Valerie Bennett, R.N.
Primary Nurse GI Tumor Program
H. Lee Moffitt Cancer Center and Research Institute,
Tampa, Floryda
Będziemy rozmawiać o chorobie rakowatej i biegunce. Naprawdę musimy się skupić na tym temacie. Pierwsza część jest o trawieniu i biegunce. Wiesz, co się dzieje, kiedy wkładasz jedzenie do ust, jak to robi drogę do przewodu pokarmowego, więc będziemy rozmawiać o tym, jak działa nasz przewód pokarmowy. Przetwarzamy około dziewięciu litrów płynów dziennie i na tym zdjęciu możesz zobaczyć mały wyrostek zwisający w dół, który jest wyrostkiem robaczkowym, ale to jest miejsce, gdzie jelito cienkie i jelito grube łączą się ze sobą i to jest część obszaru dwóch stóp, o którym mówił dr Kvols, gdzie większość naszych raków jelitowych pochodzi.
Zadaniem jelita cienkiego jest wchłanianie składników odżywczych. To jest wszystko, co robi. Jemy jedzenie, trafia ono do naszego żołądka, jest trawione, a następnie jelito cienkie wyciąga wszystkie rzeczy, których nasze ciało potrzebuje do metabolizmu i aktywności komórkowej.
Jelito grube lub twoje jelito wszystko, co robi, to wchłanianie wody. To jest jego całe zadanie. W ten sposób powstaje biegunka. Patrząc na jelito, masz wewnętrzną ścianę, z której wychodzi niebieska strzałka. Żółta strzałka idzie do środka, co ilustruje zwiększone wydzielanie płynów i elektrolitów. To właśnie dzieje się, kiedy spożywamy pokarm i kiedy mamy zmniejszone wchłanianie płynów i elektrolitów. To może być z powodu problemów z serotoniną. Mogą to być problemy z niektórymi hormonami, które są uwalniane z tych guzów rakowych. Te są osmotycznie aktywne i to jest to, co napędza je przez i wtedy stąd, widzisz biegunkę.
To jest zdecydowanie akt równowagi. Musimy ocenić każdego pod kątem odwodnienia i zaburzeń równowagi elektrolitowej. Dlaczego to robimy? Cóż, zaburzenia równowagi elektrolitowej mogą zagrażać życiu. Jeśli masz wiadra i wiadra biegunki, jak dr Kvols mówił o pacjentach z VIPomą, mogą oni umrzeć, ponieważ sód jest bardzo niski, potas jest bardzo niski, a są one krytyczne dla normalnej funkcji serca i normalnego ciśnienia krwi. Abyś był sobą musimy mieć normalne elektrolity.
Chcę omówić wchłanianie i eliminację, jak również. Jelito cienkie wchłania około siedmiu i pół litra płynów i to z całym jedzeniem i wszystkimi napojami, które przyjmujemy każdego dnia. Tylko 200 ml jest wydalane przez stolec. Jest to bardzo mała ilość. Reszta jest wchłaniana w jelitach. Więc teraz musimy ustalić, co jest przyczyną biegunki. Czy jest to zespół chorobowy czy operacja? Kiedy rozmawiamy z naszymi pacjentami, kiedy przychodzą po raz pierwszy – mam biegunkę, więc mam zespół rakowiaka, ale nie zawsze tak jest i pokażę ci dlaczego.
W przypadku zespołu będziesz miał wodniste stolce. Możesz mieć pięć lub więcej stolców na dzień. Może to być związane z przyjmowaniem pokarmów. Niektórzy pacjenci odkrywają, że kiedy jedzą tłuste pokarmy, chłopcze, to przechodzi przez nich. Po spożyciu wina lub pokarmów o wysokiej zawartości błonnika, dostają biegunki. Pewna pacjentka powiedziała dziś podczas lunchu, że kiedy je cytrusy, to przechodzi jej i traci na wadze. To jest prawdopodobnie jeden z najważniejszych czynników w określaniu tego, co dzieje się z biegunką.
