Bookshelf (Polski)

Technique

SHS

Incision: Wykonywane jest bezpośrednie podejście boczne. Nacięcie rozpoczyna się zwykle w linii trochantera mniejszego, w linii kości udowej i rozciąga się dystalnie. Następnie wykonuje się nacięcie podłużne przez tłuszcz podskórny. Kolejną warstwą jest powięź liściasta. Jest ona nacinana zgodnie z nacięciem skóry, aby odsłonić vastus lateralis. Nacina się nasadę mięśnia. Vastus lateralis może być podniesiony z bocznej przegrody międzymięśniowej, ale częściej jest dzielony wzdłuż jego włókien.

Odsłanianie kości udowej: Podnośnik okostnowy (Bristow) jest używany do usunięcia mięśni z kości, pozostawiając wolną powierzchnię dla płytki bez interpozycji tkanek miękkich. Jeden lub dwa samozaciskające się retraktory mogą być pomocne w uzyskaniu odpowiedniej ekspozycji do umieszczenia prowadnika.

Prowadnik: Zestaw zazwyczaj zawiera prowadnik, który jest umieszczany na trzonie kości udowej. Ważne jest, aby upewnić się, że prowadnica jest umieszczona centralnie na bocznym trzonie kości udowej i można ją sprawdzić, wyczuwając, ile kości jest w przedniej i tylnej części, a następnie odpowiednio dopasować. Jeśli chodzi o umiejscowienie prowadnika w pozycji AP, należy uwidocznić miejsce, w którym końcówka prowadnika będzie kończyć się w głowie kości udowej. Trochanter mniejszy zwykle wyznacza poziom wejścia dla płytki kątowej 135 stopni. Końcówka powinna znajdować się w kości podchrzęstnej. Pozycję należy stale oceniać za pomocą wzmacniacza obrazu.

Pomiar: Dołączone urządzenie pomiarowe nasuwa się na prowadnik. Ważne jest, aby upewnić się, że przylega on do kości. Zazwyczaj od pomiaru odejmuje się od 5 do 10 mm.

Rozwiercanie: Drut prowadzący jest następnie nawiercany za pomocą potrójnego rozwiertaka. Tworzy to kanał zarówno dla śruby mocującej, jak i dla beczki płytki. Rozwiercanie odbywa się na głębokość wybraną dla śruby. Ważne jest sprawdzenie na zdjęciu radiologicznym, czy trzecia część rozwiertaka weszła w korę kości oraz upewnienie się, że drut prowadzący nie posuwa się do przodu w głąb miednicy.

Wyklepywanie: U młodych pacjentów lub pacjentów z mocną kością korzystne jest wyklepanie kości.

Wprowadzenie śruby mocującej: Śrubę lagową nakłada się następnie na drut i wkręca za pomocą dołączonego uchwytu. Ostateczne położenie uchwytu powinno być równoległe do kości udowej. Zapewnia to, że śruba z otuliną wbije się w beleczkę płytki.

Załóż płytkę i śruby: Płytka jest następnie nasuwana na śrubę lagową. Konieczne może być temperowanie płyty, aby zapewnić jej pełne wysunięcie. Można teraz usunąć prowadnicę. Płytka może zostać przymocowana do kości udowej za pomocą zacisku. Następnie wprowadzane są śruby. Najbardziej dystalna z nich jest konwencjonalnie wykonywana jako pierwsza. Wiertło 3,5 mm jest używane z neutralną prowadnicą do wykonywania otworów pod śruby, przewiercając się przez obie kortezy. Następnie mierzy się je za pomocą głębokościomierza i wprowadza odpowiednią śrubę.

Zamknięcie: Należy uzyskać końcowe zdjęcie radiologiczne AP i boczne. Rana jest płukana i zamykana warstwowo.

Śruby kanalikowe

Redukcja: Redukcja nie jest zazwyczaj konieczna w przypadku tych śrub, ponieważ są one zazwyczaj stosowane w złamaniach bez przemieszczenia.

Nacięcie: Podobnie jak w przypadku DHS, wykonywane jest bezpośrednie dojście boczne z podłużnym nacięciem na poziomie trochantera mniejszego. Jest ono jednak znacznie mniejsze, zwykle wynosi około 5 cm.

