Parkinson’s disease (PD) is a chronic, progressive, neurodegenerative disease with a multifactorial etiology. Charakteryzuje się charakterystycznymi objawami bradykinezji, sztywności, drżenia i niestabilności postawy, a jako najczęstsze schorzenie neurodegeneracyjne ustępuje jedynie chorobie Alzheimera.1-5 PD stanowi znaczne obciążenie dla pacjentów, ich rodzin i opiekunów,6 i wiąże się ze znacznym wzrostem zachorowalności i niepełnosprawności; wskaźniki śmiertelności są wyższe, a oczekiwana długość życia niższa w porównaniu z populacją ogólną.5,7-9 Obciążenie ekonomiczne związane z tą chorobą jest znaczne i dotyczy kosztów bezpośrednich/pośrednich oraz wykorzystania zasobów medycznych.6,8,10
Opiekunowie medyczni i plany opieki zdrowotnej muszą dysponować szeroką wiedzą na temat PD i zarządzania nią z trzech głównych powodów:
1. Częstość występowania PD wzrasta wraz z wiekiem.4,11 Jest to coraz bardziej niepokojące, ponieważ liczba przypadków PD wzrasta w wyniku wydłużenia średniej długości życia w wielu populacjach, w tym w Stanach Zjednoczonych, co wiąże się ze zwiększonym zapotrzebowaniem na zasoby opieki zdrowotnej.2,12
3. Przewiduje się, że w najbliższej przyszłości koszty opieki zdrowotnej związane z PD gwałtownie wzrosną.10
Niniejszy trzyczęściowy suplement jest przeznaczony dla podmiotów świadczących usługi opieki zdrowotnej, aby pomóc im w rozwiązywaniu problemów związanych z poprawą opieki nad pacjentami z PD.
EpidemiologiaPowszechność występowania PD wzrasta z 0,3% w ogólnej populacji Stanów Zjednoczonych do 1% do 2% u osób w wieku 65 lat lub starszych; niektóre dane wskazują na częstość występowania od 4% do 5% u osób >85 lat.2,4,5 Zwykle początek choroby przypada na wczesne lata 60-te, chociaż do 10% osób dotkniętych chorobą ma 45 lat lub mniej; ta ostatnia grupa jest określana jako “youngonset” PD.5,11 W Stanach Zjednoczonych żyje obecnie do 1 miliona osób ze zdiagnozowaną PD, co przewyższa łączną liczbę przypadków stwardnienia rozsianego, stwardnienia zanikowego bocznego (ALS) i dystrofii mięśniowej.1 Rocznie diagnozuje się około 40 000 przypadków PD, co z definicji nie obejmuje tysięcy nowych przypadków, które pozostają niewykryte.1 Ryzyko wystąpienia PD w ciągu całego życia u mężczyzn wynosi 2,0%, a u kobiet 1,3%.8 Częstość występowania choroby wydaje się być niższa u Afroamerykanów niż u osób rasy kaukaskiej.5
Etiologia i czynniki ryzyka
Cechą patologiczną PD jest degeneracja neuronów dopaminergicznych w istocie czarnej przylegającej (substantia nigra pars compacta, SNc), co prowadzi do zubożenia prążkowia w dopaminę.2,15 Ten neuroprzekaźnik reguluje pobudzający i hamujący odpływ w zwojach podstawy.2,5,15
Niektóre neurony, które przeżyły, zawierają eozynofilowe wtręty wewnątrzcytoplazmatyczne, czyli ciałka Lewy’ego, które częściowo składają się z licznych białek. Niektórzy przypuszczają, że akumulacja białek odgrywa istotną rolę w patogenezie zarówno rodzinnej, jak i sporadycznej PD,2,14-16 a występowanie białek w ciałach Lewy’ego potwierdza tę tezę. Ciała Lewy’ego wydają się reprezentować następstwa patologii leżącej u podłoża choroby. Dowody wskazują, że te wewnątrzcytoplazmatyczne inkluzje nie wydają się szkodliwe dla komórek, a nawet mogą działać cytoprotekcyjnie.2 Neurodegeneracja SNc może występować przy braku ciał Lewy’ego zarówno w sporadycznych, jak i rodzinnych przypadkach PD; i odwrotnie, ciała Lewy’ego mogą być obecne przy braku neurodegeneracji.2 Jednak obecność ciał Lewy’ego jest wymagana do patologicznego potwierdzenia klinicznego rozpoznania iPD.5
Proces neurodegeneracyjny w PD nie jest ograniczony do SNc, a utrata neuronów z tworzeniem ciał Lewy’ego występuje również w innych regionach mózgu,5,15-17 co może odpowiadać zarówno za motoryczne, jak i niemotoryczne cechy choroby.