Z pacjentami chirurgicznymi, kiedy masz usunięty końcowy odcinek jelita krętego, oni również będą mieli luźne stolce. Mogą mieć dwa lub więcej luźnych stolców na dzień. To również jest związane z jedzeniem. Wielu z tych pacjentów ma problemy zaraz po jedzeniu i to też może być związane z utratą wagi. Więc to jest zagadka. Dobra, co to jest? Czy mam zespół rakowiaka, czy to dlatego, że usunięto mi końcowy odcinek jelita krętego? Musimy to ocenić. To jest facet, który pobierze ci krew i zabierze do laboratorium, żeby to ustalić. Czy ma pan wysoki poziom chromograniny A? Czy twoje elektrolity są w normie? Czy są nieprawidłowe? Oddasz swój 24-godzinny mocz na oznaczenie 5-HIAA. Wielu pacjentów, którzy mają podwyższony poziom 5-HIAA, będzie miało również towarzyszącą biegunkę.
Serotonina jest bardzo dobrym markerem do użycia. Jeśli jest początkowo oceniana i jest nienormalnie podwyższona, może to być dobry marker dla Ciebie i jak Dr. Kvols i Dr. O’Dorisio wskazali na wahania serotoniny. Mogą być wyższe w godzinach porannych i niższe w godzinach popołudniowych. Jest to również związane z stresem. To może być wyższe w okresach wysokiego stresu. Żywność również wpływa na poziom serotoniny.
Wysoki poziom gastryny jest również związany z biegunką. Nadmiar gastryny powoduje zwiększoną ruchliwość w jelitach, a ruchliwość oznacza, że rzeczy po prostu szybko przechodzą przez nie. Jest ona uwalniana podczas jedzenia i dlatego niektórzy pacjenci z podwyższonym poziomem gastryny mają biegunkę.
Sekcja jelita cienkiego jest najczęstszą operacją wykonywaną u pacjentów z rakowiakiem. Oczywiście, końcowe jelito kręte jest najczęstszym miejscem operacji. W tym miejscu znajduje się zastawka krętniczo-kątnicza, która zazwyczaj jest usuwana w czasie operacji. W tym miejscu uwalniane są sole żółciowe, które rozkładają spożywane przez nas tłuszcze. Sole żółciowe są bardzo drażniące dla tego obszaru i dlatego to uwalnianie soli żółciowych prowadzi do biegunki – gwałtownej ruchliwości jelit w celu wydalenia tej substancji. To wyjaśnia, dlaczego wielu pacjentów, którzy spożywają tłuste posiłki, ma wypróżnienia tak szybko po jedzeniu.
Jakie jest leczenie tego problemu? Mam kilka odpowiedzi, którymi mogę się z tobą podzielić. Najczęstszym lekiem, który zostanie przepisany na biegunkę jest Imodium. Założę się, że prawie każdy z tu obecnych brał Imodium w tym czy innym czasie, nawet przed postawieniem diagnozy, ponieważ powiedziano ci, że możesz mieć zespół jelita drażliwego, weź Imodium, będzie dobrze. Paregoric, stary lek, działa świetnie. Wiele starszych osób na widowni mogło podawać go swoim dzieciom jako niemowlętom, kiedy bolał je brzuszek, a my podajemy go naszym pacjentom na biegunkę. To pomaga spowolnić motorykę i normalizować stolce.
Nalewka z opium jest kolejnym dobrym lekiem na biegunkę. To może być stosowany w połączeniu z Imodium. Paregoric może być również stosowany w połączeniu z Imodium i to tylko na receptę. Lomotil, inny lek, który jestem pewien, że większość z was miała w tym czy innym czasie. To również dobry lek, a powodem, dla którego Lomotil działa jest to, że spowalnia motorykę jelit, tak jak inne, i pomaga ponownie wchłonąć trochę wody, więc normalizuje stolce. Ilu z was też przepisaliśmy Questran? Jestem pewien, że jest ich wielu na widowni. Questran jest używany, ponieważ pomaga zmniejszyć podrażnienie poprzez rozbicie soli żółciowych w końcowym odcinku jelita krętego.
