Jest to szybki i intensywny początek objawów odstawienia zainicjowany przez leki jako część leczenia uzależnienia. W przypadku buprenorfiny, ponieważ ma ona większą siłę wiązania przy receptorze opioidowym, konkuruje o receptor, „wybija się” i zastępuje dotychczasowe opioidy. Jeśli znaczna ilość opioidów zostanie wydalona z receptorów i zastąpiona, pacjent fizycznie uzależniony od opioidów odczuje szybką utratę efektu opioidowego, inicjując objawy odstawienia. Dokładniej, przyspieszone odstawienie może wystąpić, gdy antagonista (lub częściowy agonista, taki jak buprenorfina) jest podawany pacjentowi fizycznie uzależnionemu od opioidów będących pełnymi agonistami. Ze względu na wysokie powinowactwo, ale niską aktywność wewnętrzną buprenorfiny w receptorze µ, częściowy agonista wypiera opioidy będące pełnymi agonistami z receptorów µ, ale aktywuje receptor w mniejszym stopniu niż pełni agoniści, co powoduje zmniejszenie netto efektu agonistycznego opioidów, a tym samym przyspiesza odstawienie leku.1
Powszechnym błędnym przekonaniem jest to, że nalokson w lekach łączonych buprenorfina/nalokson inicjuje przyspieszone odstawienie. Nalokson może zainicjować odstawienie tylko w przypadku wstrzyknięcia go osobie fizycznie uzależnionej od opioidów. Przyjmowany podjęzykowo, zgodnie z zaleceniami, nalokson jest klinicznie nieistotny i praktycznie nie ma żadnego wpływu. (Z wyjątkiem rzadkich przypadków reakcji alergicznej lub nadwrażliwości na nalokson.2)
Unikanie nagłego odstawienia
Edukacja pacjenta i rozwijanie realistycznych oczekiwań są niezbędne przed rozpoczęciem programu leczenia. Aby uniknąć nagłego odstawienia, pacjenci uzależnieni fizycznie nie mogą już doświadczać agonistycznych efektów opioidu. Jednym ze sposobów oceny tego stanu jest obserwacja obiektywnych objawów odstawienia, wystarczających do uzyskania wyniku minimum 5 do 6 w skali COWS (Kliniczna Skala Odstawienia Opioidów). Preferowane są wyniki >10. Ze względu na indywidualność pacjenta, wymagany czas abstynencji może się znacznie różnić w zależności od pacjenta. Czas od ostatniego użycia substancji należy traktować wyłącznie jako wartość szacunkową, aby przewidzieć wystąpienie objawów odstawiennych.4 Indukcję rozpoczyna się od oceny ostatniego użycia wszystkich opioidów, krótko- i długo działających, objawów obiektywnych i subiektywnych oraz obliczenia wyniku COWS. Jeżeli objawy odstawienia nie są wystarczające (łagodne lub umiarkowane: COWS od 5 do 24), w najlepszym interesie pacjenta jest zaczekanie. Opioidy długo działające będą wymagały dłuższego okresu abstynencji niż opioidy krótko działające.
OPIOIDY KRÓTKO DZIAŁAJĄCE
(Heroina, rozdrobniony OxyContin®, Percocet®, Vicodin®, Oxycodone i inne)
Przed indukcją pacjenci muszą powstrzymać się od przyjmowania wszystkich krótko działających opioidów przez 12 do 24 godzin i/lub mieć obiektywne objawy odstawienia wystarczające do uzyskania wyniku 5 do 24 w skali COWS.1
DŁUGOTRWAŁE OPIOIDY
OxyContin® (przyjmowany doustnie)
Należy przerwać stosowanie przez co najmniej 24 godziny przed indukcją. Zaleca się minimalny wynik co najmniej 5 punktów w skali COWS, chociaż niektórzy lekarze preferują wynik 15 lub wyższy.5
Metadon
Zaleca się, aby pacjenci przechodzący z metadonu na buprenorfinę powoli zmniejszali dawkę metadonu do 30 mg/dobę przez co najmniej tydzień. Ostatnia dawka musi być nie mniejsza niż 36 godzin przed indukcją, a może być 96 godzin lub więcej. Zaleca się minimalny wynik w skali COWS wynoszący co najmniej 5 punktów, chociaż niektórzy lekarze preferują wynik 15 lub wyższy.5
Pacjenci przechodzący z leczenia metadonem lub innym długo działającym opioidem na leczenie buprenorfiną mogą odczuwać dyskomfort przez kilka dni i dysforię przez okres do 2 tygodni.3 Celem indukcji jest bezpieczne, jak najszybsze zahamowanie odstawienia opioidów za pomocą odpowiednich dawek buprenorfiny. Niepowodzenie w tym względzie może spowodować, że pacjenci będą używać opioidów lub innych leków w celu złagodzenia objawów odstawienia opioidów lub może prowadzić do wczesnego przerwania leczenia.3 Aby to osiągnąć, niektórzy lekarze stwierdzili, że mogą potrzebować dawki tak wysokiej, jak 32 mg pierwszego dnia przy niektórych przypadkach zamiany metadonu na buprenorfinę.5
1 Center for Substance Abuse Treatment. Clinical Guidelines for the Use of Buprenorphine in the Treatment of Opioid Addiction (Wytyczne kliniczne dotyczące stosowania buprenorfiny w leczeniu uzależnienia od opioidów). Treatment Improvement Protocol (TIP) Series 40. Publikacja DHHS nr (SMA) 04-3939. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2004. http://naabt.org/links/TIP_40_PDF.pdf
2 FDA. Full Prescribing information on Subutex® (buprenorphine)/Suboxone® (buprenorphine/naloxone) www.fda.gov/cder/foi/label/2002/20732lbl.pdf
3 Dosing Guide Maintenance therapy for Opioid Dependence. Suboxone®/Subutex® www.suboxone.com/pdfs/DosingGuides.pdf
4 Practical Considerations for the use of Buprenorphine Hendrée E. Jones, Ph.D., Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD
5 Physician Clinical Support System: www.pcssmentor.org Transfer from Methadone to Buprenorphine, Paul P. Casadonte, MD, PCSS guidance paper. 8/9/2006 http://www.pcssmentor.org/pcss/documents2/PCSS_MethadoneBuprenorphineTransfer.pdf