Kliniczna ekspresja i przebieg
Tabela 1
Cztery kardynalne objawy ruchowe są centralnymi cechami PD: (1) drżenie spoczynkowe, (2) bradykinezja (powolność ruchów), (3) sztywność, często o charakterze koła zębatego, oraz (4) niestabilność posturalna (upośledzenie odruchów posturalnych), która pojawia się w późniejszym okresie choroby.5,18 Objawy zgłaszane przez pacjentów w przypadku zajęcia ręki dominującej obejmują mikrografię (nieprawidłowo małe, ciasne pismo ręczne) i upośledzenie innych drobnych czynności, takich jak zapinanie guzików. Objawy motoryczne zwykle rozpoczynają się asymetrycznie i stopniowo rozprzestrzeniają się na stronę przeciwną,5,11 chociaż strona, po której wystąpiło początkowe zajęcie, zwykle pozostaje najbardziej dotknięta przez cały czas trwania choroby. Charakterystyka tych charakterystycznych cech motorycznych została przedstawiona w .4,5,11,13 Chociaż cechy te mogą być obecne również w innych postaciach parkinsonizmu, asymetryczny początek, stopniowa progresja i odpowiedź na lewodopę przy braku innych objawów neurologicznych niż parkinsonizm są wskazówkami, że pacjent ma iPD.
W coraz większym stopniu uznaje się, że objawy niemotoryczne, zwłaszcza depresja, otępienie i psychoza, przyczyniają się do nadmiernej niepełnosprawności w PD.3,9,21 Objawy niemotoryczne dominują w obrazie klinicznym w miarę postępu PD i mogą również przyczyniać się do skrócenia oczekiwanej długości życia.7,9 Większość z nich nie reaguje na leczenie substytucyjne dopaminą i może się nasilać.9 Niepokojące jest to, że w przeciwieństwie do objawów ruchowych, objawy niemotoryczne PD są często nierozpoznawane i nieleczone lub leczone w niewielkim stopniu w praktyce klinicznej, co ostatecznie prowadzi do zwiększenia kosztów opieki zdrowotnej i jej wykorzystania.9
Depresja jest częstym objawem PD i najczęstszym zaburzeniem neuropsychiatrycznym, występującym nawet u 50% pacjentów.5,9,19-21 Depresja często współwystępuje z lękiem i może wystąpić na każdym etapie choroby, w tym przed wystąpieniem objawów ruchowych. Inne cechy pozamotoryczne, które mogą wystąpić we wczesnym okresie PD, to zaburzenia autonomiczne, zaburzenia poznawcze i zaburzenia węchu (hiposmia, czyli zmniejszona zdolność do odczuwania zapachów, lub anosmia, czyli utrata węchu).
Zaburzenia poznawcze w PD charakteryzują się deficytami w zakresie zdolności wykonawczych, deficytami w zakresie odtwarzania pamięci oraz upośledzeniem uwagi i zdolności wzrokowo-przestrzennych, przy czym głównym czynnikiem ryzyka jest postępujący wiek.5,19 W trakcie długoterminowej obserwacji pacjentów z PD u znacznej części z nich w końcu rozwinie się otępienie; w niedawno przeprowadzonym długoterminowym badaniu prospektywnym stwierdzono częstość jego występowania na poziomie 78%.20 Otępienie jest rzadkie we wczesnym okresie iPD, a jego wczesne wystąpienie powinno poddać w wątpliwość rozpoznanie PD i może sugerować rozpoznanie otępienia z ciałami Lewy’ego (DLB).5,13 Anosmia i hiposmia są tak częste w PD, że badanie węchu jest obecnie oceniane jako wczesny biomarker służący do identyfikacji pacjentów zagrożonych rozwojem PD; utrata węchu jest również objawem przydatnym w diagnostyce różnicowej, pomagającym odróżnić PD od innych schorzeń.5,9 Anosmia nie reaguje na leczenie dopaminergiczne.5
Psychoza, zwłaszcza omamy i myślenie urojeniowe, jest również częstym objawem w PD, obserwowanym u 15% do 40% leczonych pacjentów20 i występującym zwykle w późniejszym okresie choroby. Chociaż istnieje wyraźny związek między leczeniem dopaminergicznym a psychozą, etiologia psychozy jest złożona.20 Inne zgłaszane czynniki ryzyka wystąpienia psychozy to starszy wiek, zaburzenia funkcji poznawczych, zaburzenia widzenia, zaburzenia snu, współistniejąca depresja oraz dłuższy czas trwania i wzrastające nasilenie PD.19,20
Zaburzenia kontroli impulsów (ICD) (tab. 2) są coraz częściej uznawane za stosunkowo częste zaburzenie psychiczne w PD, występujące u maksymalnie 10% pacjentów w danym okresie. Najczęściej zgłaszane ICD w PD to kompulsywne uprawianie hazardu, kupowanie, zachowania seksualne i jedzenie, a ich występowanie może być destrukcyjne dla pacjentów i ich opiekunów. Ostatnie badania sugerują związek między stosowaniem agonistów dopaminy a ICD w PD.
