Technika
Ocena tętna żylnego szyjnego jest prawdopodobnie jedną z najbardziej niezrozumiałych i trudnych do opanowania technik diagnostyki fizycznej. Po jej zrozumieniu i przećwiczeniu w sposób powtarzalny podczas każdego badania fizykalnego, mistycyzm towarzyszący ocenie tętna żylnego znika. Niemniej jednak, zwrócenie uwagi na kilka podstawowych punktów jest kluczowe dla prawidłowego badania pulsu żylnego.
Po pierwsze, pacjent musi być ułożony w sposób umożliwiający lekarzowi obserwację pulsu żylnego. Szyja i klatka piersiowa muszą być odsłonięte, aby umożliwić swobodny widok od połowy mostka do przeciwprostokątnej małżowiny usznej. Wymaga to, aby szlafrok (najlepiej rozpinany na plecach pacjenta) był umieszczony na wysokości sutków. Ponadto długie włosy kobiety powinny być schowane za głową. Po drugie, pacjentka powinna leżeć w wygodnej pozycji. Z wyjątkiem komfortu pacjenta, dokładny kąt odchylenia od poziomu jest stosunkowo mało istotny. W rzeczywistości kąt ten nie musi być nawet podawany w badaniu fizykalnym, ponieważ średnie ciśnienie żylne można podać w jednostkach „centymetrów wody”, co jest liczbą bezwzględną. Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci z dusznością nie tolerują leżenia pod kątem mniejszym niż 45-60 stopni od poziomu, a zatem taka powinna być początkowa pozycja wezgłowia łóżka. Po trzecie, stół do badania (lub łóżko szpitalne) powinien być podniesiony na wysokość wygodną dla lekarza. Badanie kardiologiczne – jeśli jest wykonywane prawidłowo – jest czasochłonne i nie wolno się spieszyć; dyskomfort fizyczny ze strony lekarza będzie umniejszał jego umiejętności przyłóżkowe. Po czwarte, odpowiednie źródło światła o silnej wiązce musi być łatwo dostępne. Źródłem tym może być zarówno kieszonkowa latarka (z mocną baterią), jak i lampka nocna, którą lekarz może kierować. Oświetlenie otoczenia lub okna nie jest zwykle tak dobre, jak ukierunkowane oświetlenie sztuczne.
Źródło światła jest skierowane stycznie pod kątem około 45 stopni do płaszczyzny strzałkowej zza prawego obszaru środkowego łopatki przez prawą stronę szyi w kierunku linii środkowej (ryc. 19.2). Badający powinien zlokalizować, poprzez bezpośrednią obserwację, pulsowanie żylne w prawej części szyi. Zazwyczaj podbródek pacjenta musi być wysunięty, aby ułatwić tę obserwację. Należy jednak uważać, aby mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy nie został nadmiernie napięty, uciskając w ten sposób żyły szyjne zewnętrzne i wewnętrzne i nie zatarł ich pulsowania. Niezwykle istotne jest, aby badający był pewien rozróżnienia pulsacji żylnych i tętniczych oraz aby rozpoznał szczyt kolumny żylnej. To pierwsze osiąga się poprzez poszukiwanie trzech grzebieni w pulsie żylnym i porównanie ich z pulsem tętnicy szyjnej. Najłatwiej jest mi obserwować pulsowanie po prawej stronie szyi, jednocześnie mierząc czas pulsowania tętnicy szyjnej po lewej stronie szyi pacjenta za pomocą prawego trzeciego palca (ryc. 19.2). Jeśli nadal nie jestem pewien, czy obserwuję tętno żylne, czy nie, próbuję zatrzeć tętno żylne, umieszczając prawy kciuk lub palec wskazujący u podstawy prawej szyi pacjenta (ryc. 19.3). Uciskając ten obszar z siłą około 10 do 20 mm Hg, można zatrzeć tętno żylne. Ruch, który pozostanie, będzie miał charakterystyczny monofazowy kontur tętna szyjnego. Podczas tego manewru ważne jest, aby nadal rzucać światło styczne na prawą stronę szyi w celu obserwacji konturu różnych pulsów.
Rysunek 19.2
Rysunek demonstrujący prawidłową technikę oceny pulsu żylnego. Należy zwrócić uwagę na ustawienie latarki piórkowej w stosunku do szyi pacjenta, a także umieszczenie prawego trzeciego palca nad lewą tętnicą szyjną.
