i po zastrzyku zapytał, czy jest coś, co może zrobić — poza prezerwatywami — aby zapobiec niektórym z tych STI. Nie używa nielegalnych narkotyków ani alkoholu, stosuje prezerwatywy przez większość czasu, kiedy jest na dole, i jest zaszczepiony przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i B. Powiedział, że słyszał, że może przyjmowanie antybiotyków może zapobiec kile. „Czy powinienem być na tym?”
Stopy bakteryjnych STI w USA wzrastają, szczególnie wśród mężczyzn, którzy uprawiają seks z mężczyznami (MSM). Trend ten poprzedzał profilaktykę przedekspozycyjną HIV (PrEP), ale w miarę jak wzrastało przyjmowanie PrEP – być może prowadząc do większej liczby badań przesiewowych w kierunku rzeżączki, chlamydii i kiły – liczby te rosły jeszcze gwałtowniej. Podczas gdy obecnie mamy PrEP i profilaktykę poekspozycyjną (PEP) jako biomedyczne interwencje w przypadku HIV, nie można tego samego powiedzieć o bakteryjnych STI, mimo że istnieją one znacznie dłużej i są znacznie bardziej rozpowszechnione.
Doxycyklina była rozważana jako potencjalna profilaktyka STI. Jest ona stosunkowo dobrze tolerowana i jest już regularnie przyjmowana do różnych celów, od trądziku do profilaktyki malarii. Wykazuje aktywność wobec chlamydii i kiły, choć nie rzeżączki.
Na CROI 2017 francuska grupa badawcza ANRS po raz pierwszy przedstawiła intrygujące wyniki badania przeprowadzonego wśród 232 MSM i kobiet transgenderowych, które zostały włączone do badania IPERGAY, w którym badano przerywane dawkowanie PrEP. Wśród osób, które zostały randomizowane do przyjmowania 200 mg doksycykliny w ciągu 24 do 72 godzin po stosunku bez prezerwatywy, odnotowano znacznie niższe wskaźniki – o około 70% – zarówno chlamydii, jak i kiły w porównaniu z połową uczestników, którym nie podawano antybiotyku. (Zgodnie z oczekiwaniami, wpływ stosowania doksycykliny na częstość występowania rzeżączki był minimalny). Adherencja była przyzwoita, z 83% uczestników zgłaszających stosowanie doksycykliny i około 60% z wykrytymi poziomami w osoczu. Działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego doprowadziły garstkę do odstawienia leku.
To było w 2017 roku. Dlaczego więc poruszyć ten temat teraz?
Od czasu badania ANRS wskaźniki STI nadal zmierzają na północ. Jednak postęp w ich zapobieganiu był niewielki — i ograniczone dodatkowe badania nad potencjalną rolą doksycykliny.
W tym roku jednak międzynarodowy zespół ekspertów przeprowadził przemyślany przegląd wcześniejszych badań dotyczących stosowania doksycykliny w zapobieganiu STI. W swojej analizie danych — obejmującej badanie ANRS, znacznie mniejsze wcześniejsze badanie kliniczne oraz badanie modelujące wpływ leku na australijskich MSM — autorzy stwierdzają, że doksycyklina w profilaktyce STI jest obiecująca.
W tym samym czasie autorzy zalecają ostrożność w odniesieniu do niewiadomych dotyczących stosowania doksycykliny, takich jak rozwój oporności na leki (co jest prawdopodobnie mniejszym problemem w przypadku kiły, chlamydii i rzeżączki niż w przypadku innych powszechnych patogenów gronkowcowych i paciorkowcowych) oraz wpływ leku na mikrobiom pacjenta. Ponadto za priorytet uznano identyfikację populacji, które najprawdopodobniej odniosą korzyści ze stosowania doksycykliny.
Dolna linia w sprawie doksycykliny w profilaktyce STI
Jako specjalista chorób zakaźnych wiem, dlaczego przewlekłe stosowanie antybiotyków może być problematyczne. Dysbioza jelit i innej flory sama w sobie daje do myślenia. Jednakże, jestem również świadoma, że przepisujemy antybiotyki cały czas, czy to w celu profilaktyki zakażeń oportunistycznych u osób z obniżoną odpornością (np. tych z zaawansowaną infekcją HIV, biorców przeszczepów, osób na przewlekłej terapii immunosupresyjnej), czy też w mniej niebezpiecznych sytuacjach, takich jak trądzik.
Dla osób z wysokim ryzykiem infekcji STI, ekspozycja na antybiotyki powinna być już powodem do niepokoju: Wielokrotne zastrzyki penicyliny, wraz z empirycznymi antybiotykami, aby pokryć potencjalne zakażenie rzeżączką i chlamydią, mogą się sumować. Craig z pewnością widział swój sprawiedliwy udział antybiotyków w leczeniu jego STI; czy postkoitalna doksycyklina byłaby gorsza?
Tak, oporność na leki antybiotykowe jest prawdziwym problemem. W artykule przeglądowym autorzy eksperci wskazują, że w przypadku rzeżączki ten pociąg już opuścił stację: Dane wykazały wysoki poziom już występującej oporności na tetracykliny, co wyklucza stosowanie tych środków. W przypadku chlamydii mniej wiadomo o oporności na leki lub o korelacji między wynikami testów na oporność a prawdopodobieństwem odpowiedzi klinicznej. Bardziej niepokojące jest to, że okresowe stosowanie doksycykliny może spowodować przesunięcie wrażliwości Mycoplasma genitalium, częstej przyczyny niegonokokowego zapalenia cewki moczowej u mężczyzn, jak również wśród organizmów komensalnych, w tym tych, które mogą wywoływać chorobę.
W sumie, są zagrożenia i są korzyści. W przypadku Craiga, którego tyłek zaczynał być inteligentny od zapasu antybiotyku, na którym siedział, te ostatnie przeważyły nad pierwszymi: wyszedł z receptą na doksycyklinę, szczegółowymi pisemnymi instrukcjami, jak ją stosować, oraz zaleceniami dotyczącymi dobrego filtra przeciwsłonecznego na wypadek, gdyby powodowała nadwrażliwość na światło.