Inne choroby współistniejące. Cechy niemotoryczne są uważane za choroby współistniejące w PD. W różnych badaniach opisywano jednak osobno inne, bardziej ogólne rodzaje współchorobowości. Niektóre z tych nieruchowych chorób współistniejących obejmują między innymi upadki i urazy (zwłaszcza urazy głowy i złamania biodra); nowotwory, w tym czerniak złośliwy; nadciśnienie tętnicze, udar mózgu, niewydolność serca i inne choroby lub zaburzenia układu sercowo-naczyniowego; upośledzoną tolerancję glukozy i cukrzycę oraz zapalenie płuc.22-27 Szczegółowa ocena tych chorób współistniejących wykracza poza zakres tego przeglądu. Należy jednak zauważyć, że definitywny związek między tymi powikłaniami a PD pozostaje niejasny.
Progresja i śmiertelność. PD jest chorobą przewlekłą i powoli postępującą. Objawy zarówno ruchowe, jak i niemotoryczne pogarszają się z czasem. Przed udostępnieniem skutecznego leczenia objawowego progresja objawów ruchowych prowadziła do poważnej niepełnosprawności po < 10 latach trwania choroby.7 Chociaż leczenie dopaminergiczne skutecznie leczy objawy, nie ustalono, czy długoterminowe wyniki ulegają zmianie.7
PD nie jest uważana za “chorobę śmiertelną”,1 ale śmiertelność wśród pacjentów z PD wybranych z populacji ogólnej jest na ogół wyższa niż w populacji ogólnej, niezależnie od leczenia lewodopą lub inną terapią.9,28,29 Zgon jest zwykle spowodowany wtórnymi powikłaniami choroby; najczęstszym z nich jest zapalenie płuc, a następnie zdarzenia sercowo-naczyniowe (w tym udar) i nowotwory.9,28
Oczekiwana długość życia w PD odzwierciedla jej związek ze zwiększoną śmiertelnością. Na podstawie przeglądu piśmiennictwa i porównania z ogólną populacją Zjednoczonego Królestwa obliczono szacunkową średnią długość życia (LE) i wiek w chwili zgonu (AAD).29 Wykazano, że LE i AAD uległy skróceniu we wszystkich grupach wiekowych, a największe skrócenie dotyczyło PD o młodym początku. W młodszych przypadkach z początkiem PD między 25 a 39 rokiem życia LE i AAD były odpowiednio o 38 lat i 71 lat krótsze—każde o około 10 lat niż w populacji ogólnej.
W badaniu w Sydney,28 średni czas trwania choroby od momentu rozpoznania do momentu zgonu wynosił 9,1 roku.
Obciążenie związane z PD
Podejście stopniowe. Rozpoznanie PD pozostaje kwestią kliniczną. Proponuje się następujące 3-stopniowe podejście, które zostało zaadaptowane z kryteriów ustanowionych przez Bank Mózgu Brytyjskiego Towarzystwa Choroby Parkinsona’s Disease Society,5,42 jak również z innych opublikowanych kryteriów diagnostycznych.