Sandostatyna, o której większość z was słyszała i jest z nią zaznajomiona. Sandostatin działa poprzez spowolnienie motoryki jelit. Spowolnienie motoryki pozwala jelitom na wchłonięcie większej ilości wody i normalizację stolca.
Questran jest bardzo dobrym lekiem. Jest zatwierdzony przez FDA do obniżania cholesterolu, ale odkryliśmy, że podawanie go pacjentom, którzy mieli operację i usunięto im końcowy odcinek jelita krętego, hamuje drażnienie soli żółciowych, a kiedy to się stanie, będziesz miał normalny czas tranzytu, a kiedy mówię o czasie tranzytu, mam na myśli to, że kiedy wszystko jest napędzane przez jelito, jelito ma czas na wchłonięcie wody i oddanie normalnego stolca.
Sandostatyna – jest zatwierdzona przez FDA dla zespołu rakowiaka i hamuje uwalnianie hormonów. Nancy mówiła dużo o hormonach i Sandostatynie. 5-HIAA jest jednym z tych hormonów. Gastryna to kolejny z nich. Motilina jest kolejnym. Innym hormonem, który pomaga modulować jest chromogranina-A i wszystkie one są ważne, ale Sandostatin działa bezpośrednio na motylinę, gastrynę i 5-HIAA w zmniejszaniu biegunki. Spowalnia czas tranzytu i zmniejsza biegunkę, a to jest to, co chcemy zrobić – zatrzymać biegunkę.
Sandostatin może być podawany w zastrzykach podskórnych. Najczęściej, gdy pacjentom przepisuje się ten lek, podaje się go początkowo w postaci 150 mikrogramowych zastrzyków podskórnych trzy razy dziennie przez co najmniej dwa tygodnie. Chcemy określić skuteczność. To działa dla Ciebie? Ponieważ każdy pacjent jest indywidualny i odpowiedź jest indywidualna, czujemy, że ważne jest, aby spróbować leku przez dwa tygodnie. Następnie oceniamy pacjenta, pytając, ile wodnistych stolców biegunkowych doświadcza Pan/Pani codziennie i czy ma Pan/Pani inne działania niepożądane, takie jak nudności, wzdęcia, nadmierne gazy lub zaparcia.
Możemy podać Sandostatin LAR IM depot po początkowych dwóch tygodniach, o ile jest on skuteczny, a pacjent nie ma żadnych działań niepożądanych i jest bardzo dobrze tolerowany. Jak wszyscy tu dzisiaj powiedzieli, Sandostatin jest substancją naturalnie występującą w organizmie i większość pacjentów toleruje go bardzo dobrze. Zdarzają się przypadki pacjentów, którzy dostali zastrzyk LAR i spowolnił on ich pracę jelit tak bardzo, że wylądowali w szpitalu, więc chcemy tego uniknąć i nie będziemy podawać LAR przed próbą codziennego wstrzykiwania Sandostatin. Zwykła dawka początkowa Sandostatin LAR to 20 mg co 28 dni.
PYTANIA
Q: Jak długo trzeba brać Questran na początku?
A: Cóż, z naszego doświadczenia i doświadczenia z pacjentami, którym przepisaliśmy Questran, kiedy mieli operację jelita krętego, resekcję jelita cienkiego, trwa to około dwóch tygodni i dwa opakowania dziennie. Jedna paczka rano i jedna po południu, zanim zauważą skuteczność, a nie można tego przerwać i powiedzieć, że to nie działa po kilku dniach. Musisz dać temu dobre dwa tygodnie. Dobrze. Inne leki mogą być stosowane w połączeniu z Questranem, ale mam przypadek pani, która miała tak straszną biegunkę, że wpłynęło to na jakość jej życia, a to jest bardzo ważna sprawa dla nas wszystkich. Kiedy nie możesz pójść do sklepu spożywczego, nie możesz wyjść na kolację z przyjaciółmi i rodziną, ponieważ musisz sprawdzić, gdzie jest najbliższa łazienka, ma to na ciebie ogromny wpływ. Położyliśmy ją na Questranie, powiedzieliśmy jej, żeby brała go przez minimum dwa tygodnie, zrobiła to i powiedziała, że odzyskała swoje życie. Cóż, w konsekwencji ta pani poczuła się tak wspaniale, że pomyślała: „Mogę przestać brać Questran”. Zrobiła to i poszła w innym kierunku ponownie. Więc, to jest bardzo ważne, że jak tylko znajdziesz Questran pracuje dla ciebie, zostań na nim. Możesz być w stanie zmniejszyć dawkę do jednej paczki dziennie. Wielu pacjentów przyjmuje pół paczki rano i pół paczki po południu i działa to bardzo dobrze, ale nie można po prostu przestać mówić, że jest lepiej, bo nigdy nie będzie lepiej.