Przewodnik: Następnym krokiem jest wprowadzenie trzech prowadników. Można to zrobić za pomocą prowadnicy lub z wolnej ręki, w zależności od preferencji i doświadczenia chirurga. Typowa formacja ma kształt odwróconego trójkąta z jedną śrubą dystalnie i dwiema proksymalnie. Punkt wejścia pierwszej prowadnicy nie powinien znajdować się niżej niż trochanter mniejszy, w przeciwnym razie istnieje ryzyko powstania stress riser, który może spowodować złamanie podkrętarzowe z przemieszczeniem. W idealnej sytuacji prowadnik powinien znajdować się tuż powyżej kości podudzia (w projekcji AP) i sięgać do kości podchrzęstnej głowy kości udowej. Drugi prowadnik jest umieszczany nad i za pierwszym. W widoku bocznym powinien on leżeć obok kory tylnej. Trzeci prowadnik jest umieszczany nadrzędnie i przednio w stosunku do pierwszego. W idealnym przypadku powinien on leżeć równolegle do drugiego prowadnika w projekcji AP. Wszystkie trzy powinny znajdować się w odległości do 5 mm od kości podchrzęstnej.

Pomiar i wprowadzenie śruby: Miara jest następnie używana do ustalenia, jaka długość śruby ma być użyta. Następnie za pomocą wiertła kaniulowanego rozwierca się otwory nad prowadnicami. Zazwyczaj jest to od 5 do 10 mm za mało w stosunku do zmierzonej odległości. Następnie wprowadza się trzy częściowo nagwintowane śruby, po czym usuwa się druty prowadzące za pomocą rozwiertaka. Pomiar śruby jest zwykle taki sam, jak pierwotny pomiar prowadnika. Gwint śruby powinien znajdować się poza miejscem złamania, aby zapewnić odpowiednią kompresję. Śruby powinny być dokręcone razem tak, aby zapewnić równomierną kompresję. W zależności od preferencji chirurga można zastosować podkładki w celu dalszego zwiększenia kompresji.

Zamknięcie: Należy wykonać końcowe zdjęcia AP i boczne, a ranę przemyć zwykłym roztworem soli fizjologicznej. Następnie należy ją zamknąć warstwowo.

Hemiarthroplastyka

Podejście: Istnieje wiele podejść do tej operacji. Jednym z popularnych podejść jest podejście przednio-boczne, znane również jako zmodyfikowane podejście Hardinge’a. Wykonuje się podłużne nacięcie w centrum nad trochanterem większym. Nacięcie to ma zwykle długość około 20 cm i zakrzywia się proksymalnie w kierunku tylnym. Napotkane warstwy to: tłuszcz podskórny, powięź Lata, kaletka maziowa i pośladek średni. Powięź lateksowa jest nacinana wzdłuż kości udowej, zgodnie z linią pierwotnego nacięcia, zakrzywiając się ku tyłowi. Zazwyczaj wykonuje się małe nacięcie centralnie za pomocą skalpela, a następnie, używając nożyczek, przecina się powięź lateksową dystalnie, a następnie proksymalnie. Powięź jest następnie zwijana przy użyciu pary samozacisków lub retraktora Charnleya. W przypadku użycia tego ostatniego, utworzony kształt litery D powinien być skierowany w stronę kolana. Przy pomocy kleszczyków i nożyczek wycina się trochanteric bursa. Następnie należy uwidocznić trochanter większy i przyczepione do niego mięśnie, z gluteus medius proksymalnie i vastus lateralis dystalnie.

Asystent powinien następnie wykonać zewnętrzną rotację kończyny, aby rozciągnąć pośladek średni. Należy zidentyfikować wierzchołek trochantera większego i rozdzielić włókna mięśnia pośladkowego średniego (gluteus medius). Należy pamiętać, że nerw pośladkowy górny znajduje się około 5 cm proksymalnie od szczytu trochantera większego.

Przypory (gluteus medius powierzchownie i gluteus minimus pod spodem) są następnie odrywane od trochantera większego za pomocą diatermii. Zazwyczaj wykonuje się to w kształcie litery „s” lub „omega”, pozostawiając na końcu wystarczającą ilość mankietu do naprawy. Czasami konieczne jest również rozcięcie niektórych włókien vastus lateralis.

Dostateczna dysekcja powinna odsłonić torebkę. Wykonuje się nacięcie w kształcie litery T w torebce, pozostając blisko kości u podstawy szyjki kości udowej.

Dislocate hip: Następnie konieczne jest zwichnięcie biodra poprzez jego zewnętrzną rotację. Powinno to odsłonić złamaną szyjkę, ponieważ noga jest umieszczana w worku na nogę w celu zwiększenia ekspozycji.

Osteotomia szyjki: Następnym krokiem jest wykonanie cięcia szyjki. Wykonuje się to za pomocą piły oscylacyjnej pod kątem 45 stopni. Cięcie szyjki jest zwykle mierzone od linii biegnącej między górnym aspektem szyjki do 1 cm proksymalnie od trochantera mniejszego, ale zależy to od protezy, która ma być użyta; w szczególności od tego, czy ma ona kołnierz czy nie.