Krok 1. Identyfikacja zespołu parkinsonowskiego. Powszechnie stosowane kryteria to obecność bradykinezji i co najmniej 1 z następujących objawów: sztywność mięśniowa, drżenie spoczynkowe o częstotliwości 4-6 Hz i/lub niestabilność postawy.5,42
Krok 2. Wykluczenie innych przyczyn parkinsonizmu. Najważniejsze jest odróżnienie PD od innych przyczyn parkinsonizmu. Obejmuje to oddzielenie od postaci wtórnych (objawowych) i zespołów atypowych (parkinson-plus), co często może stanowić wyzwanie.
PODSTAWOWE LUB SYMPTOMATYCZNE formy obejmują parkinsonizm indukowany lekami, najczęściej związany z lekami przeciwpsychotycznymi i przeciwwymiotnymi; parkinsonizm poinfekcyjny (np. następstwa wirusowego zapalenia mózgu Zachodniego Nilu); zmiany strukturalne, takie jak udar mózgu lub wodogłowie; zmiany naczyniowe; warunki metaboliczne, w tym choroba Wilsona’s; uraz (parkinsonizm pourazowy); oraz toksyczne uszkodzenia, takie jak te spowodowane przez tlenek węgla, mangan lub 1-metylo-4-fenylo 1,2,3,6-tetrahydropirydynę (MPTP).4,5,11,13,43 Leki przepisywane na receptę, których wpływ na rozwój parkinsonizmu jest często sugerowany, to haloperidol, risperidon, metoklopramid i prochlorperazyna.13
STANY PARKINSON-PLUS obejmują chorobę Alzheimera’s z objawami pozapiramidowymi; postępujące porażenie nadjądrowe; zanik wieloukładowy, taki jak zespół Shy-Dragera; zwyrodnienie zwojów korowo-podstawnych; DLB; rdzeniowe ataksje móżdżkowe; zwyrodnienie striatonigralne; oraz ALS/zespół otępienny parkinsonizmu z Guam.4,5,11,13
Krok 3. Identyfikacja cech pomocniczych. Kilka kryteriów pomocniczych może zwiększyć pozytywną wartość predykcyjną klinicznego rozpoznania PD w stosunku do złotego standardu, jakim jest potwierdzenie patologiczne.5,42 Co najmniej 3 cechy pomocnicze znacznie zwiększają pewność diagnostyczną. Ważna jest odpowiedź na odpowiednią dawkę lewodopy, która jest wymagana do klinicznego rozpoznania PD.4,5 Zaburzenia węchu mogą być bardzo przydatne w odróżnianiu PD od innych rodzajów parkinsonizmu.4
Użycie badań neuroobrazowych. Badania neuroobrazowe nie odgrywają istotnej roli w rozpoznawaniu PD. Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny (MRI) nie wykazują specyficznych wzorców związanych z PD4,5 i nie są wskazane u pacjentów z typowymi cechami choroby. Badania neuroobrazowe mogą być jednak przydatne u pacjentów z nietypowymi objawami, aby pomóc w wykluczeniu innych przyczyn parkinsonizmu. Niektórzy specjaliści zalecają MRI: (1) u pacjentów, którzy prezentują się nietypowo; (2) u pacjentów reagujących suboptymalnie na leczenie; lub (3) jeśli istnieją obawy co do alternatywnej etiologii objawów parkinsonowskich.5
Ocena pacjenta
W przyszłości liczba przypadków PD dramatycznie wzrośnie, czemu towarzyszyć będzie wzrost wykorzystania zasobów medycznych i kosztów opieki zdrowotnej. Badania wykazały trudności w rozpoznawaniu PD i słabe rozpoznawanie jej upośledzających objawów niemotorycznych, co wskazuje na potrzebę zwiększenia wiedzy na temat technik rozpoznawania i monitorowania tej choroby. W nadchodzących latach klinicyści będą spotykać coraz więcej pacjentów z PD, a trafne rozpoznanie zwiększa szansę na skuteczne leczenie i ograniczenie niepełnosprawności w czasie, co zmniejsza bezpośrednie i pośrednie koszty opieki zdrowotnej. Szczególnie ważne są współwystępujące z PD neuropsychiatryczne objawy nieruchowe, takie jak depresja i zaburzenia poznawcze, ponieważ mogą one powodować większe upośledzenie sprawności pacjenta niż objawy ruchowe. Badania przesiewowe w kierunku objawów neuropsychiatrycznych oraz ich skuteczne leczenie i monitorowanie poprawią funkcjonowanie i HRQOL pacjenta z PD, które są głównymi celami postępowania.