Rysunek 19.3
Rysunek demonstrujący prawidłową technikę obliteracji tętna żylnego przez kompresję cyfrową.
Kolejnym krokiem jest określenie wysokości średniego szyjnego ciśnienia żylnego, mierzonego w centymetrach wody, powyżej punktu środkowego prawego przedsionka. Ta ostatnia pozycja została wybrana, ponieważ jest to standardowy punkt odniesienia dla wszystkich pomiarów hemodynamicznych w laboratorium cewnikowania. Co więcej, punkt środkowy prawego przedsionka znajduje się w stałej, niezmiennej relacji (tj. 5 cm) poniżej kąta mostkowego Louisa, niezależnie od pozycji anatomicznej pacjenta. Tak więc, niezależnie od tego, czy pacjent leży płasko, czy siedzi wyprostowany, ta anatomiczna relacja jest prawdziwa. Aby określić średnie szyjne ciśnienie żylne, badający powinien obserwować nadir kolumny żylnej na wdechu, a następnie grzbiet tej kolumny na wydechu. Następnie ocenia się wizualnie punkt środkowy wychylenia tętna żylnego podczas normalnych cykli oddechowych. Przesadne oddychanie lub wstrzymywanie oddechu zniekształca normalne średnie ciśnienie żylne i należy tego unikać. Z tego oszacowanego punktu rysuje się linię poziomą, która przecina linię pionową, poprowadzoną prostopadle do podłoża przez kąt mostkowy Louisa. Mierzy się odległość między kątem mostkowym a punktem przecięcia (rysunek 19.4). Suma tej odległości – plus obowiązkowy stały stosunek 5 cm do punktu środkowego prawego przedsionka – odpowiada średniemu szyjnemu ciśnieniu żylnemu.
Rysunek 19.4
Rysunek przedstawiający pomiar średniego ciśnienia żylnego w odniesieniu do kąta mostkowego u Louisa. Średnie ciśnienie żylne, oszacowane w ten sposób, jest niezwykle podobne do dokładnej wartości określonej przez cewnikowanie serca. (Redrawn; (więcej…)
Zakładając, że szczyt kolumny żylnej został zaobserwowany, stopień nachylenia pacjenta od poziomu nie musi być stwierdzony. Podczas gdy linijka może być użyta by zmierzyć odległość między przechwytem i mostkowym kątem Louisa, to urządzenie może nie zawsze być łatwo dostępne. Jeśli znana jest szerokość palców obserwatora, mogą one służyć do tego samego celu.
Następnie badający obserwuje wzrost i spadek ciśnienia żylnego podczas normalnego wdechu i wydechu. Zazwyczaj średnie ciśnienie żylne spada podczas wdechu. Szczególnie ważne jest, aby podczas tej procedury pacjent nie wykonywał manewru Valsalvy ani nie wstrzymywał oddechu. Wreszcie, badający wywiera mocny, ale stały nacisk na wątrobę przez 10 sekund, obserwując średnie szyjne ciśnienie żylne. W normalnych warunkach nie dochodzi do wzrostu średniego szyjnego ciśnienia żylnego lub jest to przejściowy (tj. trwający 2 do 3 sekund) wzrost. Utrzymujący się wzrost średniego ciśnienia żylnego do momentu zwolnienia ucisku brzucha jest nieprawidłowy i wskazuje na zaburzoną funkcję prawego serca. Ta nieprawidłowa reakcja nazywana jest refluksem wątrobowo-jelitowym. Po określeniu średniego ciśnienia żylnego w żyle szyjnej należy zbadać kontur tętna żylnego, obserwując jednocześnie tętno żylne po prawej stronie szyi przy jednoczesnym palpacyjnym ucisku lewej tętnicy szyjnej (ryc. 19.2). Grzbiet w tętnie żylnym szyjnym bezpośrednio poprzedzający impuls szyjny to fala „a”; pojawiający się wraz ze wzrostem tętna szyjnego to fala „c”; a pojawiający się po osiągnięciu szczytu przez impuls szyjny to fala „v”. Fala „a” i fala „c” występują stosunkowo blisko siebie, podczas gdy fala „v” jest obserwowana jako oddzielona od nich dłuższym odstępem czasu.