Usuwanie głowy kości udowej: Odbywa się to za pomocą korkociągu, który jest umieszczony centralnie w głowie, a następnie skręcony w. Głowa jest obracana, aby oddzielić ją od panewki, a następnie może być usunięta. Może być konieczne użycie młotka, aby ułatwić połączenie korkociągu z kością. Jeśli usunięcie głowy kości udowej jest trudne, należy sprawdzić, czy nacięcie kapsułki jest wystarczające.

Pomiar głowy kości udowej: Dokonuje się tego przy użyciu prowadnicy. Jeśli istnieje różnica między rozmiarami, większość chirurgów zaleca wybór mniejszego rozmiaru, aby zminimalizować ryzyko zwichnięcia.

Przygotowanie panewki: Należy upewnić się, że usunięto wszystkie tkanki miękkie; do usunięcia pozostałych tkanek miękkich można użyć nibblera kostnego.

Przygotowanie kanału kości udowej: Następnie używa się retraktora Hohmanna w celu odsłonięcia kości udowej. Kość udowa jest preparowana przy użyciu dłuta skrzynkowego. Zazwyczaj jest ono umieszczane jak najbardziej tylno bocznie i otwiera kanał udowy. Następnie do kanału wprowadzany jest rozwiertak z uchwytem T. Podczas wykonywania tej czynności pomocne może być położenie drugiej ręki na kolanie pacjenta, aby upewnić się, że jest ono zgodne z osią anatomiczną. Rozwiertaki o coraz większym rozmiarze są używane do momentu, gdy ruch obrotowy nie jest możliwy. Następnie wykonuje się tarnikowanie kanału udowego. Szczególną uwagę zwraca się na tarnikowanie strony bocznej.

Próba: Wypróbować głowę i zmniejszyć biodro, aby ocenić rozmiar i stabilność z rotacją wewnętrzną i zewnętrzną przy zgiętym i wyciągniętym biodrze. Oceń równą długość nogi. Nie zawsze jest to wykonywane ze względu na wewnętrzną stabilność. Jeśli biodro jest trudne do zredukowania, może to być spowodowane tym, że trzon jest zbyt dumny, przesunięcie jest zbyt duże lub istnieje przeszkoda w postaci tkanek miękkich. Zwichnięcie próby.

Cementowanie: Wprowadzić restryktor cementowy (może on wymagać dobrania rozmiaru w zależności od stosowanego zestawu; zwykle 2 cm więcej niż długość trzonu. Kanał udowy jest następnie płukany przy użyciu obfitego płukania pulsacyjnego. Następnie do kanału udowego wprowadza się gazę wstęgową wraz z czystym cewnikiem ssącym. Dzięki temu kanał będzie suchy, wolny od tłuszczu i krwi, co umożliwi interdygitalizację cementu z kością w celu uzyskania solidnego umocowania. W tym momencie cement jest przygotowywany. Należy usunąć gazę i wprowadzić cement do kanału za pomocą pistoletu do cementu. Dysza powinna być całkowicie wprowadzona do kanału, a ciśnienie cementu powinno popychać pistolet do góry proksymalnie. Preferencje chirurga dyktują, czy cement jest pod ciśnieniem.

Wprowadzenie trzonu i umocowanie głowy: Wybrany trzpień udowy jest następnie wprowadzany do kanału udowego. Należy upewnić się, że usunięto cały nadmiar cementu. W idealnym przypadku trzon powinien mieć 10 do 15 stopni anteversion. Po umieszczeniu trzonu na odpowiedniej głębokości należy unikać zmiany stopnia anteversion, gdyż może to spowodować powstanie trzonu varus, co pogorszy wynik leczenia. Głowa kości udowej jest następnie mocowana do trunionu, a biodro redukowane. Wykonuje się to przy pomocy delikatnej trakcji i niewielkiego stopnia rotacji wewnętrznej. Należy ocenić stabilność.

Zamykanie: Rana jest następnie płukana i zamykana warstwowo (torebka, przywodziciele mogą być zamykane en masse, powięź, tłuszcz, skóra). W celu zapewnienia bezpiecznej naprawy korzystne może być dwuwarstwowe zamknięcie szwami przerywanymi, a następnie ciągłymi przywodzicieli.

GwóźdźIM

Nacięcie: Małe (3 do 5 cm) boczne podłużne nacięcie wykonuje się proksymalnie do wierzchołka trochantera większego. Powinno ono przebiegać w linii z trzonem kości udowej.