Q: Czy kiedykolwiek przepisał Pan Creon na biegunkę?
A: Creon jest zwykle przeznaczony dla pacjentów, u których wycięto trzustkę. Nigdy nie przepisywaliśmy go pacjentom z rakowiakiem jelit. To nie było moje doświadczenie i dlatego o tym nie wspomniałam. Pacjenci z rakowiakiem trzustki, który jest rzadki, jak wspomniany wcześniej dr Kvols, zazwyczaj przyjmują lek zastępczy, który pomaga w trawieniu, taki jak Creon, ale nie przepisujemy go pacjentom z rakowiakiem.
Q: Czy spożywanie 5 lub 6 małych posiłków dziennie pomaga w biegunce?
A: U wielu osób może pomóc. Jeśli zjedzą większy posiłek niż zwykle, może się okazać, że wystąpi u nich coś, co nazywamy syndromem wypróżnienia i że po prostu bardzo szybko przejdzie przez jelita. Może się okazać, że jeśli zjemy pięć lub sześć mniejszych posiłków zamiast trzech bardzo dużych, będzie to lepiej tolerowane i mniej biegunek. To jest naprawdę ważne dla każdego, aby zdać sobie sprawę, że ponieważ masz luźne stolce, nie oznacza to, że masz biegunkę. Prawdziwa biegunka jest wodnista i jeśli jest luźna to jest w porządku. Jest to lepsze niż alternatywa, którą jest zaparcie.
Q: Co robi pęcherzyk żółciowy?
A: Dobrze. Cel pęcherzyka żółciowego. Pęcherzyk żółciowy przechowuje i koncentruje żółć. Kiedy pęcherzyka nie ma, wątroba wydziela żółć za każdym razem, kiedy jemy tłuste potrawy. Cóż, sole żółci są drażniące dla jelita grubego i biegunka po tłustym posiłku jest powszechna.
Q: Powiedziałaś, że nigdy nie podawałaś Creonu na tłuste stolce i biegunkę.
A: Pani z przodu to podniosła. Ona bierze Creon i moje osobiste doświadczenie jest takie, że nigdy go nie przepisaliśmy i Dr. Kvols nie przepisał Creonu kiedy pacjent był na Sandostatin z powodu tłustych stolców i naprawdę nie przypominam sobie żadnych pacjentów skarżących się na tłuszcz jako szczególny problem.
Q: Czy lepiej jest brać codzienne zastrzyki Sandostatin czy LAR? Czy ktoś kiedykolwiek przyzwyczaił się do zmiany?
A: Przyzwyczai się. Wielu pacjentów dostosowuje się i świetnie sobie radzi z LAR. Mieliśmy pacjentów, którzy czuli, że kiedy są na zastrzyku raz w miesiącu i nie leczą aktywnie swojego raka każdego dnia, to nie robią wystarczająco dużo i chcą wrócić do codziennych zastrzyków. Ja, jednakże, byłbym innego sposobu myślenia. Hej, chcę być na zewnątrz, zajęty, aktywny, robić to, co chcę robić. Czy chcę być przywiązany do igły i nosić mój meds ze mną przez cały czas. Nie na twoim życiu.
Q: nie słyszy pytania
A: Nigdy nie słyszałem o tym. Może Dr. O’Dorisio może nam na to odpowiedzieć.
Q: Czy problemem jest posiadanie 15 do 20 wypróżnień dziennie?