2. McNaught KS, Olanow CW. Protein aggregation in the pathogenesis of familial and sporadic Parkinson’s disease. Neurobiol Aging. 2006;27:530-545.
4. Rao SS, Hofmann LA, Shakil A. Parkinson’s disease: diagnosis and treatment. Am Fam Physician. 2006;74:2046-2054.
6. Dowding CH, Shenton CL, Salek SS. A review of the health-related quality of life and economic impact of Parkinson’s disease. Drugs Aging. 2006;23:693-721.
8. Leibson CL, Long KH, Maraganore DM, et al. Direct medical costs associated with Parkinson’s disease: a population-based study. Mov Disord. 2006;21:1864-1871.
10. Huse DM, Schulman K, Orsini L, Castelli-Haley J, Kennedy S, Lenhart G. Burden of illness in Parkinson’s disease. Mov Disord. 2005;20:1449-1454.
12. Muller T,Voss B, Hellwig K, Josef Stein F, Schulte T, Przuntek H.Treatment benefit and daily drug costs associated with treating Parkinson’s disease in a Parkinson’s disease clinic. CNS Drugs. 2004;18:105-111.
14. Olanow CW, McNaught KS. Ubiquitin-proteasome system and Parkinson’s disease. Mov Disord. 2006;21:1806-1823.
16. McNaught KS, Jackson T, JnoBaptiste R, Kapustin A, Olanow CW. Proteasomal dysfunction in sporadic Parkinson’s disease. Neurology. 2006;66:S37-S49.
18. Rezak M. Current pharmacotherapeutic treatment options in Parkinson’s disease. Dis Mon. 2007;53:214-222.
20.Weintraub D, Stern MB. Psychiatryczne powikłania w chorobie Parkinsona. Am J Geriatr Psychiatry. 2005;13:844-851.
22. Zesiewicz TA, Strom JA, Borenstein AR, et al. Heart failure in Parkinson’s disease: analysis of the United States Medicare current beneficiary survey. Parkinsonism Relat Disord. 2004;10:417-420.
24. Constantinescu R, Romer M, Kieburtz K; DATATOP Investigators of the Parkinson Study Group. Malignant melanoma in early Parkinson’s disease: the DATATOP trial. Mov Disord. 2007;22:720-722.
26. Leibson CL, Maraganore DM, Bower JH, Ransom JE, O’Brien PC, Rocca WA. Comorbid conditions associated with Parkinson’s disease: a population-based study. Mov Disord. 2006;21:446-455.
28. Hely MA, Morris JG,Traficante R, Reid WG, O’Sullivan DJ, Williamson PM. The Sydney multicentre study of Parkinson’s disease: progression and mortality at 10 years. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999;67:300-307.
30. Reese SL. Psychosocial factors in Parkinson’s disease. Dis Mon. 2007;53:291-295.
32. Pechevis M, Clarke CE, Vieregge P, et al. Effects of dyskinesias in Parkinson’s disease on quality of life and health-related costs: a prospective European study. Eur J Neurol. 2005;12:956-963.
34. Hudson PL,Toye C, Kristjanson LJ. Czy osoby z chorobą Parkinsona odniosłyby korzyść z opieki paliatywnej? Palliat Med. 2006;20:87-94.
36. Noyes K, Liu H, Li Y, Holloway R, Dick AW. Economic burden associated with Parkinson’s disease on elderly Medicare beneficiaries. Mov Disord. 2006;21:362-372.
kraj. Mov Disord. 2006; 21:1755-1758.
39. Guttman M, Slaughter PM, Theriault ME, DeBoer DP, Naylor CD. Burden of parkinsonism: a population-based study. Mov Disord. 2003;18:313-319.
41. Spottke AE, Reuter M, Machat O, et al. Cost of illness and its predictors for Parkinson’s disease in Germany. Pharmacoeconomics. 2005;23:817-836.
43. Singh N, Pillay V, Choonara YE. Advances in the treatment of Parkinson’s disease. Prog Neurobiol. 2007;81:29-44.
45. Unified Parkinson’s Disease Rating Scale. MD Virtual University. www.mdvu.org/pdf/updrs. Dostęp 15 października, 2007.
47. Den Oudsten BL,Van Heck GL, De Vries J. The suitability of patient-based measures in the field of Parkinson’s disease: a systematic review. Mov Disord. 2007;22:1390-1401.