Punkt wejścia i prowadnica: Punkt wejścia dla prowadnika zależy od gwoździa. Większość z nich wykorzystuje jako punkt orientacyjny wierzchołek trochantera (gwoździe cefalomedullary) lub dół mięśnia gruszkowatego (gwoździe proste). Położenie prowadnika należy sprawdzić za pomocą wzmacniacza obrazu; idealne położenie to centralne położenie w obrębie trzonu w projekcji AP i w linii ze środkiem szyjki kości udowej w projekcji bocznej. Ważne jest, aby unikać zbyt bocznego punktu wprowadzenia, ponieważ spowoduje to wadliwe ustawienie varus, co może doprowadzić do wczesnego uszkodzenia implantu.

Ream: Zazwyczaj na prowadnik nakłada się tuleję ochronną, która powinna znajdować się w jednej płaszczyźnie z trochanterem większym. Należy zmienić nazwę kości udowej; sugeruje się ręczne wykonanie tej czynności u starszych pacjentów z osteoporotycznym układem kostnym, ale można ją wykonać za pomocą urządzenia u młodszych pacjentów.

Wprowadzenie gwoździa: Gwóźdź jest zwykle mocowany do przyrządu i wprowadzany ręcznie przez drut. Głębokość wbijania gwoździa należy sprawdzić za pomocą wzmacniacza obrazu. Ważne jest, aby śruba mocująca znajdowała się w środku szyjki kości udowej, a jej końcówka w środku głowy kości udowej w projekcji AP i bocznej.

Prowadnik śruby mocującej: Prowadnica jest montowana na przyrządzie. Następnie wykonuje się małe nacięcie skóry. Tuleja wiertła powinna znajdować się na bocznej korze kości udowej. Pozycjonowanie śruby jest podobne jak w przypadku DHS; w linii z szyjką kości udowej w projekcji AP z nieco gorszym położeniem i centralnie w projekcji bocznej. Powinna sięgać do kości podchrzęstnej. Odległość wierzchołek-końcówka powinna być mniejsza niż 25 mm. Następnie dokonuje się pomiaru prowadnika. Ostateczny pomiar powinien być mniejszy o 5 do 10 mm. Następnie rozwierca się korę boczną. Następnie blokuje się ją za pomocą prowadnika.

Śruba blokująca dystalną: W zależności od dżwigni i od tego, czy jest to długi czy krótki gwóźdź, dystalne śruby blokujące mogą wymagać wykonania z wolnej ręki przy użyciu techniki „idealnych okręgów”. W przypadku krótkich gwoździ zazwyczaj można wykorzystać wybrany otwór na szablonie. Wykonuje się nacięcie na skórze i wierci się obie kory przy użyciu wiertła i tulei ochronnej. Następnie dokonuje się pomiaru i wprowadza śrubę.

Zamknięcie: Końcowe obrazy AP i boczne są sprawdzane, a rany przemywane. Zamknięcie jest często specyficzne dla chirurga i może składać się z wielu różnych opcji szwów. Decyzja o naprawie pochewki i/lub innych struktur ścięgnistych okołostawowych jest zależna od chirurga i opiera się na preferowanej technice i zastosowanym podejściu. Ogólnie rzecz biorąc, mocne szwy mogą być stosowane w przerwanym lub ciągłym zamykaniu. Po zamknięciu głębokich warstw można zastosować syntetyczny, wchłanialny, sterylny szew chirurgiczny 2-0 składający się z kopolimeru w technice szwu przerywanego i zakopywanego. Na koniec skóra jest zamykana za pomocą zszywek, nylonu lub syntetycznego szwu wchłanialnego. Opcje zamykania skóry po zabiegu augmentacji obejmują różne rodzaje klejów skórnych lub pasków steri-strips. Następnie zakładany jest sterylny opatrunek.

Plan pooperacyjny

• Rutynowe badania laboratoryjne, w tym pełna morfologia krwi (CBC) i BMP są sprawdzane w różnych odstępach czasu po zabiegu, a ich częstotliwość zależy od ogólnego stanu pacjenta i
• Przyrostowe zdjęcia radiologiczne w zależności od preferencji chirurga (niezbędne po hemiarthroplastyce, aby upewnić się, że staw jest zredukowany i znajduje się w idealnej pozycji
• Pozabiegowa antybiotykoterapia zgodnie z protokołem szpitalnym
• Profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej zgodnie z protokołem szpitalnym
• Mobilizacja z pełnym obciążeniem, jak tylko ból na to pozwala z fizjoterapeutami (częściowe lub całkowite zniesienie ciężaru ciała w przypadku śrub kaniulowanych i złamań z przemieszczeniem, w których zastosowano gwóźdź IM)
• Kontynuacja leczenia w zależności od preferencji chirurga