A: To wymaga kontroli. Kiedy masz tak wiele wypróżnień dziennie, będzie to miało wpływ na jakość twojego życia. Jedyne, co mogę powiedzieć z naszego doświadczenia, to że wiele z tego jest metodą prób i błędów, co będzie działać najlepiej dla pacjenta. Musimy zindywidualizować leki i plan opieki dla każdego pacjenta. Nie ma jednej dobrej odpowiedzi.
Q: Czy kiedykolwiek przepisujesz ratunkowe zastrzyki Sandostatin?
A: Niektórzy pacjenci to zrobili i słyszałam, jak pewien pan wspomniał wcześniej w tłumie o ratunkowych zastrzykach LAR lub ratunkowych zastrzykach Sandostatin podczas gdy są na LAR i, tak, niektórzy ludzie tego potrzebują. Potrzebują czegoś na przełamanie. Stwierdziliśmy, że u niektórych pacjentów, którzy przyjmują LAR co 28 dni i mają naprawdę dużo przełomowej biegunki na siedem dni przed kolejnym zastrzykiem, możemy zwiększyć częstotliwość zastrzyków do co 21 dni, aby spróbować uzyskać lepszą kontrolę. W tym czasie mierzymy również poziom 5-HIAA. Chcemy się dowiedzieć, czy istnieje korelacja. Dla niektórych pacjentów zwiększenie dawki LAR jest kolejną alternatywą. Jeśli pacjenci otrzymują początkowo 20 mg i nie kontrolują zespołu i objawów, wówczas można zwiększyć dawkę do 30 mg. Mamy jednego pacjenta, który przyjmuje 40 mg co 21 dni. Nie zdarza się to zbyt często, ale znowu jest to kwestia indywidualna. Patrzymy na 5-HIAA. To wszystko idzie w parze z tym, co powiedziała Nancy, kiedy oceniamy pacjenta, chcemy go ocenić fizycznie, chcemy spojrzeć na parametry laboratoryjne, chcemy spojrzeć na tomografię komputerową i połączyć to wszystko razem, abyśmy mogli zarządzać pacjentem najlepiej jak to możliwe.
Q: Czy antybiotyki powinny zostać zmienione z powodu biegunki?
A: Biegunka może być problemem u każdego, kto przyjmuje antybiotyki. Augmentin jest jednym z tych, które klasycznie wywołują biegunkę u wielu osób. Najlepszą rzeczą, jaką możesz zrobić, jeśli musisz być na antybiotyku, albo weź go z jedzeniem i to zwykle zmniejszy biegunkę, a czasami to tylko rzecz, z którą musisz się zmierzyć przez kilka dni. Jeśli to się nasili, może będziesz musiał wziąć Imodium lub coś innego.
Q: Czy jogurt jest dobry do przyjmowania podczas antybiotykoterapii?
A: Tak, absolutnie. Ponieważ twoje jelita są pełne bakterii, które pomagają nam rozkładać jedzenie i kiedy bierzemy antybiotyki, aby zabić bakterie, które sprawiają, że jesteśmy chorzy, zabijają one również normalne bakterie, które pomagają nam w trawieniu i utrzymują jelita w równowadze, jeśli chcesz. Jogurt jest bardzo dobrą rzeczą, która pomaga to kontrolować. Poleciłabym każdemu i ja również polecam to moim dzieciom, jeśli są na antybiotykach, jedzcie jogurt codziennie, ponieważ to pomaga utrzymać wasze bakterie jelitowe w normie.
Q: Czy Creon jest dobry na tłuste stolce?
A: Tak. Jak wspomniała ta pani, a dr O’Dorisio zasugerował, że dla niektórych pacjentów jest to odpowiednia rzecz do zrobienia. Nie jest to coś takiego jak mówiłem, co zrobiliśmy, ale jest to doskonały pomysł i doskonałe podejście do pomocy z tymi tłustymi stolcami, tak aby pomóc ci rozbić tłuszcze lepiej. Jedyną skargą, jaką słyszę od pacjentów przyjmujących Creon, są gazy i wzdęcia. To prawda – mówi.
Koniec
Koniec
.