Określenie w przybliżeniu równoważnych dawek leków przeciwdepresyjnych jest wystarczającym wyzwaniem. Zespół zajmujący się przeglądem Cochrane podjął się szczegółowej analizy opartej na badaniach z randomizacją.1 Ich mozolnie wyliczone wartości przedstawiono w środkowej kolumnie tabeli, a po prawej stronie podano przybliżone wartości klinicznie praktyczne. (Dostępne badania nie pozwalały na obliczenia dla citalopramu i duloksetyny).
Wielu lekarzy uważa 20 mg fluoksetyny za dawkę niewystarczającą do przeprowadzenia pełnego badania. Rutynowo zwiększyliby ją do 40 mg, zanim dopuściliby do wniosku „było, minęło”. Przez rozszerzenie, Tabela równoważności dawki może sugerować, że dawki w prawej kolumnie są minimalne dla fairtrials każdego z tych leków. Ale badanie dostępnych danych nie wspiera tej praktyki. Rzeczywiście, 5 mg fluoksetyny może być wystarczające.
Dla leków z płaską zależnością dawka-odpowiedź, niska dawka może zapewnić taką samą szansę na poprawę jak wyższa dawka. Na przykład, z kompilacji randomizowanych badań z ustalonymi dawkami, psychofarmakolog Sheldon Preskorn2 przygotował 3 bardzo ważne wykresy, dostępne online, które pokazują brak dalszych korzyści poza dawkami sertraliny w dawce 50 mg, paroksetyny w dawce 20 mg lub fluoksetyny w dawce 5 mg.2 W rygorystycznym przeglądzie tych i innych danych, szwajcarska Patricia Berney3 jest jeszcze bardziej stanowcza: stwierdza, że żaden z tych leków nie uzasadnia zwiększenia dawki, gdy niska dawka początkowa jest nieskuteczna. Dostępne dowody po prostu nie potwierdzają takiej praktyki, mimo że badanie wykazało, że 80% lekarzy zrobiłoby to w przypadku pacjenta z minimalną odpowiedzią w ciągu 4 tygodni.3
Ponieważ zwiększanie dawki SNRI może również zwiększać ciśnienie krwi, analiza dr Berney budzi pewne wątpliwości co do tego powszechnego podejścia. Ona sugeruje 75 mg może być odpowiednią dawką dla pełnej próby wenlafaksyny. Zanim odrzucisz jej analizę na podstawie tej niskiej liczby, spójrz na jej artykuł, pełny tekst online. Ona bada każdy z dostępnych studiów bardzo closely.
Jeszcze w interesującym logicznym skręcie na tym wszystkim, Stanforda Drs Solvason i DeBattista4 wyjaśniają , że brak dowodu dla zwiększonej korzyści ze zwiększoną dawką nie argumentuje bezpośrednio przeciw obracaniu się w górę dawki przed poddawaniem się i ruszaniem się dalej. Zwracają uwagę, że farmaceutyczne próby dawkowania są generalnie zasilane w celu wykazania braku gorszości. Wykrycie stosunkowo niewielkich różnic w skuteczności między dawkami (tj. zależności dawka-odpowiedź) wymagałoby prób o wielkości setek, co nie jest normą w tych badaniach.
W oparciu o tę logikę Solvason i DeBattista stwierdzają, że zwiększanie dawek u pacjentów, którzy nie reagują na dawkę początkową, nie jest nierozsądne. Jednak zwracają oni również uwagę, że w oparciu o dane dotyczące SSRI, „pozostawanie przy minimalnej dawce terapeutycznej … może poprawić odpowiedź w takim samym stopniu, jak zwiększenie dawki „4 (Optimal Dosing of Antidepressant Classes; paragraf 2, online).
Innymi słowy, jeśli pacjent nie poprawia się na dawce początkowej (np. fluoksetyna 10 mg, sertralina 50 mg, escitalopram 5 mg), podwojenie dawki u osób niereagujących jest rozsądne. W istocie ponad 80% lekarzy tak właśnie postąpiłoby.5 Ale niepodwyższanie dawki, jeśli można znaleźć sposób na terapeutyczne wsparcie pacjenta w oczekiwaniu na kolejne 2 do 4 tygodni, jest równie uzasadnione. Zwiększanie dawek SRI poza te dawki, aby zapewnić „odpowiednią próbę”, nie jest oparte na dowodach.
Dwa kolejne wnioski, które można wyciągnąć z tego wszystkiego: po pierwsze, sugerowanie, że koledzy z podstawowej opieki zdrowotnej nie stosują odpowiednich dawek leków przeciwdepresyjnych, nie jest uzasadnione. Być może tak było w czasach trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, które mają wyraźne minimalne progi oparte na stężeniach we krwi. Ale przytoczone tu analizy nie potwierdzają tego remonstracji podstawowej opieki zdrowotnej na rzecz nowoczesnych leków przeciwdepresyjnych.
Po drugie, zniechęcający korelat: być może nie powinniśmy sobie gratulować, jeśli podczas konsultacji opowiadamy się za zwiększeniem dawki leku przeciwdepresyjnego i obserwujemy poprawę stanu pacjentów. Dane dawka-odpowiedź sugerują, że inne czynniki są bardziej prawdopodobne, aby odpowiedzieć na te zyski.
Ujawnienia:
Dr Phelps jest dyrektorem programu zaburzeń nastroju w Samaritan Mental Health w Corvallis, OR. Jest redaktorem sekcji zaburzeń dwubiegunowych w Psychiatric Times.